馮慶芝

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左西孟旦聯(lián)合硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭的臨床分析

馮慶芝①

目的：探討左西孟旦聯(lián)合硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭的臨床效果。方法：選取2014年8月-2015年8月本院急診科收治的116例急性失代償性心力衰竭患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組58例。兩組患者均根據(jù)個體化給予洋地黃制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）、利尿劑、β受體阻斷劑等。對照組加用硝酸甘油，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用左西孟旦，3 d后評價療效。比較兩組每搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、治療前后平均尿量、血清氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）及胱抑素C（CysC）。結(jié)果：治療前兩組SV、CI及LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組SV、CI及LVEF均較治療前明顯升高，觀察組SV和LVEF較對照組升高更明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后平均尿量均較治療前增加，且觀察組增加更明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后NT-proBNP和CysC均較治療前降低，且觀察組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：左西孟旦聯(lián)合硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭臨床效果更明顯。

心力衰竭；硝酸甘油；左西孟旦；療效

First-author’s address：Heze Municiple Hospital，Heze 274031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.011

急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）是臨床上一種復(fù)雜的癥候群，是多數(shù)心臟疾病發(fā)展的終末階段，進(jìn)入此期后患者預(yù)后極差、病死率非常高，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量[1]。由于其病死率和發(fā)病率高，因此探討急性失代償性心力衰竭的治療一直是臨床上研究的熱點。傳統(tǒng)治療多采用硝酸甘油治療，利用其擴(kuò)張冠脈，降低心臟前后負(fù)荷，但是患者預(yù)后仍不理想。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑，可以減少心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管，并且還可以增加心肌收縮力，改善患者的心力衰竭臨床癥狀和血流動力學(xué)[2]。鑒于臨床上對于左西孟旦聯(lián)合硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭的研究仍較少，筆者通過二者聯(lián)合治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年8月-2015年8月本院急診科收治的116例急性失代償性心力衰竭患者作為研究對象，所有患者均符合心血管內(nèi)科學(xué)中ADHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；（2）入組前30 d使用過靜脈硝酸甘油、心肌收縮力增強(qiáng)藥物者；（3）相關(guān)治療禁忌證者；（4）中途退出治療者。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組58例。兩組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組一般情況比較

1.2治療方法兩組患者均根據(jù)個體化給予洋地黃制劑、ACEI/ARB、利尿劑、β受體阻斷劑等。對照組加用硝酸甘油，先用起始劑量靜脈滴注10 μg/min，以后逐漸增加5 μg/min，達(dá)到臨床效應(yīng)后繼續(xù)以5 mg/d，持續(xù)靜脈滴注3 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用左西孟坦，先給予負(fù)荷劑量12 μg/kg，緩慢泵入10 min，繼以持續(xù)泵入0.2 μg/（kg·min），共24 h。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1超聲測定心臟功能所有患者采用Vivid 7型美國GE公司生產(chǎn)的心臟彩色多普勒超聲儀于治療前后評價心臟功能，超聲探頭頻率為2.5 MHz，測量內(nèi)容包括每搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）及射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.3.2尿量記錄治療前后患者每小時平均尿量。

1.3.3血漿NT-proBNP和CysC的測定治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，1500 r/min離心5 min，提取血漿后將其放置于-70 ℃冰箱中統(tǒng)一待測。血漿NT-proBNP采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，血漿Hcy的測定采用循環(huán)酶法，CysC水平測定應(yīng)用免疫比濁法，檢測儀器為貝克曼公司Au5421全自動生化儀。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，符合正態(tài)分布比較采用 字2檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)獨立樣本秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組超聲指標(biāo)比較治療前兩組SV、CI及 LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組SV、CI及LVEF均較治療前明顯升高，觀察組SV和LVEF較對照組升高更明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組超聲指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組超聲指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05；#與對照組同時期比較，P<0.05

對照組（n=58） 治療前　33.4±3.1　1.6±0.3　30.1±3.2治療后　50.3±2.3*　2.6±0.3*　47.1±2.4*觀察組（n=58） 治療前　32.3±2.4　1.5±0.4　31.1±2.9治療后　 62.6±2.1*#　2.7±0.3*　56.5±2.3*#

2.2兩組平均尿量比較對照組和觀察組治療前平均尿量分別為（35.2±3.4）mL/h和（36.1±2.6）mL/h；治療后對照組和觀察組平均尿量分別為（60.1±4.1）mL/h和（75.2±4.7）mL/h。兩組治療后平均尿量均較治療前增加，且觀察組增加更明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組血漿NT-proBNP和CysC比較兩組治療后NT-proBNP和CysC均較治療前降低，且觀察組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3

表3　兩組血漿NT-proBNP和CysC比較（±s）

表3　兩組血漿NT-proBNP和CysC比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05；#與對照組同時期比較，P<0.05

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3　討論

急性失代償性心力衰竭是患者原有慢性心力衰竭疾病，由于各種誘發(fā)因素出現(xiàn)的急性加重表現(xiàn)的一種臨床綜合征類疾病，呼吸困難、水腫等典型癥狀明顯加重，極大的威脅患者的生命安全，據(jù)學(xué)者們統(tǒng)計，年臨床病死率可以達(dá)到30%以上[4]。因此，如何能改善患者癥狀，改善預(yù)后一直是臨床研究的熱點。硝酸甘油是臨床治療心力衰竭的常用藥物，其可以擴(kuò)張冠狀動脈、心肌及側(cè)支循環(huán)血管，降低心肌耗氧量，重新分布冠狀動脈血流，減少回心血量，增加心肌血流量，有效降低室壁張力及心肌前、后負(fù)荷，改善心肌血流量，同時可以擴(kuò)張心肌外周小動脈，降低心肌內(nèi)、外負(fù)荷。改善肺毛細(xì)血管鍥壓和肺血管床壓力，增加每搏輸出量及心輸出量，故可使患者的心功能得到明顯改善[5]。但是，單純采用硝酸甘油效果仍有待提高。近年來于臨床推廣使用的左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑，有效提高收縮部位鈣離子的敏感性，從而產(chǎn)生正性肌力，但不會顯著改變機(jī)體內(nèi)部鈣離子濃度，可維持心肌耗氧量在一個平穩(wěn)水平，心肌細(xì)胞得到有效保護(hù)，治療有效性及安全性均較為滿意[6-7]。另外，左西孟旦可以明顯抑制磷酸二酯酶（PDEs），減少心肌細(xì)胞中環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的消耗，增強(qiáng)心肌中血氧灌注量，增強(qiáng)正性肌力的效果，達(dá)到改善心功能的目的[8]。研究還發(fā)現(xiàn)左西孟旦具有保護(hù)腎臟和增加外周灌注的作用，顯著地縮短QT間期和降低P波離散度。此外左西孟旦還具有抗感染、抗凋亡的作用而改善心功能[9-10]。

臨床評價心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)是采用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的心臟指數(shù)（CI）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）等。但是由于其有創(chuàng)性，故在臨床上應(yīng)用受到限制，而采用無創(chuàng)性超聲指標(biāo)每搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在臨床上更加常用，在慢性充血性心力衰竭的患者中，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)與超聲心功能指標(biāo)有顯著的相關(guān)性[11]。本研究顯示，治療前兩組超聲指標(biāo)SV、CI、LVEF均無明顯差異（P>0.05）；治療后兩組SV、CI、LVEF均有明顯提高（P<0.05），并且觀察組SV、LVEF較對照組提高更明顯（P<0.05）。因此，說明觀察組較對照組超聲指標(biāo)改善更明顯。兩組治療后尿量均明顯增加（P<0.05），并且觀察組較對照組增加更明顯（P<0.05），表明觀察組腎血流量增加更明顯。腦鈉肽（BNP）的合成和分泌均主要在心室肌細(xì)胞，當(dāng)容量負(fù)荷過重或心室擴(kuò)張時分泌增加，可以較為靈敏與特異監(jiān)測心室功能的改變。在低氧狀態(tài)、壓力負(fù)荷過重、左心室容積增加、心肌缺血、心肌損傷和心肌壞死等情況下可以增加心室壁的張力，增加BNP的合成與分泌[12]。國內(nèi)外研究者研究表明，心力衰竭患者通過監(jiān)測BNP能判斷病情、評價療效及判斷預(yù)后[13-14]。胱抑素C（CysC）是一種內(nèi)源性標(biāo)志物，可以反映腎小球濾過率的變化，僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，并在近曲小管重吸收，并且重吸收后完全代謝分解，故CysC是評價腎臟功能的敏感指標(biāo)。近來研究表明，慢性心力衰竭監(jiān)測血漿CysC水平可以預(yù)測患者預(yù)后，是預(yù)測患者死亡事件的重要指標(biāo)[15]。有研究表明，慢性心力衰竭患者聯(lián)合檢測BNP和CysC能為診治提供科學(xué)依據(jù)[16]。本研究顯示，兩組治療后血漿NT-proBNP和CysC均明顯降低（P<0.05），并且觀察組NT-proBNP和CysC較對照組降低更明顯（P<0.05），故觀察組改善血漿NT-proBNP和CysC效果更明顯。

[1]胡偉，王麗麗.左西孟旦治療急性失代償性心力衰竭患者的臨床療效及不良反應(yīng)觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（14）：2070-2071.

[2]殷泉忠，崔俊友，鄭若龍，等.左西孟旦治療慢性心力衰竭急性失代償患者的臨床觀察[J].江蘇大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，20l2，22（5）：448-451.

[3]胡大一，馬長生.心血管內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：220-222.

[4]胡海強(qiáng)，袁紅，何海英.辛伐他汀聯(lián)合曲美他嗪對缺血性心肌改善的臨床觀察[J].嶺南心血管病雜志，2011，14（7）：305-307.

[5]鄭煒華.米力農(nóng)治療充血性心力衰竭對患者心功能及BNP水平的影響分析[J].中國心血管病研究，2015，13（7）：625-627.

[6]董兆琴，劉金鳳.左西孟旦注射液治療急性失代償性心力衰竭42例[J].中國藥業(yè)，2013，22（21）：19-20.

[7]張宇輝，卿恩明，張健，等.國產(chǎn)左西盂旦與多巴酚丁胺治療急性失代償性心力衰竭患者血液動力學(xué)和療效對比觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（8）：555-558.

[8]傅煒鋼.左西孟旦對老年急性失代償性心力衰竭患者血流動力學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，12（19）：5376-5378.

[9] Iyisoy A，Celikl T，Celik M.Comparative effects of levosimendan and dobutamine infusion on P wave dispe rsion in patients with acute decompensated heart failure[J].Turk J Med Sci，2010，40 （5）：761-770.

[10]任重，王高明，李兵，等.靜脈用左西孟旦與多巴酚丁胺對急性失代償心力衰竭患者有效性和安全性的Meta分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（11）：1768-1771.

[11]毛懿，楊宏，張煒，等.急性失代償充血性心力衰竭患者氨基端腦鈉肽前體水平與血流動力學(xué) 參數(shù) 間的相關(guān)性分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11（1）：46-49.

[12] Buggey J，Mentz R J，Pitt B，et al.A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients[J].Am Heart J，2015，169（3）：323-333.

[13] Metra M，Nodari S，Parrinello G，et al.The role of plasma biomarker in acute heart failure.Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP and cardiac troponin-T[J].Eur J Heart Fail，2007，9（8）：776-778.

[14] Ritchie R H，Rosenkranz A C，Kaye D M.B-type natriuretie peptide：endogenous regulator of myocardial structure，biomarker and therapeutic target[J].Curr Mol Med，2009，9 （7）：814-825.

[15]方存明，黃政，葛冰磊，等.慢性心力衰竭患者血清胱抑素C水平變化與預(yù)后的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2014，54（1）：80-82.

[16]可海霞，張金盈，劉瑾春，等.托拉塞米對重度頑固性心力衰竭患者BNP及胱抑素C的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44 （22）：3134-3136

Clinical Analysis on the Treatment of Acute Decompensated Heart Failure through Levosimendan Combined with Nitroglycerin

/FENG Qing-zhi.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：037-040

Objective：To study the clinical effect in the treatment of acute decompensated heart failure through Levosimendan combined with Nitroglycerin.Method：From August 2014 to August 2015，116 cases of acute decompensated heart failure in our hospital emergency department were selected as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the random number table method，each group had 58 cases.According to the individual two groups were given Digitalis preparations，angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin Ⅱ receptor blockers （ACEI/ARB），diuretics，β blockers，etc.The control group added with Nitroglycerin and the observation group added with Levosimendan on basis of the control group，the curative effect was evaluated after 3 days.Two groups of stroke volume （SV），cardiac index （CI），left ventricular ejection fraction （LVEF），mean urine volume before and after treatment，serum N-terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and cystatin C （CysC） were compared.Result：There were no significant differences in LVEF，CI and SV in two groups before treatment（P>0.05）.SV，CI and LVEF were significantly increased in two groups after treatment than before treatment，SV and LVEF in the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average urine volume of two groups were increased after treatment than before treatment and the observation group increased more significantly than control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，CysC and NT-proBNP in two groups were lower than before treatment and the observation group was lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect in the treatment of acute decompensated heart failure with Levosimendan combined with Nitroglycerin is more obvious.

Heart failure；Nitroglycerin；Levosimendan；Curative effect

①山東省菏澤市立醫(yī)院山東菏澤274031

馮慶芝

（2015-11-04）（本文編輯：李穎）