伍世杰梁志強莫遜王石花

后腹腔鏡與開放術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石伴輸尿管畸形的療效比較

伍世杰①梁志強①莫遜①王石花①

目的：比較經(jīng)后腹腔鏡下與開放手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并輸尿管畸形的臨床療效，探討輸尿管上段嵌頓結(jié)石及合并癥治療的有效方法。方法：選取2012-2015年本院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并同側(cè)輸尿管畸形患者50例作為研究對象，根據(jù)治療方法隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組行后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術(shù)，對照組行開放手術(shù)輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況、拔除引流管時間、術(shù)后下床活動所需時間及平均住院時間。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況、拔除引流管時間、術(shù)后下床活動所需時間及平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：后腹腔鏡下行輸尿管上段切開取石術(shù)及輸尿管整形術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血時間少、術(shù)中患者恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣和應(yīng)用。

后腹腔鏡； 開放手術(shù)； 輸尿管結(jié)石； 輸尿管畸形

First-author’s address：The People’s Hospital of Yangdong District in Yangjiang City，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.010

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。輸尿管結(jié)石大多為單個，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2%～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50%～60%。因輸尿管有三個狹窄部：腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）；越過小骨盆入口處（與髂血管交叉處）；在進入膀胱壁的內(nèi)段，故輸尿管三個狹窄處是結(jié)石嵌頓的好發(fā)部位［1-3］。另當(dāng)有輸尿管狹窄、憩室、迂曲畸形等誘發(fā)因素時，亦會促使結(jié)石滯留于輸尿管上述病變處。因臨床行靜脈尿路造影（intravenous py-elography，IVP）檢查時，顯示造影劑不能通過梗阻部位，故嵌頓性輸尿管結(jié)石導(dǎo)致結(jié)石嵌頓處之上尿液潴留，引起梗阻、輸尿管擴張及腎盂積水，并危及患腎的分泌和排泄功能，嚴(yán)重時可使腎功能逐漸喪失，故均應(yīng)手術(shù)治療。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的廣泛深入開展，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)逐漸成為治療輸尿管上段較大結(jié)石的重要手段，尤其是其他方法治療效果欠佳的嵌頓性結(jié)石，其優(yōu)勢更加突出［4-6］。本院選取2012-2015年收住院的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并同側(cè)輸尿管畸形的患者50例，根據(jù)治療方法隨機分成觀察組25例行后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術(shù)，對照組25例行開放手術(shù)輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012-2015年本院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并同側(cè)輸尿管畸形患者50例作為研究對象，年齡20～60歲，術(shù)前查靜脈泌尿系造影顯示造影劑不能通過梗阻部位，行下腹部CT+盆腔CT+泌尿系三維重建檢查，必要時行MRI水成像以確診患有一側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并同側(cè)的接近結(jié)石處輸尿管迂曲畸形，結(jié)石寬度為1.5～3.0 cm，長度為1.5～4.0 cm，50例患者均有患側(cè)不同程度的腎積液。根據(jù)治療方法隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男12例，女13例，共有5例腎功能損害；對照組男14例，女11例，共有6例患者腎功能損害。兩組患者術(shù)前均完善肝腎心功能、凝血功能、心臟彩超、心電圖等檢查，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性心肺功能疾病，兩組性別和合并腎功能損害情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前控制患者血壓，維持血壓小于160/90 mm Hg；糖尿病患者需術(shù)前控制血糖接近正常范圍再手術(shù)；如果患者長時間服用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片，則須停藥至少1周；中老年患者術(shù)前需備血；所有患者術(shù)前留尿管。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：術(shù)中采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪無菌巾。先取腋后線肋緣下約2 cm小切口，用大彎血管鉗撐開肌層和腰背筋膜，置入自制的擴張氣囊，充氣500～600 mL維持3～5 min，形成腹膜后腔隙后置入10 mm套管，然后插入觀察鏡，在直視下分別于腋中線髂嵴上一橫指和腋前線肋緣下各作10 mm切口，分別置入10 mm套管，然后將觀察鏡從髂嵴上套管導(dǎo)入，另2個套管分別導(dǎo)入分離鉗、超聲刀或吸引器，再根據(jù)術(shù)中情況于腋后線或腋前線置入1個5 mm套管，導(dǎo)入抓鉗以幫助術(shù)中暴露。以腰大肌為標(biāo)志線，近腰大肌處用超聲刀縱行打開Gerota筋膜囊。沿腰大肌及腎下極找到輸尿管結(jié)石處，持電凝鉤縱形切開輸尿管，持彎鉗取出結(jié)石。將結(jié)石裝入標(biāo)本袋，找到輸尿管折曲畸形處，腹腔鏡監(jiān)視下游離該段輸尿管，持彎剪將輸尿管畸形段剪除，并裝入標(biāo)本袋，沿輸尿管兩斷端稍游離拉直輸尿管，且保證輸尿管端吻合后吻合口無張力，并在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管內(nèi)支架管，予4-0可吸收縫線行輸尿管兩斷端吻合，用0.9% Nacl注射液反復(fù)沖洗術(shù)野，檢查無活動性出血，留輸尿管旁引流管，將標(biāo)本袋從10 mm處取出或稍擴大切口取出，縫合各小切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)予抗感染、營養(yǎng)支持及止血等治療，定時行切口換藥，如輸尿管旁引流管24 h引流量少于20 mL則可拔除，輸尿管內(nèi)支架管于術(shù)后1～3月拔除。（2）對照組：術(shù)中采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪無菌巾。第12肋下緣切口，長約8～10 cm，切開皮膚、皮下組織、腰部各層肌肉和腰背筋膜，將腹膜向腹側(cè)推開，打開Gerota筋膜，以腰大肌為標(biāo)志線，近腰大肌處用超聲刀縱行打開Gerota筋膜，沿腰大肌及腎下極找到輸尿管結(jié)石處，持尖刀縱形切開輸尿管，持取石鉗取出結(jié)石，找到輸尿管折曲畸形處，游離后持彎剪裁剪輸尿管畸形段，沿輸尿管兩斷端稍游離拉直輸尿管，且保證輸尿管端吻合后吻合口無張力，并在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管內(nèi)支架管，予4-0可吸收縫線行輸尿管兩斷端吻合，用0.9% Nacl注射液反復(fù)沖洗術(shù)野，檢查無活動性出血，留輸尿管旁引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)予抗感染、營養(yǎng)支持及止血等治療，定時行切口換藥，如輸尿管旁引流管24 h引流量少于20 mL則可拔除，輸尿管內(nèi)支架管于術(shù)后1～3個月拔除。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后下床活動所需時間、住院時間及是否有尿瘺和切口感染情況，詳細(xì)匯總數(shù)據(jù)求得平均數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 所有患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)中及術(shù)后均無輸血，觀察組患者無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況、拔除引流管時間、術(shù)后下床活動所需時間及平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后隨訪情況 兩組患者中術(shù)前有腎功能損害的11例，術(shù)后50例病例均獲隨訪6～12個月，復(fù)查腎功能均有不程度的恢復(fù)，所有患者均無結(jié)石復(fù)發(fā)，對照組患者8例出現(xiàn)患側(cè)切口周圍不同程度肌肉酸痛和皮膚感覺麻木。

3　討論

導(dǎo)致輸尿管梗阻并停留在同一個部位至少2個月的輸尿管結(jié)石稱為輸尿管嵌頓性結(jié)石。嵌頓性輸尿管結(jié)石可引起輸尿管壁水腫、慢性炎癥或炎性息肉形成，其病變甚至可以累及輸尿管周圍組織，且由于結(jié)石慢性壓迫、繼發(fā)感染及異物免疫反應(yīng)，常常導(dǎo)致嵌頓部位和附近輸尿管壁發(fā)生息肉或狹窄等病理損害［7-10］。另一方面，輸尿管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致輸尿管梗阻引起患側(cè)輸尿管擴張和腎積液，長時間的輸尿管近端擴張和腎積液會由于重力作用導(dǎo)致結(jié)石上方輸尿管迂曲畸形，嚴(yán)重時呈“C”形或“N”形改變，如術(shù)中僅行輸尿管切開取石，而未切除畸形的輸尿管段，日后新生結(jié)石將會滯留于輸尿管畸形段，無法排下而重新形成嵌頓性輸尿管結(jié)石，再次引起腎積液，故需行輸尿管畸形段裁剪后吻合，必要時切除息肉處和炎癥處輸尿管段，適當(dāng)牽直輸尿管，才是保持輸尿管通暢的根本條件，才能有效地預(yù)防結(jié)石和腎積液的再發(fā)生。故輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并同側(cè)輸尿管畸形，需同時行輸尿管切開取石和輸尿管整形術(shù)。

目前治療輸尿管結(jié)石的方法尚有保守排石治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對于輸尿管上段嵌頓結(jié)石，保守治療明顯不可行，而體外沖擊波碎合并輸尿管畸形的輸尿管上段嵌頓結(jié)石，雖能擊碎結(jié)石，由于輸尿管炎癥狹窄、瘢痕、輸尿管畸形等因素，碎石亦無法排下，反而形成石街，進一步加重輸尿管梗阻［11-12］。對于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石和經(jīng)皮腎鏡取石，即使能成功取出結(jié)石，但亦無法去除引起結(jié)石嵌頓的輸尿管炎癥狹窄、瘢痕、輸尿管畸形等病因，仍會在病變段輸尿管形成新的結(jié)石或輸尿管梗阻。開放手術(shù)既能成功取出結(jié)石，又能根據(jù)術(shù)中情況行輸尿管整形，但術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)慢。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和泌尿外科醫(yī)生手術(shù)操作技能的不斷提升，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)不僅彌補了開放手術(shù)的缺陷，并取得與開放手術(shù)等同的療效。

從1992印度第1例使用球囊進行擴張開創(chuàng)腹膜后實施手術(shù)的方式后，泌尿系統(tǒng)疾病使用經(jīng)腹膜后腹腔鏡進行手術(shù)的方式得到了推廣，腹腔鏡能夠?qū)Ω鼓ず蟮拈g隙部位進行細(xì)致的觀察，從而更加方便地實施手術(shù)［13-14］。泌尿外科醫(yī)生對后腹腔鏡進行手術(shù)操作時，手術(shù)過程觀察更加開闊，不會影響到其他腹部器官，故患者的手術(shù)創(chuàng)傷程度更小［15-16］。本文研究方向是比較經(jīng)后腹腔鏡下與開放手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并輸尿管畸形的臨床療效差異，以探討輸尿管上段嵌頓結(jié)石伴輸尿管畸形治療的最有效的方法。通過表1中可以看到，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況、拔除引流管時間、術(shù)后下床活動所需時間及平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有力地證明了經(jīng)后腹腔鏡下行輸尿管上段切開取石和輸尿管畸形段整形術(shù)，比開放手術(shù)更有優(yōu)勢。因經(jīng)后腹腔鏡不需開放離斷腰部各層肌肉，而是采用側(cè)腹壁小切口或戳孔入路方式，具有對機體創(chuàng)傷小、術(shù)中手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、患者能早期離床、身體和心理負(fù)擔(dān)較輕、拔除引流管時間及住院時間短、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，直接地減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了社會效益，值得臨床上推廣使用。

The Comparision of the Curative Effect of Retroperitoneoscopy and Open Operation Used to Treat the Incarcerated Upper Ureter Stone with Ureteral Deformity

WU Shi-jie，LIANG Zhi-qiang，MO Xun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：041-044

Objective：To compare the differences of the clinical curative effects of retroperitoneoscopy and open operation used to treat the incarcerated upper ureter stone with ureteral deformity，and explore the effective method in treatment with the incarcerated upper ureter stone and complication.Method：From 2012 to 2015，50 cases of incarcerated upper ureter stone with ureteral deformity in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the observation group and the control group according to the treatment methods，each group had 25 cases.The observation group was given after laparoscopic upper ureteral incision and ureteral plastic surgery，the control group was given open surgery for upper ureteral incision and ureteral plastic surgery，the operation time，blood loss，postoperative complications，time of removal drainage tube，time required to get out of bed after operation and the average length of stay of two groups were compared.Result：The operation time，blood loss，postoperative complications，the time of removal drainage tube，the time required to get out of bed after operation and the average length of stay of observation group were lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Retroperitoneoscopy use to cut the ureteral for taking out the upper ureter stone and carry out ureteral plastic havs advantage of small trauma，less intraoperative bleeding time，intraoperative patients' rapid recovery，shorter hospitalization time，less intraoperative and postoperative complications，it is worthy of clinical promotion and application.

Retroperitoneoscopy； Open operation； Ureteral calculi； Ureteral deformity

①廣東省陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院 廣東 陽江 529500

伍世杰