李淑玉山東省單縣東大醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤　274300

腹腔鏡下保守手術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的對(duì)照研究

李淑玉
山東省單縣東大醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤274300

目的 比較腹腔鏡下保守手術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床效果。方法 方便選取該院2010 年1月—2013年1月收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)有無(wú)生育要求以及患者的病情分為A組 （51例）與B組（39例）兩組，A組行腹腔鏡下保守手術(shù)治療，B組行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及隨訪(fǎng)妊娠情況。結(jié)果 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯大于B組（P＜0.01）；兩組住院時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；經(jīng)2年隨訪(fǎng)，A組宮內(nèi)妊娠率為43.14%，B組為20.51%，A組明顯高于B組（P＜0.05）；A組未孕率為41.18%，B組為66.67%，A組明顯低于B組（P＜0.05）；兩組異位妊娠率比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相比，腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管妊娠可保留患者生育功能，再次妊娠率及宮內(nèi)妊娠率高；但對(duì)于患側(cè)嚴(yán)重輸卵管損壞而對(duì)側(cè)輸卵管正常以及嚴(yán)重盆腔粘連者則建議行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療，以減少再次異位妊娠的發(fā)生。

腹腔鏡，保守手術(shù)，輸卵管切除術(shù)，輸卵管妊娠

［Abstract］Objective To compare the clinical effect of laparoscopic conservative surgery and laparoscopic tubal resection in the treatment of tubal pregnancy.Methods Convenient selection 90 cases of patients with tubal pregnancy in our hospital from January 2010 toJanuary 2013 were selected，according to the requirements of the birth of patients，they were divided into group A（51 cases）and group B（39 cases）.Group A was given laparoscopic conservative surgery，and group B was given laparoscopic tubal resection，operative time，bleeding volume，operation time，blood beta-HCG clearance time and follow-up of pregnancy of two groups were compared.Results The operation time of group A was significantly higher than that of group B（P＜0.01）；There were no significant differences in hospitalization time，the serum beta-HCG clearance time between two groups（P＞0.05）；They were followed up for two years，the intrauterine pregnancy rate of group A was 43.14%，and the group B was 20.51%，group A was significantly higher than that of group B（P＜0.05）；The no pregnancy rate of group A was 41.18%，and the group B was 66.67%，group A was significantly lower than that of group B（P＜0.05）；There was no significant difference in the rate of ectopic pregnancy between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Compared with laparoscopic tubal resection，laparoscopic conservative surgery in the treatment of tubal pregnancy can retain the function of fertility，the rate of pregnancy and intrauterine pregnancy rate are high；However，it is recommended to give laparoscopic tubal resection in the treatment of patients with the serious damage of the affected side of fallopian tube and the normal side of the fallopian tube and severe pelvic adhesion，in order to reduce the occurrence of ectopic pregnancy again.

［Key words］Laparoscopy；Conservative surgery；Tubal resection；Tubal pregnancy

輸卵管妊娠是最常見(jiàn)的異位妊娠，約占異位妊娠的95%。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為輸卵管妊娠治療中最成熟的手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］。而對(duì)于腹腔鏡下是行保守手術(shù)治療還是行輸卵管切除術(shù)療效更好，并無(wú)統(tǒng)一定論。對(duì)此，該研究對(duì)該院2010年1月—2013年1月收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)有無(wú)生育要求分為兩組，分別行保守手術(shù)與輸卵管切除術(shù)治療，以探討兩種手術(shù)方式在輸卵管妊娠治療中的優(yōu)劣性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院2010年1月—2013年1月收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)有無(wú)生育要求以及患者的病情分為兩組，A組51例行腹腔鏡下保守手術(shù)治療，B組39例行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療。入組標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)側(cè)輸卵管異常進(jìn)入A組；患側(cè)輸卵管破壞嚴(yán)重進(jìn)入B組；對(duì)側(cè)輸卵管正常根據(jù)患者意愿自行選擇進(jìn)入A組或B組。所有患者均知情，并簽署知情同意書(shū)，該研究通過(guò)本院倫理委員為批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、血β-HCG檢查、腹腔鏡檢查等確診，妊娠部位：壺腹部79例、峽部6例、傘部2例、間質(zhì)部3例。A組年齡17～45歲，平均（29.4±3.7）歲，停經(jīng)時(shí)間21～69 d，平均（50.3±6.2）d，輸卵管包塊直徑2～7 cm，平均（3.15± 0.58）cm；B組年齡19～47歲，平均（30.5±6.3）歲，停經(jīng)時(shí)間19～66 d，平均（48.8±9.5）d，輸卵管包塊直徑2～7 cm，平均（3.30±0.92）cm。排除宮頸妊娠、宮角部妊娠、腹腔妊娠、盆腹腔內(nèi)大量積血、多囊卵巢綜合癥、卵巢囊腫、惡性腫瘤等。兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、輸卵管包塊直徑等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，A組行腹腔鏡下保守手術(shù)治療，對(duì)輸卵管傘部妊娠者直接自傘端將胚胎取出，創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，確定出血部位后單極電凝止血。對(duì)其他部位妊娠者以最膨出位置或破裂口周?chē)鲆婚L(zhǎng)約1～2 cm線(xiàn)形切口。充分暴露妊娠組織，對(duì)妊娠物及輸卵管間采用沖洗器進(jìn)行反復(fù)正壓沖洗及分離，注意不可騷刮或擠壓妊娠組織，待妊娠組織大部分剝離后輕輕將其取出。對(duì)創(chuàng)面出血較少者采用生理鹽水反復(fù)沖洗，創(chuàng)面出血較多者邊用生理鹽水沖洗邊雙極電凝止血。對(duì)輸卵管破裂出血活躍者，電凝輸卵管系膜內(nèi)血管后再行取出妊娠組織。B組患者行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療，提起輸卵管傘端，雙極電凝方法游離輸卵管后切除輸卵管系膜與峽部近宮角處，剪下患側(cè)輸卵管后取出。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)中妊娠部位、輸卵管破裂數(shù)、盆腔粘連情況以及對(duì)側(cè)輸卵管情況。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間；對(duì)兩組患者進(jìn)行2年隨訪(fǎng)，比較兩組術(shù)后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠（包括分娩、妊娠中及流產(chǎn)）與再次異位妊娠情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所有計(jì)量資料以（±s）表示，兩組均值比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況

90例患者腹腔鏡手術(shù)均取得成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組患者術(shù)中所見(jiàn)妊娠部位、輸卵管破裂數(shù)、盆腔粘連及對(duì)側(cè)輸卵管情況見(jiàn)表1。

2.2手術(shù)指標(biāo)

A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯大于B組，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組住院時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較無(wú)明顯差異，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1　兩組患者術(shù)中情況比較

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（±s）

2.3隨訪(fǎng)妊娠情況

經(jīng)2年隨訪(fǎng)，A組宮內(nèi)妊娠率為43.14%，B組為20.51%，A組明顯高于B組，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組未孕率為41.18%，B組為66.67%，A組明顯低于B組，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組異位妊娠率比較則無(wú)明顯差異，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后再次妊娠情況比較［n（%）］

3　討論

輸卵管妊娠的產(chǎn)生和輸卵管炎癥、狹窄、粘連、功能異常、避孕失敗、輔助生殖技術(shù)等多種因素有關(guān)，而炎癥是最常見(jiàn)的原因。對(duì)于輸卵管妊娠手術(shù)治療是最主要的治療方法。近年來(lái)，輸卵管妊娠的早期確診率得到明顯提高，患者在流產(chǎn)或輸卵管破裂前確診明顯增多［2］，也就為腹腔鏡手術(shù)治療提供了機(jī)會(huì)。

輸卵管妊娠經(jīng)腹腔鏡治療具有獨(dú)特的優(yōu)越性，相較于開(kāi)腹術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因放大作用可迅速發(fā)現(xiàn)病灶，同時(shí)對(duì)輸卵管內(nèi)殘留的微小絨毛也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予徹底清除。此外，腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)對(duì)輸卵管傘端發(fā)生的積水閉鎖情況進(jìn)行處理，術(shù)后輸卵管通暢率高，故再次妊娠宮內(nèi)妊娠率高［3］。因腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，操作精細(xì)，對(duì)系膜內(nèi)血管損傷小，可對(duì)卵巢功能起到保護(hù)作用，患者術(shù)后恢復(fù)快，可盡早下床活動(dòng)，使術(shù)后粘連發(fā)生率明顯降低，故對(duì)有生育需求的輸卵管妊娠患者來(lái)說(shuō)尤為重要［4］。趙富鮮等［5］對(duì)收治的90例輸卵管妊娠患者根據(jù)患者病情其意愿分別采取了腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹術(shù)，結(jié)果顯示，開(kāi)腹術(shù)患者術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯大于或長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)患者?？梢?jiàn)，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。林佩瑤等［6］研究也得出，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹術(shù)，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛率、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后病率顯著下降。該研究中腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于保守治療的患者，住院時(shí)間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰歲兩組間無(wú)顯著差異，但腹腔鏡手術(shù)患者亦略?xún)?yōu)于保守治療的患者，與趙富鮮、林佩瑤研究一致，提示腹腔鏡手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療。

而腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠又可分為兩大類(lèi)，及保守治療及輸卵管切除術(shù)，對(duì)于腹腔鏡下這兩種手術(shù)方式在輸卵管妊娠中的應(yīng)用臨床已有廣泛研究，研究中存在的爭(zhēng)議多集中于術(shù)后妊娠方面，部分學(xué)者認(rèn)為保守手術(shù)可能會(huì)引起持續(xù)性異位妊娠，這也是治療失敗的根本性原因。黃愛(ài)華［7］的研究中通過(guò)回顧性分析腹腔鏡下108例輸卵管切除手術(shù)患者與81例保守性手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的終止妊娠率、術(shù)后出血以及腸道功能恢復(fù)情況比較無(wú)顯著差異，但保守手術(shù)治療組患者術(shù)后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率顯著高于輸卵管切除組，可見(jiàn)保守手術(shù)在保留生育功能方面效果顯著優(yōu)于輸卵管切除術(shù)組。丘峻朝等［8］研究在得出上述結(jié)論的同時(shí)，也指出腹腔鏡下保守手術(shù)治療后，再次異位妊娠率也隨之明顯提高。故指出無(wú)需再生育患者行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)更為安全。該研究中，行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠、異位妊娠等事件的發(fā)生率分別為20.51%、12.82%，顯著低于保守治療組患者，而術(shù)后未孕發(fā)生率卻明顯高于傳統(tǒng)保守治療（66.67%vs 41.18%），提示腹腔鏡手術(shù)雖然可以降低再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，卻有可能導(dǎo)致不育，因此筆者認(rèn)為對(duì)需要保留生育能力的患者應(yīng)謹(jǐn)慎考慮行腹腔鏡手術(shù)。

總體而言，是采取保守手術(shù)治療還是輸卵管切除術(shù)主要依據(jù)患者是否有生育要求，以及患者自身?xiàng)l件而定，如患側(cè)輸卵管破裂狀況、對(duì)側(cè)輸卵管是否完好以及盆腔粘連程度等。而就目前情況來(lái)看，輸卵管妊娠未育患者明顯增多，故多要求行腹腔鏡保守手術(shù)治療［9］。輸卵管切除術(shù)可對(duì)該側(cè)卵巢血運(yùn)形成損傷，進(jìn)而使卵巢功能受到一定影響，降低卵泡儲(chǔ)備能力，進(jìn)而影響術(shù)后妊娠［10］。國(guó)外有研究認(rèn)為輸卵管切除術(shù)可在近期對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能與月經(jīng)的恢復(fù)產(chǎn)生影響［11］。也有報(bào)道認(rèn)為輸卵管切除術(shù)在保留生育方面效果不及開(kāi)口術(shù)。故對(duì)需要保留生育能力的患者而言能選擇保守手術(shù)治療的盡量選擇保守手術(shù)。采取腹腔鏡下保守手術(shù)治療的患者術(shù)后再次妊娠率顯著高于輸卵管切除術(shù)患者，且宮內(nèi)妊娠率顯著上升，而兩組異位妊娠比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這主要與該研究入組標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置有關(guān)。腹腔鏡保守手術(shù)治療因操作起來(lái)較切除術(shù)更為麻煩，故手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量有明顯上升，但兩組患者的住院時(shí)間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相比，腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管妊娠可保留患者生育功能，再次妊娠率及宮內(nèi)妊娠率高，故情況允許的條件下，需要保留生育功能的患者可選擇行腹腔鏡保守手術(shù)治療。

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Comparative Study of Laparoscopic Conservative Surgery and Laparoscopic Tubal Resection in the Treatment of Tubal Pregnancy

LI Shu-yu
Department of Obstetrics and Gynecology，Shanxian County East Grand hospital，Shandong Province Heze，Shandong Province，274300 China

R713

A

1674-0742（2016）07（b）－0013-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.013

李淑玉（1980.10-），女，內(nèi)蒙古寧城人，在職研究生，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌、婦科腫瘤。

（2016-04-15）