袁群芽

浙江省杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院(311400)

·臨床研究·

妊娠早中期整合篩查與中期產(chǎn)前篩查的臨床價(jià)值比較

袁群芽

浙江省杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院(311400)

目的：分析比較妊娠早中期整合篩查與妊娠中期篩查方案的篩查效能，探討妊娠早中期整合篩查的臨床價(jià)值。方法 選取2015年1～12月于本市產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦作為研究對(duì)象，按照自愿選擇的原則分為整合篩查組(3265例)及妊娠中期篩查組(5686例)，比較兩組高風(fēng)險(xiǎn)率、確診率、檢出率、假陽(yáng)性率、假陰性率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的差異性。結(jié)果： 與妊娠中期篩查組比較，整合篩查組高風(fēng)險(xiǎn)率明顯降低、確診率有所升高(χ2=15.126、3.838，P=0.001、0.032)；檢出率、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于妊娠中期篩查組(χ2=4.424、5.710、53.993，P=0.035、0.017、0.000)，假陽(yáng)性率及假陰性率低于妊娠中期篩查組(χ2=81.130、4.958，P=0.000、0.026)。結(jié)論： 妊娠早中期整合篩查比妊娠中期篩查具有更高的篩查效能及臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步探討研究。

產(chǎn)前篩查；妊娠早期；妊娠中期

產(chǎn)前篩查包括母血清產(chǎn)前篩查及胎兒體表、重要臟器的超聲篩查[1-2]，是預(yù)防出生缺陷重要的防線。隨著產(chǎn)前篩查技術(shù)的不斷更新，如何進(jìn)一步提高檢出率，降低假陽(yáng)性及假陰性率成為技術(shù)和方法研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前我國(guó)大部分地區(qū)主要以妊娠中期血清二聯(lián)或三聯(lián)篩查為主要篩查手段，對(duì)妊娠早中期的整合篩查研究較少。本文對(duì)妊娠早中期整合篩查與妊娠中期產(chǎn)前篩查的效能及臨床價(jià)值進(jìn)行比較，探討更高效的篩查方法以降低出生缺陷發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1～12月在本市產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行產(chǎn)前篩查的單胎初次妊娠孕婦作為研究對(duì)象，預(yù)產(chǎn)期年齡<35歲，以知情同意為原則，記錄孕婦的一般資料，仔細(xì)核對(duì)孕周，排除夫妻染色體異常。

1.2 研究方法

將納入研究的孕婦通過(guò)自愿選擇的方式分為整合篩查及妊娠中期篩查組，整合篩查組于妊娠11～13+6周通過(guò)外周血檢測(cè)孕婦血清妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)以及游離β絨毛膜促性腺激素(β-hCG)，同時(shí)通過(guò)超聲檢查胎兒頸項(xiàng)部半透明層厚度(NT)；于妊娠15～19+6周檢測(cè)外周血β-hCG、甲胎蛋白(AFP)及游離雌三醇(uE3)。妊娠中期篩查組于妊娠15～19+6周檢測(cè)孕婦外周血β-hCG、AFP及uE3。按技術(shù)規(guī)范采集標(biāo)本保存于-20℃冰箱，1周內(nèi)送至市產(chǎn)前診斷中心統(tǒng)一檢測(cè)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

應(yīng)用 Lifecycle-3.0風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)概率， cutoff值：21-三體綜合征為1:270，18-三體綜合征為1:350，神經(jīng)管缺陷(NTD)為AFP MoM=2.5。進(jìn)行羊水細(xì)胞學(xué)分析和超聲產(chǎn)前診斷。觀察兩組高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生及異常確診情況，比較兩組間檢出率、特異性、假陽(yáng)性率、假陰性率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組年齡比較采用t檢驗(yàn)，其他計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

8951例孕婦納入研究，年齡27.36±6.97歲，篩查高風(fēng)險(xiǎn)423例(21-三體357例、18-三體37例、NTD29例)，確診異常16例(21-三體7例、18-三體2例、NTD3例)，其他異常4例。整合篩查組3265例，年齡26.38±7.56歲；妊娠中期篩查組5686例，年齡28.41±5.09歲，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩種篩查方案高風(fēng)險(xiǎn)情況比較

妊娠中期篩查組高風(fēng)險(xiǎn)率高于整合篩查組(P=0.001)，整合篩查組中21-三體高風(fēng)險(xiǎn)率也高于整合篩查組(P<0.05)，在18-三體及NTD高風(fēng)險(xiǎn)方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩種篩查方案確診情況比較

高風(fēng)險(xiǎn)整體確診率妊娠中期篩查組低于整合篩查組(P<0.05)，而21-三體、18-三體、NTD及其他異常確診率方面，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 兩種篩查方案評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

妊娠中期篩查組檢出率、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均低于整合篩查組(P<0.05)，而假陽(yáng)性率及假陰性率高于整合篩查組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩種篩查方案高風(fēng)險(xiǎn)篩查情況比較[例(%)]

表2 兩種篩查方案評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(%)

3 討論

產(chǎn)前篩查主要作用在于從孕婦中篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群，減少了不必要的介入性產(chǎn)前診斷[3]，國(guó)外研究表明[4]，產(chǎn)前篩查對(duì)于胎兒染色體疾病檢出方面具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該將覆蓋面擴(kuò)大到所有孕婦。上世紀(jì)80年代，我國(guó)引進(jìn)了針對(duì)21-三體綜合征的產(chǎn)前篩查技術(shù)，并逐漸推廣應(yīng)用，近30年來(lái)，產(chǎn)前篩查的出生缺陷種類由21-三體逐步擴(kuò)展到18-三體綜合征以及NTD，隨之而來(lái)的相關(guān)研究亦層出不窮.國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)研究認(rèn)為[5]：規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)前篩查是預(yù)防21-三體綜合征最關(guān)鍵的步驟。另有很多研究[6]均表示產(chǎn)前篩查的應(yīng)用降低了研究地域21-三體綜合征及18-三體綜合征的發(fā)病率，有效地控制出生缺陷的發(fā)生。

假陽(yáng)性及假陰性目前仍是產(chǎn)前篩查中不容忽視的問(wèn)題，如何選擇高效的篩查方案成為關(guān)注熱點(diǎn)。在提高檢出率、降低假陽(yáng)性率及假陰性率的基礎(chǔ)上，篩查方案從血清學(xué)二聯(lián)篩查，發(fā)展到現(xiàn)今的三聯(lián)、四聯(lián)篩查，而新型標(biāo)志物也在不斷被發(fā)掘，疾病檢出率從71%、77%提高到83%[7]。在篩查時(shí)機(jī)方面，我國(guó)大部分地區(qū)仍選擇妊娠中期血清學(xué)篩查作為主要的篩查方案，該方案最大的缺點(diǎn)是具有較高的漏診率[8]。而單純的妊娠早期血清學(xué)篩查具有早診斷優(yōu)點(diǎn)，檢出率可達(dá) 90% ，較妊娠中期篩查略高[9]，但對(duì)絨毛膜活檢的技術(shù)要求較高。NT作為超聲技術(shù)篩查的敏感指標(biāo)為產(chǎn)前篩查方案的設(shè)定提供了新思路，有學(xué)者提出整合篩查方案[10]，即將妊娠早中期的血清學(xué)篩查與NT相結(jié)合,可以避免單純血清學(xué)或超聲篩查產(chǎn)生的高漏診率，提高檢出率，降低假陽(yáng)性率。國(guó)內(nèi)亦有部分地區(qū)采取了整合篩查的模式，并進(jìn)行了相關(guān)研究。結(jié)果表明妊娠早期二聯(lián)法結(jié)合NT聯(lián)合孕中期三聯(lián)法是篩查胎兒染色體異常及神經(jīng)管缺陷的有效方法[11]，并且在非整倍體產(chǎn)前篩查時(shí)，整合篩查較妊娠中期篩查假陽(yáng)性率低，有更好的篩查效能[12]。但有學(xué)者將年齡因素、經(jīng)濟(jì)因素與篩查方案結(jié)合研究[13]，建議對(duì)于<35歲孕婦，單純?cè)兄衅谘鍖W(xué)三聯(lián)篩查是最適合的選擇，而≥35歲孕婦可以酌情考慮整合篩查方案。因此，整合篩查是否較妊娠中期篩查更具有優(yōu)勢(shì)還有待于充分研究。

本研究選擇單胎初次妊娠并且預(yù)產(chǎn)期年齡<35歲的孕婦作為研究對(duì)象，排除了年齡、多胎及不良孕產(chǎn)史對(duì)結(jié)果的影響，從檢出率、特異性、假陽(yáng)性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等綜合指標(biāo)方面比較整合篩查與妊娠中期篩查的篩查效能及臨床價(jià)值。結(jié)果表明：與妊娠中期篩查比較，整合篩查方案高風(fēng)險(xiǎn)率較低、確診率較高，這在一定程度上避免了不必要的介入性產(chǎn)前診斷。整合篩查組21-三體高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較妊娠中期高，但確診率卻無(wú)明顯差別，表明整合篩查方案可能對(duì)21-三體有較高的敏感性。整合篩查的檢出率、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于妊娠中期篩查，而假陽(yáng)性率及假陰性率卻低于后者，說(shuō)明整合篩查較妊娠中期篩查具有更高篩查效能。

總之，產(chǎn)前篩查時(shí)機(jī)及方案的選擇是提高篩查效率的基本條件，而整合篩查既能減少過(guò)度的產(chǎn)前診斷，又能最大限度地降低假陽(yáng)性率及假陰性率，同時(shí)提高檢出率及特異性，具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，值得進(jìn)一步臨床探討。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

Comparing the clinical value of sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy with prenatal screening of second-trimester pregnancy

YUAN Qunya

MaternalandChildHealthHospitalofFuyangdistrictofHangzhoucity,Zhejiang, 311400

Objective: To compare the efficiency of sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy with prenatal screening of second-trimester pregnancy. And to explore the clinical value of sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy. Method：From January to December 2015，the pregnant women experienced prenatal screening were recruited ,and divided into sequential prenatal screening group(3265 women)and second-trimester pregnancy screening group(5686 women) based on pregnant women voluntary selection. The rate of high risk, rate of diagnosis, rate of detection, rate of false positive, rate of false negative and positive predictive value were compared between two groups. Result：In sequential prenatal screening group, the rate of high risk was significant lower(χ2=15.126,P=0.001), but the rate of diagnosis was significant higher (χ2=3.838,P=0.032). Rate of detection, specificity, and positive predictive value were significant higher (χ2=4.424, 5.710, 53.993,P=0.035, 0.017, 0.000), and rate of false positive and false negative were significant lower(χ2=81.130, 4.958,P=0.000, 0.026). Conclusion：The sequential prenatal screening of first-trimester and second-trimester pregnancy is superior to prenatal screening of second-trimester pregnancy only, and it is worth to further discussion.

Prenatal screening; First-trimester pregnancy; Second-trimester pregnancy

2016-05-30

2016-06-14

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.08