何巖，吳春磊，朱峰，李建昌（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南　衛(wèi)輝453100）

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生40例效果觀察

何巖，吳春磊，朱峰，李建昌
（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南衛(wèi)輝453100）

目的：觀察經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生的安全性及療效。方法：對我院2015年1月至2015 年7月收治的40例良性前列腺增生患者行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術，對術中、術后手術并發(fā)癥進行統(tǒng)計，并對術前及術后3個月的最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）、國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality-of-life，QOL）等隨訪資料進行對比研究。結(jié)果：術后失訪6例，納入34例?；颊咝g后3個月Qmax、PVR、IPSS及QOL較術前有明顯改善（P＜0.01）。術中膀胱損傷1例，術后壓力性尿失禁2例，尿道外口狹窄1例，所有患者未出現(xiàn)TUR綜合征，無術中、術后嚴重出血需輸血者。結(jié)論：該手術方式療效良好、適應證廣泛、安全性較高、風險較小，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術；良性前列腺增生；療效；安全性

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.007

［Abstract］Objective：To evaluate the safety and clinical effect of holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP）for patients with benign prostatic hyperplasia（BPH）.Methods：A total of 40 patients with BPH from Jan 2015 to Jul 2015 were underwent HoLEP.Pre-and postoperative complication were recorded and the differences of the clinical parameters were also compared，including peak urinary flow rate（Qmax），residual urine volume（PVR），International Prostate Symptom Score（IPSS），quality-of-life （QOL）.Results：A total of 34 patients were included after operation and 6 patients lost to follow-up.Qmax，PVR，IPSS，QOL after three months postoperatively were improved significantly compared with that of preoperative（P＜0.01）.Complications included intraoperative bladder injury（1 case），postoperative stress incontinence（2 cases），urethral stricture（1 case）.No patients experienced the sign of TUR syndrome and blood transfusion for severe bleeding.Conclusion：HoLEP has the advantage of good therapeuticeffects，widescopeofapplication，bettersafetyperformance，smallerriskandit'sworthpopularizinginprimaryhospitals.

［Key words］holmium laser enucleation of the prostate；benign prostatic hyperplasia；effect；safety

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，給老年男性患者帶來較多痛苦，明顯降低了其生活質(zhì)量。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）是新型前列腺術式。到目前為止，HoLEP是唯一一個臨床循證等級為1級的激光治療BPH的方法，并同時得到美國泌尿外科協(xié)會和歐洲泌尿外科協(xié)會指南的認可［1-3］。其與開放前列腺切除術類似，如同“伸入尿道的示指”，刮開整個前列腺，在增生腺體和包膜之間“剝桔”式剜除，逆行將其從外科包膜上完整剝除，推入膀胱內(nèi)，然后應用組織粉碎器將膀胱內(nèi)的前列腺組織粉碎吸出。我科于2015年1月開展HoLEP，收集BPH患者的臨床資料并對HoLEP的療效及安全性進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年1月至2015年7月收治的BPH患者40例，年齡58～82歲，平均（70.6±9.5）歲。病例納入標準有明確手術指征的患者［4］。排除標準：（1）疑似前列腺癌；（2）神經(jīng)源性膀胱功能障礙；（3）有前列腺手術史；（4）尿道狹窄；（5）重度貧血、凝血功能不全。

圍手術期收集患者年齡、既往合并癥、前列腺體積（經(jīng)直腸前列腺B超測得）、國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality-of-life，QOL）、最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）等資料。術后3個月隨訪收集Qmax、PVR、IPSS、QOL。術中、術后并發(fā)癥包括TUR綜合征、術中或術后24 h內(nèi)大量出血需要輸血、組織粉碎致膀胱損傷及術后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁。

1.2手術方法設備為科醫(yī)人Versa Pulse Select鈥激光機，100 W、550 μm直射光纖，F(xiàn)26連續(xù)沖洗切除鏡，粉碎用腎鏡及組織粉碎器。HoLEP手術的具體步驟為：從精阜左側(cè)“溝槽”開始，找到腺體和包膜之間的界限并適當向頸口方向分離，在“5點”處離斷中葉和左側(cè)葉，同法處理“7點”處，離斷中葉和右側(cè)葉，將頸口黏膜和肌性組織與增生腺體分離，在精阜前橫行離斷尿道黏膜和腺體，將中葉向頸口方向推剝直至完全游離推入膀胱腔內(nèi)；于精阜左側(cè)前列腺尖部“5點”處向“1點”處方向推剝腺體，逐步向前向上分離，在“1點”頸口處找到突破口顯露膀胱腔，鏡鞘后退暴露前列腺尖部近外括約肌處前方切斷尿道黏膜并向前切剝腺體到頸口“12點”，然后順頸口從“12點”到“5點”完全切斷黏膜，將左側(cè)葉腺體完全離斷；同法從“7點”到“12點”方向離斷右側(cè)葉；將離斷的腺體完全推入膀胱腔內(nèi)；檢查前列腺窩創(chuàng)面，清除殘留腺體，徹底止血。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。手術前后計量資料比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

40例BPH患者術后平均住院（4.8±0.8）d，術后留置尿管（2.7±0.6）d。術后隨訪3個月，失訪6例，隨訪34例。術后患者Qmax、PVR、IPSS及QOL較術前有明顯改善（P＜0.01），見表1。術中膀胱損傷1例，術后短暫壓力性尿失禁2例，1例術后尿道外口狹窄。所有患者未出現(xiàn)TUR綜合征，無術中、術后嚴重出血需輸血者。

表140　例患者手術前后隨訪資料的比較（x±s）

3　討論

BPH是老年男性的常見病，目前治療BPH的金標準是經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP），但此手術容易出現(xiàn)TUR綜合征、出血等并發(fā)癥［4］。目前隨著激光技術的發(fā)展，在治療BPH的技術方面有了進一步提高，鈥激光在目前治療BPH方面甚為廣泛，是最精確治療BPH的手術方式之一［5］。與TURP相比，HoLEP有以下優(yōu)點：（1）切除徹底，HoLEP可以最大限度地切除增生的前列腺組織，術后復發(fā)幾率??；（2）出血極少，在剜除過程中，鈥激光可以充分封閉前列腺的血管、靜脈竇，使操作在相對無血的術野中進行，手術更為安全；（3）患者耐受性好，創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短，留置尿管時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率低；（4）使用生理鹽水沖洗，沒有發(fā)生水中毒現(xiàn)象；（5）對于較大的增生的前列腺腺體組織比電切快而安全；（6）可同時處理BPH合并的膀胱結(jié)石。以上優(yōu)點使得HoLEP具有廣泛的適應證，對于高齡，合并心、腦血管意外、肺部疾病、糖尿病和服用抗凝藥物等嚴重并發(fā)癥的高?；颊撸琀oLEP成為最佳選擇［6］。

本研究結(jié)果顯示HoLEP具有良好的手術效果。在術后3個月隨訪中，接受HoLEP手術的患者其Qmax、PVR、IPSS及QOL較術前有明顯改善。這在HoLEP手術的學習中是值得我們欣喜的，在前期操作雖然不熟練的情況下，我們依然可以看到其良好的手術效果。這點可能與HoLEP手術本身的特點有關，手術中沿外科包膜盡可能地剜除了增生的前列腺腺體組織，其手術效果達到了開放手術的效果。另外，壓力性尿失禁是HoLEP特別需要預防的一個并發(fā)癥，在我們早期的手術中，出現(xiàn)2例術后壓力性尿失禁的患者，經(jīng)盆底肌訓練，于術后4周后逐漸恢復控尿。有報道術后短暫尿失禁高達44％，原因可能與術中括約肌熱損傷、分離括約肌困難、激光燒灼后形成焦痂等有關［5］。結(jié)合術中操作方法及通過我們的術后療效觀察，對于術后尿失禁的預防在術中我們做到了?？偨Y(jié)出以下兩點經(jīng)驗：（1）保留前列腺尖部的部分尿道黏膜；（2）保留尿道內(nèi)口的正常黏膜纖維組織，僅僅剜除腺體組織。這兩點可能對于患者術后的尿控具有極大的幫助。前列腺組織粉碎術對于初學者來說則是另外一件艱巨的挑戰(zhàn)，特別是止血不夠徹底造成膀胱內(nèi)視野不清晰時，膀胱充盈不夠，使用粉碎器不當都可能造成膀胱損傷。我們體會是：（1）在粉碎的過程中，始終充盈膀胱；（2）遇較大組織塊，移動粉碎器刀頭主動吸住前列腺塊后，將其拖至膀胱中央，直視下粉碎；（3）若遇視野實在不清晰，不能正確辨別前列腺組織與膀胱黏膜，馬上暫停組織粉碎，在徹底止血、視野清晰后再粉碎。

但是，本研究尚存在一些不足。納入病例數(shù)較少，未對患者進行詳盡的分級討論；未與傳統(tǒng)手術及TURP行對比研究，暫無法比較出該手術方式在療效及安全性方面是否明確優(yōu)于以往手術方式。這都有待后期納入更多病例數(shù)，行更加詳盡的對比研究。

總體來說，HoLEP治療BPH療效明顯。其適應證廣泛，風險小，手術學習周期短，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣及應用。

［1］Fraundorfer MR，Gilling PJ.Holmium：YAG laser enucleation oftheprostatecombinedwithmechanicalmorcellation：preliminary results［J］.Eur Urol，1998，33（1）：69-72.

［2］Cornu JN，Ahyai S，Bachmann A，et al.A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction：an update［J］.Eur Urol，2015，67（6）：1066-1096.

［3］Ahyai SA，Gilling P，Kaplan SA，et al.Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement［J］.Eur Urol，2010，58（3）：384-397.

［4］那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：259-261.

［5］Elmansy HM，Kotb A，Elhilali MM.Holmium laser enucleation of the prostate：long-term durability of clinical outcomes and complication rates during 10 years of followup［J］.J Urol，2011，186（5）：1972-1976.

［6］Cynk M.Holmium laser enucleation of the prostate：a review of the clinicaltrialevidence［J］.TherAdvUrol，2014，6（2）：62-73.

（文敏編輯）

Clinical Effect of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in the Treatment of 40 Patients with Benign Prostatic Hyperplasia

HE Yan，WU Chunlei，ZHU Feng，LI Jianchang
（Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Weihui 453100，China）

R699.8

A

1008-2344（2016）04-0248-03

2016-03-10