孫程帥，李雷，孟偉寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，遼寧　沈陽110004）

頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病患者的療效分析

孫程帥，李雷*，孟偉寧
（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，遼寧沈陽110004）

目的：探討頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病患者的療效。方法：選擇2014年3月至2015年9月我科同一醫(yī)師手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者55例，均行頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后及隨訪復(fù)查頸椎三維CT并測量患者術(shù)后頸椎曲度，通過JOA評(píng)分及改善率、NDI評(píng)分以及VAS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：55例患者術(shù)后頸椎曲度、JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。所有患者都獲得了隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14個(gè)月。末次隨訪時(shí)，頸椎曲度與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VAS評(píng)分與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效改善脊髓型頸椎病患者術(shù)前頸椎曲度不良及神經(jīng)功能。

脊髓型頸椎??；后入路；椎弓根螺釘；頸椎曲度；神經(jīng)功能

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.006

［Abstract］Objective：To evaluate the clinical effect of posterior cervical pedicle screw fixation operation for cervical spondylotic myelopathy.Methods：From Mar 2014 to Sep 2015，55 patients with cervical spondylotic myelopathy treated with posterior cervical pedicle screw fixation operation were involved.Cervical curvature in the cervical three dimensional CT by the Harrison's cervical curvature measuring method was measured，and JOA scores，NDI scores and VAS scores before and after operation and the last follow-up were evaluated.Results：A total of 55 patients with cervical spondylotic myelopathy obtained good operation effect and the cervical curvature and neural function were improved.The cervical curvature，JOA score，NDI scores，and VAS scores were significantly better than that before operation（P＜0.05）.Last follow-up results showed that there was statistical significance on JOA score，NDI score，and VAS score compared with that after operation（P＜0.05），but not on cervical curvature（P＞0.05）. Conclusion：The neurological function and cervical curvature of the cervical spondylotic myelopathy can be improved through posterior cervical pedicle screw fixation operation.

［Key words］cervical spondylotic myelopathy；posterior approach；pedicle screw；cervical curvature；nerve function

脊髓型頸椎病是脊柱外科常見的退行性疾病，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化的比例逐漸增高，其發(fā)病率也逐年上升。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，隨著生活習(xí)慣和工作環(huán)境的不斷變化，頸椎病患病率呈低齡化趨勢，考慮與不良姿勢、過度疲勞、情緒緊張、外傷等有關(guān)。嚴(yán)重的脊髓型頸椎病需要手術(shù)治療，其中根據(jù)手術(shù)入路不同，頸椎手術(shù)分為前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)。我科對(duì)55例脊髓型頸椎病患者進(jìn)行了頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我科2014年3月至2015年9月同一醫(yī)師手術(shù)治療的55例脊髓型頸椎病患者，其中男40例，女15例，年齡25～82歲，平均年齡（56.76±11.46）歲；30歲以下2例，70歲以上7例。所有患者均有運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。以雙上肢疼麻、持物無力為首發(fā)癥狀者41例；以下肢行走不穩(wěn)、踩棉花感為初發(fā)癥狀者14例；伴大小便功能障礙者1例。Hoffmann征陽性者9例，Babinski征陽性者51例。所有患者均行頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)式為頸椎后路單開門、“橋式”椎管擴(kuò)大成形、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；其中一個(gè)手術(shù)節(jié)段2例，2個(gè)手術(shù)節(jié)段38例，3個(gè)手術(shù)節(jié)段15例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入資料完整的脊髓型頸椎病患者，查體均有肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙。所有患者術(shù)前、術(shù)后頸椎三維CT均在我院完成。排除資料不完整者，術(shù)前、術(shù)后三維CT非在我院完成者；頸椎骨折、頸椎脫位及頸椎腫瘤或結(jié)核等患者；伴有嚴(yán)重腦梗死、糖尿病等引起的周圍神經(jīng)感覺異常、末梢神經(jīng)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脊髓腫瘤等其他疾病引起頸椎軸性癥狀及四肢感覺運(yùn)動(dòng)異常等患者。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善頸椎正側(cè)位DR、過伸過屈位DR、頸椎三維CT、頸椎MR，完善心、肺、腦功能檢查，完善血液生化檢查。完善其他科室會(huì)診，排除手術(shù)禁忌證。

1.3.2頸椎后路單開門、“橋式”椎管擴(kuò)大成形、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)全身麻醉后，俯臥位，常規(guī)消毒皮膚。后正中切開皮膚，止血、切開棘上韌帶和棘間韌帶，并分離兩側(cè)軟組織至側(cè)塊位置，再次止血。在手術(shù)節(jié)段雙側(cè)分別置入定位針，C臂透視位置滿意，擰入椎弓根螺釘，完全咬斷手術(shù)節(jié)段癥狀重側(cè)椎板，咬斷輕側(cè)椎板外板。以輕側(cè)為軸掀開椎板，見脊髓硬膜完全膨起，無明顯受壓，人工納米骨材料用于支柱并固定。測量長度后放置鈦棒，螺入頂絲固定，再次C臂透視滿意，門軸側(cè)植骨，膠管引流。再次沖洗，置引流管1枚，縫合。

1.3.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后即刻頸托固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d，甲強(qiáng)龍及甘露醇3 d，并應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及B族維生素輔助神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后48～72 h引流量小于30 ml拔除引流管，術(shù)后3 d患者下床活動(dòng)，并復(fù)查頸椎三維CT并檢查患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4評(píng)價(jià)方法頸椎角度測量采用Harrison氏測量法［1］。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分并計(jì)算神經(jīng)功能改善率，對(duì)患者神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)VAS評(píng)分及NDI評(píng)分對(duì)頸椎軸性癥狀的程度進(jìn)行評(píng)估。療效評(píng)估：神經(jīng)功能改善率≥75％為優(yōu)，50％≤改善率＜75％為良，25％≤改善率＜50％為可，改善率＜25％為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，手術(shù)前后比較采用自身對(duì)照配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

55例行頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者，術(shù)后頸椎曲度、JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VAS評(píng)分均得到了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無并發(fā)癥發(fā)生。最大改善角度25度，最小改善角度1度；平均神經(jīng)功能改善率為（60.75％± 14.02％），其中優(yōu)10例，良32例，可13例，差0例。所有患者都獲得了隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14個(gè)月。隨訪發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后3 d比較患者頸椎曲度丟失不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VAS評(píng)分優(yōu)于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　患者術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪頸椎曲度及神經(jīng)功能評(píng)分

3　討論

頸椎病手術(shù)治療中，采用哪種手術(shù)術(shù)式，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)指南。手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。一般認(rèn)為，對(duì)于脊髓前方致壓物、病變節(jié)段3個(gè)以下，宜行前路手術(shù)，來自脊髓后方壓迫或者前方壓迫、病變節(jié)段3個(gè)以上，則宜行后路手術(shù)。對(duì)于脊髓前方壓迫，前路手術(shù)可以直接切除脊髓前方壓迫，包括間盤以及骨化塊，減壓效果確切，同時(shí)又能在椎間植骨融合保持椎體穩(wěn)定性并重建頸椎曲度［2］。后路手術(shù)通過椎板切除，脊髓向后漂移，可以達(dá)到間接減壓的目的。然而后路手術(shù)最主要的缺點(diǎn)在于其為間接減壓，長期療效不穩(wěn)定［3］。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，單純椎板切除術(shù)破壞頸椎穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效差［4］。而椎管成形術(shù)能夠最大程度地保留頸椎后部結(jié)構(gòu)，能夠更好地維持頸椎穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期效果強(qiáng)于單純椎板切除術(shù)。過去一直認(rèn)為，后路手術(shù)無法有效地恢復(fù)患者頸椎曲度，對(duì)于術(shù)前頸椎曲度嚴(yán)重不良的患者來說，后路手術(shù)很難獲得充分的減壓效果［5］。然而近幾年研究認(rèn)為，通過后路融合手術(shù)可以維持并能改善部分頸椎曲度，術(shù)后隨訪，頸椎曲度丟失較少。Hiroshi［6］的研究認(rèn)為對(duì)于頸椎局部后凸患者，在頸椎曲度改善和神經(jīng)功能恢復(fù)方面，頸椎后路固定手術(shù)優(yōu)于單純的頸椎后路椎管成形術(shù)。由于常規(guī)后路減壓手術(shù)部分或者全部破壞了頸椎后方結(jié)構(gòu)，頸椎就會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)［7］，不但無法改善頸椎曲度，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頸椎不穩(wěn)，晚期并發(fā)癥增加［8-11］。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道的后路全椎板切除、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠使脊髓后移，并可以保持頸椎的穩(wěn)定性，而且還可以恢復(fù)部分頸椎曲度，中期隨訪可獲得較好的神經(jīng)功能改善，并能有效地預(yù)防頸椎后路術(shù)后曲度丟失，以及減少軸性癥狀的發(fā)生率，已被廣泛應(yīng)用于治療多節(jié)段頸椎退變性頸椎?。?2-13］。但側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)缺點(diǎn)是側(cè)塊固定系松質(zhì)骨固定，進(jìn)釘深度較淺，固定強(qiáng)度不足，需多節(jié)段固定，首尾兩端螺釘容易脫出［14-15］，而對(duì)于生物力學(xué)穩(wěn)定性更好的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療頸椎病的療效報(bào)道罕見。1994年，北海道大學(xué)Abumi等［14］首先開展了以椎弓根螺釘進(jìn)行頸椎固定的手術(shù)。術(shù)后結(jié)果顯示，椎弓根螺釘可有效重建頸椎穩(wěn)定性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與尸體實(shí)驗(yàn)亦證明，與側(cè)塊釘板系統(tǒng)相比，椎弓根螺釘系統(tǒng)具備防脫出性能，表現(xiàn)出堅(jiān)強(qiáng)的固定與優(yōu)良的穩(wěn)定性［16-17］。國內(nèi)的文獻(xiàn)也報(bào)道了椎弓根螺釘系統(tǒng)具有最強(qiáng)大的穩(wěn)定性［18-19］，盡管頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)尚有一定技術(shù)難度，但其優(yōu)越的穩(wěn)定性能展示出良好的應(yīng)用前景。

我們認(rèn)為對(duì)于脊髓型頸椎病患者行頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)基于如下考慮：（1）患者頸椎不穩(wěn)定，包括術(shù)前不穩(wěn)定及術(shù)中不穩(wěn)定。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行頸椎穩(wěn)定性評(píng)估應(yīng)該行頸椎動(dòng)力位攝片，即對(duì)每一位患者行頸椎過屈過伸位X線片。頸椎不穩(wěn)定的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸椎動(dòng)力位側(cè)位片上，頸椎椎體間矢狀面位移大于3.5 mm或相鄰椎體間成角大于11°［20］；術(shù)中用咬骨鉗夾住手術(shù)節(jié)段棘突左右牽拉，可以發(fā)現(xiàn)該節(jié)段頸椎左右不穩(wěn)定或者旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。術(shù)前及術(shù)中不穩(wěn)定患者，均需行內(nèi)固定融合，否則患者術(shù)后癥狀加重。（2）患者頸椎曲度不良。頸椎曲度的丟失，是頸椎病的早期體征之一。對(duì)于頸椎曲度不良患者行后路手術(shù)時(shí)必須行固定融合，否則術(shù)后患者頸椎曲度將會(huì)進(jìn)一步減小，癥狀不但無法改善，反而加重。（3）對(duì)于患者局部脊髓前方壓迫，病變節(jié)段少且不適合行前路手術(shù)的頸椎病患者，行后路減壓、固定融合手術(shù)既可以間接減壓，又可以避免局部節(jié)段活動(dòng)引起的進(jìn)一步壓迫。所以對(duì)于以上患者行頸椎后路減壓、椎弓根螺釘固定手術(shù)既可以改善患者癥狀，又可以穩(wěn)定頸椎，同時(shí)避免了以往后路手術(shù)長期引起的頸椎曲度丟失及癥狀加重。

本文55例脊髓型頸椎病患者獲得良好的手術(shù)效果，且頸椎曲度明顯改善。隨訪效果顯示，神經(jīng)功能進(jìn)一步加強(qiáng)，而頸椎曲度并未見明顯丟失，椎弓根螺釘固定非常穩(wěn)定。綜上所述，通過頸椎后路減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可以有效改善患者術(shù)前頸椎曲度不良，并能改善患者神經(jīng)功能。椎弓根螺釘強(qiáng)大的把持力和穩(wěn)定性，值得推廣應(yīng)用。

［1］王濤，周理乾，孫孟琨，等.6種頸椎曲度測量方法的可信度及可重復(fù)性比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（4）：323-327.

［2］Lin Q，Zhou X，Wang X，et a1.A comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multi-level cervical spondylotic myelopathy［J］.Eur Spine，2012，21（31）：474-481.

［3］Shim CS，Lee SH，Park HJ，et al.Early Clinical and Radiologic Outcomes of Cervical Arthroplasty with Bryan Cervical Disc Prosthesis［J］.Spinal Disord Tech，2006，19（7）：465-470.

［4］Ryken TC，Heary RF，Matz PG，et al.Cervical laminectomy for the treatment of cervical degenerative myelopathy［J］.Neurosurg Spine，2009，11（2）：142-149.

［5］廖心遠(yuǎn)，陳德玉，陳宇，等.多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（1）：73-76.

［6］Hiroshi M，Koichiro M，Koki U，et al.Outcomes of surgical intervention for cervical spondylotic myelopathy accompanying local kyphosis（comparison between laminoplasty alone and posterior reconstruction surgery using the screw-rod system）［J］. Eur Spine，2014，23（2）：341-346.

［7］任龍喜，王偉，韓爭鋒，等.單開門頸椎板成形術(shù)中重建經(jīng)后方韌帶復(fù)合體的生物力學(xué)研究［J］.中華外科雜志，2007，45（20）：1433-1434.

［8］Steinmetz MP，Resnick DK.Cervical laminoplasty［J］.Spine，2006，6（6）：274S-281S.

［9］Matz PG，Anderson PA，Groff MW.Cervical laminoplasty for the treatment of cervical degenerative myelopathy［J］.Neurosurg Spine，2009，11（2）：157-169.

［10］Ohnari H，Sasai K，Akagi S.Investigation of axial symptoms after cervical laminoplasty，using questionnaire survey［J］. Spine，2006，6（3）：221-227.

［11］Sakaura H，Hosono N，Mukai Y.C5 palsy after decompression suigery for cervical mylopathy：reciew of the literature［J］. Spine，2003，28（21）：2447-2451.

［12］Hounten JK，Cooper PR.Laminectomy and posterior cervical plating for multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossification of the posterior longitudinal ligament：effects on cervical alignment，spinal cord compression，and neurolodical outcome［J］.Neurosurgery，2003，52（5）：1081-1087.

［13］Anderson PA，Matz PG，Groff MW.Laminectomy and fusion for thetreatmentofcervicaldegenerativemyelopathy［J］.Neurosurg Spine，2009，11（2）：150-156.

［14］Abumi K，Itoh H，Taneichi H，et al.Transpedicular screw fixation for traumatic lesions of the middle and lower cervical spine：description of the techniques and preliminary report［J］. Spinal Disord，1994，7（1）：19-28.

［15］Jeanneret B，Gebhard JS，Magerl F.Transpedicular screw fixation of articular mass fracture-separation：results of an anatomical studyandoperativetechnique［J］.SpinalDisord，1994，7（3）：222-229.

［16］Jones EL，Heller JG，Silcox DH，et al.Cervical pedicle screws versus lateral mass screws.Anatomic feasibility and biomechanical comparison［J］.Spine，1997，22（9）：977-982.

［17］Kim Sm，Lim TJ，Paterno J，et al.Biomechanical comparison of anterior and posrerior stabilization methods in atlantoaxil instability［J］.Neurosurg，2004（S3），100：277-283.

［18］王春，鄭立檳，劉成招.頸椎椎弓根固定的臨床應(yīng)用［J］.脊椎外科雜志，2004，2（1）：20-21.

［19］陳揚(yáng)，李振宇，閆洪印，等.頸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)在頸椎管狹窄失穩(wěn)癥中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（11）：994-995.

［20］White AA，Johnson RM，Panjabi MM，et al.Biomechannical analysis of clinical instability in the cervical spine［J］.Clin Orthop Relat Res，1975，（109）：85-96.

（文敏編輯）

Analysis of Curative Effect of Posterior Cervical Pedicle Screw Fixation Operation for Cervical Spondylotic Myelopathy

SUN Chengshuai，LI Lei*，MENG Weining
（Department of Spine Surgery，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China）

R681.5

A

1008-2344（2016）04-0245-03

李雷（1970—），男（漢），教授，研究方向：脊柱外科. E-mail：18940255716@163.com

2016-04-01