關(guān) 婷 周 龍 謝燕芳 楊 娟 姜 燕 盛 俊

深圳市計劃生育服務(wù)中心(518000)

·臨床研究·

人乳頭瘤病毒分型檢測用于婦女子宮頸癌篩查的分析

關(guān) 婷 周 龍 謝燕芳 楊 娟 姜 燕 盛 俊

深圳市計劃生育服務(wù)中心(518000)

目的：探討人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢測在子宮頸癌篩查中的應(yīng)用價值。方法：對2011年7月～2012年10月在深圳市基層計劃生育服務(wù)機構(gòu)接受子宮頸癌篩查的5882例婦女進行HPV分型檢測。其中1032例同時接受液基細胞學(xué)(LCT)檢查，選取可疑宮頸癌患者273例行陰道鏡下活檢，子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(CINⅡ)及以上級別定為病理檢查結(jié)果陽性。①分析不同型別HPV檢出情況；②以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，評價HPV分型檢測的敏感度和特異度。結(jié)果：①接受HPV分型檢測的5882例婦女中，HPV感染率為13.0%(765/5882)，單一亞型感染率為11.0%(650/5882)，多重(≥2種亞型)感染率為2.0%(115/5882)，感染率最高的5種HPV亞型依次為HPV16(2.4%，141/5882)、52(2.1%，123/5882)、58(1.7%，98/5882)、66(1.4%，80/5882)、18(1.3%，79/5882)。病檢結(jié)果陽性者中，最常見的3種HPV亞型依次為HPV16(33.3%，20/60)、HPV52(18.3%，11/60)、HPV58(15.0%，9/60)。②HPV分型檢測的敏感度為96.7% (58/60)，特異度為11.3% (24/213)。結(jié)論：HPV分型檢測作為子宮頸癌的初篩手段是可行的，可解決細胞學(xué)篩查基層閱片醫(yī)生不足的問題。

乳頭狀瘤病毒科；宮頸腫瘤；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；普查

子宮頸癌的發(fā)病率在中國女性惡性腫瘤中排第二位[1]。據(jù)WHO估計，每年全世界新發(fā)子宮頸癌病例逾47萬，中國每年新發(fā)病例占全世界28%。人乳頭瘤病毒(HPV)感染是子宮頸癌及其癌前病變的主要病因，其中高危型HPV持續(xù)感染與子宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)[2]，HPV分型檢測在子宮頸癌篩查中具有重要意義[3]。本研究依托深圳市基層計劃生育服務(wù)機構(gòu)進行大規(guī)模HPV分型檢測，并與細胞學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果進行比較，探討HPV分型檢測在子宮頸癌篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年7月～2012年10月在深圳市各計劃生育服務(wù)機構(gòu)自愿接受子宮頸癌篩查的婦女5882例，平均年齡37±7(20～70)歲，均有性生活史，無與子宮頸相關(guān)的手術(shù)史。所有受檢者均接受HPV分型檢測，765例感染者中成功召回530例，行液基細胞學(xué)(LCT)檢查；同時選取502例HPV檢測陰性，但有接觸性出血者，行LCT檢查。最終選取273例行陰道鏡下取材做病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 HPV分型檢測 采用華大基因飛行時間質(zhì)譜檢測技術(shù)(MALDI-TOF MS)進行16種HPV-DNA亞型分析。①樣本采集：用專用宮頸刷伸入頸管內(nèi)0.5cm，順時針旋轉(zhuǎn)3～5圈，收集宮頸分泌物中的脫落細胞，置刷頭于保存液中送檢。②檢測試劑與儀器：HPV DNA抽提采用BioQ公司的磁珠全基因組提取試劑盒。MALDI-TOF MS檢測技術(shù)儀器及試劑均購自美國Agena公司。③檢測原理：根據(jù)待檢測樣本終產(chǎn)物的質(zhì)荷比(m/z)差異實現(xiàn)檢測[4]。

1.2.2 液基細胞學(xué)檢查(LCT) ①樣本采集：窺器暴露宮頸，拭去宮頸表面分泌物，用AutoCyte專用宮頸刷收集宮頸及宮頸管的脫落上皮細胞，置毛刷頭于保存液中，放置24h后制片；②薄片制作：制片和染色由AutoCyte全自動薄層細胞制片機一次完成，細胞學(xué)診斷采用TBS分級系統(tǒng)。意義未明的非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)及以上級別定為結(jié)果陽性。

1.2.3 病理檢查 陰道鏡下取活組織病理檢查。選取標(biāo)準(zhǔn)：①LCT檢測陽性；②LCT檢測陰性，但HPV16或18陽性；③LCT檢測陰性且HPV陰性，但存在接觸性出血。子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(CINⅡ)及以上為病理結(jié)果陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 HPV分型檢測結(jié)果

接受HPV分型檢測的5882例婦女中，HPV總感染率為13.0%(765/5882)，單純(一種亞型)感染率為11.0%(650/5882)，多重(≥2種亞型)感染率為2.0%(115/5882)，感染率最高的5種亞型依次為HPV16 、52 、58、66、18 。見表1。病理結(jié)果陽性者中檢出率最高的3種HPV亞型依次為HPV16(33.3%，20/60)、52(18.3%，11/60)、58(15.0%，9/60)。不同病理結(jié)果者HPV亞型檢出情況見表2。

表1 5882例婦女HPV感染情況

表2 不同病理結(jié)果者HPV亞型檢出情況 (例)

2.2 HPV及LCT檢測結(jié)果與病理結(jié)果比較

①LCT陽性且HPV陽性共計281例，成功召回201例作病理檢查；②LCT陽性但HPV陰性共計19例，成功召回15例作病理檢查；③LCT陰性，但HPV16或18亞型陽性共計57例，成功召回46例作病理檢查；④LCT陰性且HPV陰性，但存在接觸性出血者11例接受病理檢查。共計273例接受病理檢查，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，HPV、LCT檢測的敏感度分別為為96.7 % (58/60)、88.3%(53/60)，特異度分別為為11.3% (24/213)、23.5%(50/213)。見表3

表3 不同病理結(jié)果的HPV及LCT檢測對比(例)

3 討論

子宮頸癌是全球第二位常見的女性惡性腫瘤，中國子宮頸癌的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)約占全世界1/3，開展大規(guī)模人群宮頸癌篩查是降低子宮頸癌發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵[1，5]。遍布中國基層的公益類計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)，為篩查工作提供了場所、人員等便利條件。但由于普遍缺乏細胞學(xué)醫(yī)生，如果采用傳統(tǒng)的宮頸脫落細胞學(xué)檢查作為初篩方法難以實施，同時細胞學(xué)檢查結(jié)果受制于閱片醫(yī)生水平，存在主觀性大、重復(fù)性差、假陰性率高的缺陷。HPV檢測具有高通量、實驗快速、結(jié)果客觀、重復(fù)性好，對檢測人員要求不高，存在成本-效益上的明顯優(yōu)勢，極大地改變了子宮頸癌的篩查策略和臨床診療[6-7]。

2011年歐洲生殖器官感染和腫瘤研究組織(EUROGIN)提出初篩應(yīng)用HPV分型檢測比應(yīng)用細胞學(xué)檢查能更多地發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變[3]。2014年，歐洲4國的一項隨機對照試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在檢查的第3.5年和第5.5年隨訪時，HPV陰性者宮頸癌的累積發(fā)生率低于細胞學(xué)檢查陰性者，HPV篩查預(yù)測子宮頸癌的效果相當(dāng)于在細胞學(xué)檢查方法的基礎(chǔ)上提高60%～70%[8]。國內(nèi)研究團隊也提出HPV分型檢測可以作為子宮頸癌篩查的初篩手段[9]。本研究中，HPV檢測的敏感度為96.7%，高于LCT的88.3%，說明HPV分型檢測作為基層計生機構(gòu)子宮頸癌篩查的初篩手段是可行的。

HPV感染的型別分布在不同地區(qū)和不同種族的人群中具有一定差異性[10-11]。在世界范圍內(nèi)常見的HPV感染型別依次為HPV16、18、45、31、33[12]，劉國忠等[13]對天津市444例婦產(chǎn)科門診患者檢測結(jié)果顯示，HPV感染常見型別依次為HPV16、58、33、18、52。在本研究中，感染率高的前5種HPV亞型依次為HPV16(2.4%)、HPV52(2.1%)、HPV58(1.7%)、HPV66(1.4%)、HPV18(1.3%)，在CINII級別的病變中感染HPV亞型排名前3的依次是HPV16(33.3%，20/60)、HPV52(18.3%，11/60)、HPV58(15.0%，9/60)，提示不同型別的HPV病毒致病風(fēng)險不同，說明HPV分型檢測的必要性和重要性。

本研究中273例同時接受了HPV、LCT和病理檢查。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，HPV檢測CIN Ⅱ級及以上病變的敏感度(96.7%)高于LCT(88.3%)；HPV檢測的特異度(11.3%)低于LCT(23.5%)。HPV檢測的特異度較低可能是由于在HPV DNA檢測陽性患者中部分是一過性感染，且其DNA在凋亡細胞及細胞碎屑等臨床無關(guān)條件下也可表達[6]。

有研究顯示，子宮頸病變程度與高危型HPV感染率呈正相關(guān)，通過HPV分型檢測識別出高危型HPV能有效提示子宮頸疾病的發(fā)展風(fēng)險[14-16]。在子宮頸癌篩查中結(jié)合HPV16、HPV18分型，可以更好地進行風(fēng)險分層管理[17]。2015年美國婦科腫瘤學(xué)會(SGO)和美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(ASCCP)發(fā)布了高危型HPV檢測用于宮頸癌初篩的中期指南，明確指出對HPV16或HPV18感染者應(yīng)直接進行陰道鏡檢查[18]。在本篩查中，對LCT陰性但HPV16或18亞型陽性的感染者直接行陰道鏡下活檢，避免了單一細胞學(xué)檢查所造成的漏診、誤診，對高風(fēng)險人群的分流管理具有重要意義。

綜上所述，HPV分型檢測篩查宮頸癌敏感度高，可解決基層閱片醫(yī)生不足的問題，提高了大規(guī)模篩查子宮頸癌的可行性。

[1] 郎景和. 精確篩查風(fēng)險分層HPV與子宮頸癌防治[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014,49(10):746-748.

[2] Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial[J]. Lancet Oncol, 2010,11(3):249-257.

[3] Li N, Franceschi S, Howell-Jones R, et al. Human papillomavirus type distribution in 30,848 invasive cervical cancers worldwide: Variation by geographical region, histological type and year of publication[J]. Int J Cancer, 2011,128(4):927-935.

[4] S?derlund-Strand A, Dillner J, Carlson J. High-throughput genotyping of oncogenic human papilloma viruses with MALDI-TOF mass spectrometry[J]. Clin Chem, 2008,54(1):86-92.

[5] 郎景和. 迎接子宮頸癌預(yù)防的全球挑戰(zhàn)與機遇[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2002,37(3):129-131.

[6] 李廣太. HPV檢測在子宮頸癌篩查中的意義[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015,(4):241-245.

[7] Wright T, Huang J, Baker E, et al. The budget impact of cervical cancer screening using HPV primary screening[J]. Am J Manag Care, 2016,22(3):95-95，105.

[8] Ronco G, Dillner J, Elfstr?m KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials[J]. Lancet, 2014,383(9916):524-532.

[9] 馬莉, 叢笑, 卞美璐, 等. 高危型HPV分型檢測作為子宮頸癌及其癌前病變初篩手段的探討[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015,(4):246-252.

[10] Youssef MA, Abdelsalam L, Harfoush RA, et al. Prevalence of human papilloma virus (HPV) and its genotypes in cervical specimens of Egyptian women by linear array HPV genotyping test[J]. Infect Agent Cancer, 2016,11:6.

[11] Zoa AS, Ndjoyi MA, Mabika MB, et al. Human papillomavirus genotypes distribution among Gabonese women with normal cytology and cervical abnormalities[J]. Infect Agent Cancer, 2016,11:2.

[12] Munoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective[J]. Int J Cancer, 2004,111(2):278-285.

[13] 劉國忠, 于黎明, 宋海燕, 等. HPV分型檢測在子宮頸病變診斷中的應(yīng)用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014,49(6):446-450.

[14] Castle PE, Stoler MH, Wright TC, et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study[J]. Lancet Oncol, 2011,12(9):880-890.

[15] Wright TC, Stoler MH, Sharma A, et al. Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results[J]. Am J Clin Pathol, 2011,136(4):578-586.

[16] Stoler MH, Wright TC, Sharma A, et al. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study[J]. Am J Clin Pathol, 2011,135(3):468-475.

[17] Ebisch RM, de Kuyper-de Ridder GM, Bosgraaf RP, et al. The clinical value of HPV genotyping in triage of women with high-risk-HPV-positive self-samples[J]. Int J Cancer, 2016，139(3)：619-699.

[18] Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance[J]. Obstet Gynecol, 2015,125(2):330-337.

[責(zé)任編輯：張 璐]

Analysis of application of HPV genotyping testing in cervical cancer screening

GUAN Ting，ZHOU Long，XIE Yanfang，YANG Juan，JIANG Yan，SHENG Jun

ShenzhenFamilyPlanningServiceCenter，Guangdong, 518000

Objective: To explore the value of HPV genotyping testing in cervical cancer screening. Method：From July 2011 to October 2012, 5882 women voluntarily accepted HPV genotyping test in grass root level family planning instation of Shenzhen. In which, 1032 women were examined by liquid based cytology (LCT). 273 women who were suspected sickening cervical cancer had

pathological examination. Equal to or above cervical intraepithelial neoplasia(CIN) Ⅱ was as a positive pathologic examination results. Detection of different type HPV was analyzed. And sensitivity and specificity of HPV detection based on pathological diagnosis as gold standard were further evaluated. Result：1.The total infection rate of HPV was 13.0%(765/5882),and rate of infected by single subtype HIV was 11.0%(650/5882), rate of infected by multiple subtypes (two or more subtypes) was 2.0%(115/5882). The highest rate of 5 subtypes HIV infected was HPV16(2.4%，141/5882), HPV52(2.1%，123/5882), HPV58(1.7%，98/5882), HPV66(1.4%，80/5882),and HPV18(1.3%，79/5882). Among the women with positive pathologic results, the most common 3 HPV subtypes were HPV16(33.3%，20/60), HPV52(18.3%，11/60), and HPV58(15.0%，9/60). 2. Pathological examination results were used as gold standard, the sensitivity of genotyping testing was 96.7% (58/60), and the specificity was 11.3% (24/213). Conclusion：It is feasible that HPV genotyping testing as the primary screening method of cervical cancer, and can solve service staff insufficient of cytology screening read at the grass-roots level.

Papillomaviridae；Uterine cervical neoplasms；Cervical intraepithelial eoplasia

廣東省人口和計劃生育委員會科研項目(20110247)

2016-03-18

2016-05-19

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.08