郝繼軍

低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對心腎綜合征患者臟器功能保護及機制分析

郝繼軍①

目的：探討低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對Ⅰ型心腎綜合征患者臟器功能保護以及機制分析。方法：選擇2012年10月-2015年10月診斷為Ⅰ型心腎綜合征患者109例，以信封法隨機分為研究組（54例）與對照組（55例）。研究組患者發(fā)病后給予低劑量、低氮腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組患者給予充分劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療。分別于治療前、治療后第5天檢測兩組患者血白蛋白、前蛋白、谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測的血清C反應蛋白與白介素-6水平，比較兩組患者治療期間嘔吐發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率、胰島素抵抗水平、ICU住院時間、總住院費用。結果：治療前，兩組患者性別、年齡、心臟以及肝腎功能水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后第5天，研究組與對照組患者血白蛋白、前蛋白水平較治療前均上升，谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I與血清C反應蛋白與白介素-6水平均下降，但研究組改善幅度優(yōu)于對照組，兩組患者組內(nèi)以及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組與對照組比較，嘔吐發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率、胰島素抵抗水平、平均血糖值、ICU住院時間、總住院費用均下降，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：Ⅰ型心腎綜合征患者發(fā)病早期給予低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)有助于臟器功能保護以及營養(yǎng)水平改善，分析原因可能與低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對于腸道功能保護、減輕機體炎性反應有關。

心腎綜合征； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 炎性反應

First-author’s address：The Central Hospital of Xinwen Mining Group，Tai’an 271279，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.008

心腎綜合征是臨床常見的臟器繼發(fā)性相關損傷綜合征［1-2］。臨床表現(xiàn)分型較多，其中Ⅰ型心腎綜合征最為常見［3-4］。Ⅰ型心腎綜合征是指急性心力衰竭或急性心肌梗死后發(fā)生的急性腎臟功能損傷-衰竭綜合征。Ⅰ型心腎綜合征臨床起病急，病情重，嚴重影響患者預后。急性心衰患者多伴有腸道功能不同程度損傷［5-7］。有效保護Ⅰ型心腎綜合征患者腸道功能有助于防治繼發(fā)腸道菌群移位，減少繼發(fā)感染發(fā)生。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療是危重患者臨床處理共識［8-10］。但足量的腸內(nèi)營養(yǎng)早期給予是否有助于病情預后改善，尚不明了。近年來有研究提出低氮、低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)概念［11］。課題研究目的試分析低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對Ⅰ型心腎綜合征患者臟器功能保護以及機制分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年10月-2015年10月診斷為Ⅰ型心腎綜合征患者109例，男65例，女44例，平均年齡（65.38±6.49）歲。入組患者診斷標準符合2008年世界腎臟病學會議制定心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）標準，主要指心肌梗死、瓣膜性心臟病、擴張性心肌病與肥厚性心肌病等基礎病因誘發(fā)急性心衰引發(fā)的急性腎功能不全。排除標準：（1）慢性心衰導致的慢性腎臟病惡化患者；（2）急性腎功能不全導致的急性心衰；（3）慢性腎功能不全導致的心衰；（4）腫瘤、全身免疫結締組織疾患、糖尿病等導致的心腎功能同時損傷。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療方案獲得患者或者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。入組患者以信封法隨機分為研究組（54例）與對照組（55例）。兩組患者性別、年齡、心臟以及肝腎功能水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者基線資料比較

1.2方法 研究組患者發(fā)病后給予低劑量、低氮腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)目標：熱量25 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～1.6 g/（kg·d）；對照組患者給予充分劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療，營養(yǎng)目標熱量15～20 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/（kg·d）。兩組患者均采用留置胃管、鼻飼流質(zhì)、營養(yǎng)泵持續(xù)恒溫泵入營養(yǎng)液方法。腸內(nèi)營養(yǎng)液選用整蛋白型腸內(nèi)全營養(yǎng)乳劑（能全力，荷蘭Nutricia公司）。

1.3觀察指標 分別于治療前、治療后第5天檢測兩組患者血白蛋白、前蛋白、谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測的血清C反應蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）水平。比較兩組患者治療期間嘔吐發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率、胰島素抵抗水平、ICU住院時間、總住院費用。胃潴留判斷原則：開始腸內(nèi)喂養(yǎng)后，每6小時評估患者胃內(nèi)殘留量并記錄，當胃內(nèi)殘留量＞200 mL時診斷為胃潴留。日立公司全自動生化分析儀檢測血白蛋白、前蛋白、谷草轉氨酶、胱抑素C水平，放射免疫比濁法檢測血清肌鈣蛋白I水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測的CRP與IL-6水平，試劑盒由南京建成生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作進行。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療后臟器功能指標比較 治療后第5天，兩組患者血白蛋白、前蛋白水平較治療前均上升，谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I均下降，但研究組改善幅度優(yōu)于對照組，兩組患者組內(nèi)以及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2兩組組患者血清炎性反應指標比較 治療后第5天，兩組患者CRP與IL-6水平均下降，但研究組改善幅度優(yōu)于對照組，兩組患者組內(nèi)以及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3兩組患者臨床指標比較 研究組與對照組比較，嘔吐發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率、平均血糖值、胰島素抵抗水平、ICU住院時間、總住院費用均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表2　兩組患者治療前、后臟器功能指標比較（±s）

表2　兩組患者治療前、后臟器功能指標比較（±s）

*與治療后比較，P＜0.05

組別時間前蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）谷草轉氨酶（U/L）胱抑素C（mg/L）肌鈣蛋白I（ug/L）研究組（n=54）治療前 89.37±10.92*20.87±2.03*78.90±3.28*3.24±0.27*2.26±0.18*治療后 206.44±33.8728.59±5.6853.23±6.542.16±0.241.03±0.25對照組（n=54）治療前 90.43±10.38*20.90±2.18*77.69±3.26*3.29±0.21*2.29±0.20*治療后123.94±34.9023.79±4.4964.46±5.652.79±0.291.98±0.29 t值3.3672.2742.3892.2952.397 P值0.0030.0050.0050.0050.005

3　 討論

表3　兩組患者血清炎性反應指標比較（±s）

表3　兩組患者血清炎性反應指標比較（±s）

組別CRP（mg/L）IL-6（ng/L）治療前治療后治療前治療后研究組（n=54）21.83±6.4912.43±3.9438.68±5.1723.26±4.25對照組（n=55）21.74±7.3617.58±3.5739.04±6.2129.93±4.72 t值0.6892.9720.6893.984 P值0.2650.0050.1750.003

心腎綜合征是指心臟與腎臟之間，當一個器官損害繼發(fā)引起另一個器官功能損傷，且不能代償時，形成的惡性循環(huán)，最終導致心臟與腎臟共同損傷。心腎聯(lián)合損傷是臨床常見疾病組合，多數(shù)患者病程進展快，預后差［1，12］。2007年世界腎臟病會議依據(jù)心臟與腎臟病變先后經(jīng)心腎綜合征分為五型。其中，以Ⅰ型心腎綜合征臨床最為常見［13］。Ⅰ型心腎綜合征患者主要指心臟功能的急劇惡化導致繼發(fā)性腎臟急性損傷，臨床治療重點在于糾正心衰。腸黏膜屏障結構的完整是機體重要的防御系統(tǒng)，腸泵功能的穩(wěn)定對于機體內(nèi)環(huán)境平衡具有重要調(diào)節(jié)作用。當心衰發(fā)生時，泵功能衰竭導致肺靜脈回流受阻，腸道黏膜淤血，腸黏膜絨毛萎縮，腸壁毛細血管通透性增加，腸道內(nèi)菌群失調(diào)、移位，導致全身炎性反應水平升高，以及繼發(fā)細菌感染幾率增加［14］。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療有助于腸泵功能的保護，以及防治繼發(fā)性臟器炎性損傷打擊。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重患者病情的支持作用較為肯定，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以快速補充缺乏熱量，而且可以在較短時間內(nèi)達到營養(yǎng)成分需求。但對于腸內(nèi)營養(yǎng)進食的時機、劑量以及成分尚待研究［15-16］?，F(xiàn)有理論認為腸內(nèi)營養(yǎng)應該足量、早期給予的觀點存在爭議［17-18］。臨床實踐發(fā)現(xiàn)對于重癥患者早期給予足量腸內(nèi)營養(yǎng)目標較難實現(xiàn)，足量腸內(nèi)營養(yǎng)給予導致患者進食過程中，消化道不良反應增加。近年來，有研究指出對于危重患者開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能并非越早、越多，效果越好［19-20］。鑒于以上爭論，本課題試提出低劑量、低氮、低熱量的觀點，分析低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對Ⅰ型心腎綜合征患者臟器功能保護以及機制研究。

表4　兩組患者臨床指標比較

研究發(fā)現(xiàn)治療前，兩組患者性別、年齡、心臟以及肝腎功能水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后第5天，研究組與對照組患者血白蛋白、前蛋白水平較治療前均上升，谷草轉氨酶、胱抑素C與肌鈣蛋白I水平均下降，但研究組改善幅度優(yōu)于對照組，兩組患者組內(nèi)以及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結果表明對Ⅰ型心腎綜合征患者早期給予低氮、低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)治療與對照組比較可以顯著改善患者血漿蛋白水平，對于繼發(fā)性臟器損傷具有保護作用。同時，低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)患者在進食過程中，嘔吐發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率、胰島素抵抗水平、平均血糖值、ICU住院時間、總住院費用均下降，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結果表明低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，最大限度保障腸泵功能。近年來，隨著危重癥患者臨床研究的進展，重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持已經(jīng)成為臨床工作共識。相關研究顯示胃腸道黏膜缺乏食物刺激，可以導致腸黏膜絨毛萎縮，腸壁毛細血管通透性增加，損傷腸道黏膜屏障功能［21］。但對于Ⅰ型心腎綜合征患者心臟泵功能受損，靜脈血回流受阻，可進一步影響腸道黏膜靜脈血回流受阻，影響腸泵功能，此時充分腸內(nèi)營養(yǎng)給予可能超過腸泵負荷，導致腸壁營養(yǎng)吸收不全，進一步加重腸壁黏膜屏障功能損傷，臨床患者胃腸道不耐受發(fā)生率明顯增加。同時，Ⅰ型心腎綜合征患者發(fā)病早期患者體內(nèi)氧化應激反應水平較高，胰島素抵抗較明顯，充分腸內(nèi)營養(yǎng)給予進一步加重患者血糖水平，增加細菌感染率，早期低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)給予與對照組充分腸內(nèi)營養(yǎng)比較，顯著減低了患者的胰島素抵抗水平，降低了患者的住院時間以及住院費用。同時，在不進一步增加腸泵受損情況下，明顯提高了患者血漿蛋白水平，改善營養(yǎng)狀態(tài)。有關低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對于臟器功能保護機制一直缺乏研究。既往有研究顯示當腸壁功能受損時，腸壁毛細血管通透性增加，腸道內(nèi)菌群移位，大量細菌以及內(nèi)毒素釋放入血，刺激機體炎性反應水平增加，炎性介質(zhì)刺激全身毛細血管通透性改變，導致血漿蛋白滲漏至第三間隙，也可能是Ⅰ型心腎綜合征患者發(fā)病后患者血漿蛋白水平迅速下降原因［22］。同時，炎性介質(zhì)的爆發(fā)性瀑布反應也可能是繼發(fā)性臟器功能損傷的重要因素。CRP與IL-6是重要的炎性反應介質(zhì)，其水平高低與機體炎性反應程度密切相關。本課題研究顯示低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)組與充分腸內(nèi)營養(yǎng)對照組比較，CRP與IL-6水平顯著降低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本課題研究結果表明低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)在保護腸道內(nèi)黏膜絨毛結構，有效保障腸壁黏膜屏障功能同時，有效降低血清中炎性反應程度可能是其作用機制之一。有關低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對于Ⅰ型心腎綜合征患者腸道功能的保護機制尚待進一步深入研究［23］。

綜上所述，Ⅰ型心腎綜合征患者發(fā)病早期給予低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)有助于臟器功能保護以及營養(yǎng)水平改善，分析原因可能與低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對于腸道功能保護、減輕機體炎性反應有關。

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Protection and Mechanism of Low Dose Enteral Nutrition on Organ Function in Patients with Cardiac and Renal Syndrome

HAO Ji-jun.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：032-035

Objective：To investigate the protective effect and mechanism of low dose enteral nutrition on organ function in patients with Ⅰ type cardiac and renal syndrome.Method：From October 2012 to October 2015，109 patients with Ⅰ type cardiac and renal syndrome were selected and randomly divided into the study group（54 cases） and the control group（55 cases）.The study group was given low dose and low nitrogen enteral nutrition after onset，and the control group was treated with adequate doses of enteral nutrition.Before treatment，on the 5th day after treatment，the levels of serum albumin，prealbumin，aspartate aminotransferase，Cystatin C and troponin I were respectively detected.Used enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of serum C-reactive protein and interleukin-6 levels.Compared with vomiting incidence，gastric retention rate，insulin resistance，ICU hospital stay，the total hospitalization costs of two groups patients during the treatment.Result：Before treatment，there were no significant differences in gender，age，heart and liver and renal function between two groups（P＞0.05）.On the fifth days after treatment，the levels of serum albumin，prealbumin levels in the study group increased more than before treatment，the levels of aspartate aminotransferase，Cystatin C and troponin I，serum C-reactive protein and interleukin-6 declined，but the patients of the study group improved better than those of the control group，there were significant differences between two group（P＜0.05）.Between two groups，the vomiting rate，gastric retention incidence，insulin resistance levels， average blood glucose value，ICU length of hospital stay，total cost of hospitalization were decreased，the differences between two groups had statistical significance （P＜0.05）.Conclusion：The patients with Ⅰ type cardiorenal syndrome given low doses of enteral nutrition will improve the protection of organ function and nutrition level.Further analysis of the reasons may be related to low dose of enteral nutrition for the protection of intestinal function，reduce inflammatory reaction of the body.

Cardiac and renal syndrome； Enteral nutrition； Inflammatory response

①新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院 山東 泰安 271279

郝繼軍

（2016-04-13） （本文編輯：程旭然）