林錫民黃南和周聰黃南清

高敏C反應蛋白水平變化與停用主動脈內球囊反搏術時機關系的研究

林錫民①黃南和①周聰①黃南清①

目的：探討高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平變化與停用主動脈內球囊反搏術（IABP）時機關系。方法：選取本院2013年1月-2015年5月診治的急性心肌梗死并行IABP輔助治療的患者43例，根據(jù)IABP球囊導管撤除后患者血hs-CRP變化趨勢，將患者分為hs-CRP上升趨勢組20例及hs-CRP下升趨勢組23例，比較兩組患者病情好轉情況、病死率及住院時間。結果：與hs-CRP上升組比較，下降段組病情好轉率高（86.9% vs 50.0%），病死率低（4.3% vs 30.0%），住院時間縮短（13.6±6.2）d vs （18.4±6.8）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：IABP輔助治療急性心肌梗死，在血hs-CRP處于下降階段時撤除球囊導管臨床治療效果改善更佳。

高敏C反應蛋白； 主動脈內球囊反搏術； 急性心肌梗死

First-author’s address：Zhongshan City Xiaolan People’s Hospital，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.032

主動脈內球囊反搏手術（Intra-aortic balloon pumping，IABP）是當前臨床上應用十分普遍和成熟的心臟疾病主要治療方法，特別是用于治療心源性休克或梗死后心絞痛，以及高危冠心病等患者。IABP主要是通過心臟舒張期的球囊擴張，然后再次增加主動脈的舒張期血壓［1］。這樣一來，就要通過增加冠脈舒張期的血流，當球囊在收縮期放氣減輕了心臟的一些負荷，然后降低心肌耗氧，這樣最終就可以達到維持改善心臟心機功能的主要療效。高敏C反應蛋白，是到現(xiàn)在為止大都認同的炎癥標志物。在冠狀動脈粥樣硬化的歷程進展中，斑塊破裂和急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病中，高敏C反應蛋白子檢測具有非常重要的作用［2］，主要受機體炎癥反應變化過程影響。在本次的動態(tài)觀察研究中不難發(fā)現(xiàn)，對急性心肌梗死的患者實行IABP進行輔助治療時，血漿hs-CRP的變化十分明顯，本文探討了hs-CRP變化過程以及整體的趨勢，及停用IABP的主要關系，現(xiàn)在報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年1月-2015年5月發(fā)生AMI并行IABP輔助治療的45例患者，排除缺少hs-CRP測量值患者1例，死亡后停用IABP患者1例，最終共納入43例。（1）入選標準如下：癥或著是抗凝禁忌證；④嚴重血小板缺乏AMI的治療方法。根據(jù)IABP球囊導管撤除時患者血hs-CRP變化趨勢分為hs-CRP上升組和下降組，上升組20例，下降組23例，兩組患者的年齡、性別、心肌梗死分型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

①AMI根據(jù)典型胸痛心電圖ST段抬高，以及動態(tài)演變過程，系列酶學的改變確診；②入選患者的泵衰竭程度主要是按Killip分級法，達到Ⅲ級或者是Ⅳ級，心源性休克等疾病，在不同病變程度及階段的血流改變。（2）排除標準：①患者存在著十分嚴重的外周血管等疾??；②主動脈瘤；③活動性出血

表1　兩組患者的一般資料比較

1.2方法 讓患者處于臥床休息的狀態(tài)，然后進行吸氧、抗凝和抗心律失常等方法的常規(guī)治療。并且要對其進行嚴密的監(jiān)測，患者病情發(fā)展為嚴重房室傳導阻滯時，藥物作用削減，可引起治療無效，甚至會加重患者實施起搏術的治療［3］。排除手術和麻醉禁忌證之后在心臟介入室行IABP手術的治療，麻醉的最佳理想效果是使用8F鞘管行右側或左側股動脈常規(guī)穿刺，最后再向患者置入34或40 mL的CardiacAsist 940型雙腔球囊導管。主要的操作步驟為穿刺至胸骨柄，然后再排出球囊內的空氣，連接主動脈內球囊反搏機后，進行開機工作，這主要是根據(jù)患者的具體心率來設置反博機心率等不同的參數(shù)。當進行靜脈輸液時，要用肝素持續(xù)靜滴1000 U/h，可以維持APTT為正常對照組的1.5～2.0倍，在24 h后改為低分子肝素鈣注射液。進行皮下注射0.5 mL/12 h，2 mg/dL的肝素鹽水，然后沖管1次/h［4-6］。急性心力衰竭患者的血流動力穩(wěn)定過后，為患者撤除球囊導管，主要的參考標準為：（1）心臟射血指數(shù)＞2.5 L/（min·m2）；（2）尿量＞1 mL/（kg·h）；（3）血管活性藥物用量必須要逐漸減少，并且血壓恢復較好；（4）患者呼吸穩(wěn)定，并且動脈血氣的分析各項指標都已經恢復正常；（5）當降低反搏頻率時，患者的血流動力學參數(shù)持續(xù)保持穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3觀察指標

1.3.1 hs-CRP的測定 變化趨勢和判斷要根據(jù)測定的血清hs-CRP，全部的患者都要在入院后1 d把球囊導管拔出，然后每天早晨6時進行靜脈取血，采用Orion Diagnostica Oy公司的試劑盒，用微粒子增強透射免疫的比濁分析方法進行試驗，在Hitachi 911分析儀上進行操作完成。變化的趨勢觀察法主要以入院的總體天數(shù)為橫軸，血漿的hs-CRP值作為衡量的縱軸，為每一名患者做出相應匹配的對應hs-CRP曲線，節(jié)點要以曲線的頂峰為準，峰值前段hs-CRP上升段，峰值后段曲線就是下降段［7-8］。

1.3.2 其他指標 在進行記錄的同時，統(tǒng)計患者在入院第1天的左室射血分數(shù)和球囊導管撤除當天的左室射血分數(shù)，最終的病情好轉率，病死率以及患者的總體住院時間。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以（±s）來表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者入院后第1天及撤除導管時hs-CRP 與LVEF比較 兩組患者入院后第1天及球囊撤除時血hs-CRP水平與LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3兩組患者病情好轉、病死及住院時間比較 IABP撤除后hs-CRP上升組10例出現(xiàn)血壓降低，需上調血管活性藥物用量，其中3例出現(xiàn)穿刺處血腫，未出現(xiàn)下肢缺血感染夾層氣囊破裂等并發(fā)癥，6例死亡；hs-CRP下降段組6例出現(xiàn)血壓下降，其中1例出現(xiàn)穿刺處血腫，1例死亡。兩組患者病情好轉率、病死率及住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明hs-CRP下降組患者身體很快恢復可以出院，見表3。

表2　兩組患者入院后第1天及撤除導管時hs-CRP與LVEF比較（±s）

表2　兩組患者入院后第1天及撤除導管時hs-CRP與LVEF比較（±s）

組別入院后第1天hs-CRP（ng/L）停用球囊hs-CRP（ng/L）入院后第1天LVEF（%）球囊拆除LVEF（%）上升組（n=20）156.3±53.42037.3±612.348.5±6.836.2±5.6下降組（n=23）158.2±52.22044.7±633.248.8±7.236.7±5.4 P值0.900.990.890.77

表3　兩組患者病情好轉、病死率及住院時間比較

3　討論

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是導致冠心病最終死亡的最主要原因之一，雖然現(xiàn)階段我國醫(yī)療對急性心肌梗死的診斷和針對性的治療等方面都取得了較大的成績，但依然是我國公眾健康方面的重要內容［9-12］。急診PCI術是目前ST段抬高型心肌梗死再灌注的主要治療方法，主要通過使梗死動脈再通來恢復缺血區(qū)域的心肌組織的血液灌注，可是這一技術也有一定的制約性，那就是在對梗死相關的冠脈實施PCI術后，依然有10%～30%的AMI患者沒有獲得正常的心肌血液灌注［13-15］。現(xiàn)今對于PCI術后發(fā)生的這種現(xiàn)象叫做無復流現(xiàn)象，目前為止依然沒有找到最有效的治療方法，當前的治療方法主要為術中在冠脈內注射腺營、肝素等藥物。主動脈內球囊反搏手術（Intra-aortic balloon pumping，IABP）是現(xiàn)階段比較成熟的心臟疾病輔助治療手段，并且也己經成功地治愈了心源性休克PCI術后的患者，明顯地增加了冠狀動脈的灌注，改善了心功能及患者預后療效［7］。

長時間應用IABP會增加下肢缺血及動脈栓塞感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)病幾率，但IABP的藥用價值是無法替代的，所以臨床中需準確判斷IABP停用時機。但目前球囊導管撤除時機判斷缺乏統(tǒng)一指標，給治療造成一定的影響，需結合醫(yī)師的診斷經驗和患者病情曲面判斷。hs-CRP作為一種急性時相蛋白，其主要構成為白細胞介素-6刺激肝細胞合成的炎癥因子［16-17］，任何炎癥及組織損傷均為催生hs-CRP，具有較高的檢測靈敏性。據(jù)報道，hs-CRP指標與冠狀動脈粥樣硬化具有一定的關聯(lián)，心血管病變的獨立預測因子成為冠心病危險分層的生物標志物，同時可參與急性心肌梗死后的病理生理改變［18］，與冠脈病變急性損傷發(fā)展有密切聯(lián)系。心肌細胞的缺血、缺氧、壞死產生炎癥反應產生hs-CRP的同時可導致氨基末端腦鈉肽前體的釋放，研究證明兩者有正相關性［19］，且證明后者水平可以用來提示停用IABP球囊導管的時機。筆者發(fā)現(xiàn)本研究中hs-CRP上升組與hs-CRP下降組相比，入院后第1天與IABP球囊撤除hs-CRP值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但下降組在病情好轉率、住院病死率與住院時間上明顯優(yōu)于上升組（P＜0.05），表明IABP在hs-CRP上升階段應用具有良好的臨床治療效果，推測IABP的應用能改善冠狀動脈及頸動脈血運水平，降低主動脈血和血氧需/供比率［20］。本次研究顯示，IABP輔助治療急性心肌梗死，應在血hs-CRP下降階段停用IABP。血漿hs-CRP檢測方便，可在30 min內出結果，其動態(tài)變化趨勢具有檢測簡單，特異性明顯的優(yōu)勢，在IABP輔助治療急性心肌梗死具有臨床應用價值，值得推廣。

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Research on Relationship between Changing Trend of Hs-CRP and Occasion of Withdrawing IABP Balloon Catheter in Patients with Acute Myocardial Infarction

LIN Xi-min，HUANG Nan-he，ZHOU Cong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：112-115

Objective：To investigate the relationship between changing trend of hs-CRP and occasion of withdrawing IABP balloon catheter in patients with acute myocardial infarction.Method：A retrospective review was performed on 43 patients with acute myocardial infarction（AMI） who had used IABP in our department from January 2013 to May 2015. The patients according to the change trend of serum hs-CRP in the occasion of withdrawing balloon catheter were divided into hs-CRP increasing group of 20 cases and hs-CRP decreasing group of 23 cases.The improvement rate，mortality rate and hospital stay time of two groups were compared.Result：In hs-CRP decreasing group，compared with hs-CRP increasing group，the improvement rate was higher （86.9% vs 50.0%，），mortality rate was lower（4.3% vs 30.0%） and hospital stay time was shorter（13.6±6.2）d vs （18.4±6.8）d，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：In the assistant treatment of AMI with IABP，the balloon catheter is withdrawing during the period of serum hs-CRP decreasing and curative effect will be better.

High-sensitivity C-reactive protein； Intra-aortic balloon pumping； Acute myocardial infarction

①廣東省中山市小欖人民醫(yī)院 廣東 中山 528415

林錫民