趙磐琳 童 英 龐春元

中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(北京，100142)

·臨床研究·

助孕時(shí)機(jī)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后妊娠率的影響

趙磐琳 童 英 龐春元

中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(北京，100142)

目的：探討助孕時(shí)機(jī)的選擇對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后妊娠的影響。方法：選取 2010年3月～2014 年1月在本院就診并行子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕治療的患者287例。根據(jù)患者術(shù)后治療方案不同分為A、B、C、D組。A組術(shù)后直接試孕；B組術(shù)后試孕達(dá)12個(gè)月未孕后接受輔助生殖治療；C 組術(shù)后經(jīng)藥物治療3個(gè)月后直接試孕；D組術(shù)后藥物治療3個(gè)月后行輔助生殖治療。比較各組妊娠率。結(jié)果：4組患者術(shù)后2年的妊娠率，與A 組比較，B組和D組的2年總?cè)焉锫?、Ⅲ期、Ⅳ期患者妊娠率均明顯增高(P<0. 05)；B組、C組、D組各組間各項(xiàng)兩兩比較無(wú)差異(P>0. 05)；A 組Ⅲ期、Ⅳ期患者術(shù)后2年妊娠率低于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0. 05)。結(jié)論：臨床上在對(duì)此類患者治療時(shí)需考慮綜合評(píng)估患者情況，在經(jīng)濟(jì)條件及生理狀況允許下，術(shù)后1年內(nèi)采取輔助生殖治療能夠確保術(shù)后較高的妊娠率，增加Ⅲ期、Ⅳ期患者的受孕機(jī)會(huì)。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；輔助生殖，時(shí)機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是育齡女性較為常見的良性疾病，多因內(nèi)膜細(xì)胞在子宮內(nèi)膜以外的位置種植而致月經(jīng)異常、不孕等一系列臨床癥狀[1]。導(dǎo)致的不孕癥患病率為40%～60%，且近幾年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-3]。EMs相關(guān)不孕的治療一直是臨床中的難點(diǎn)，目前主要采用藥物治療、手術(shù)治療、手術(shù)藥物聯(lián)合治療等。有研究顯示，采取手術(shù)聯(lián)合藥物治療能夠有效提高妊娠率，但費(fèi)用相對(duì)昂貴[4]。而輔助生育技術(shù)是目前解決生育問(wèn)題的有效手段，可提高手術(shù)聯(lián)合藥物治療效果不佳患者的妊娠率[5]。但目前臨床上對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者何時(shí)給予輔助生育治療存在爭(zhēng)議[6-7]。本文對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療資料進(jìn)行分析，探討助孕時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后妊娠率的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2010 年 3 月～2014 年1月于本院婦科及生殖中心就診的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者287例臨床資料。患者年齡31.4±4.6(23～41) 歲，不孕時(shí)間3.7±1.8(1～10)年；原發(fā)性不孕133例，繼發(fā)性不孕154例。參照1985 年美國(guó)生育協(xié)會(huì)的r-AFS分期，Ⅰ～Ⅱ期85例，Ⅲ期103例，Ⅳ期99例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<45歲；②有生育要求；③術(shù)前 3 月內(nèi)未應(yīng)用性激素；④無(wú)高血壓、糖尿病、肝腎功能異常等內(nèi)科疾??；⑤配偶均健康，無(wú)精液異常以及性功能障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不孕非子宮內(nèi)膜異位癥引起，而是由其他因素如排卵障礙、單純輸卵管因素等造成；②合并子宮腺肌病、子宮肌瘤、除卵巢巧克力囊腫以外的其他卵巢腫瘤患者；③不配合治療或失訪患者。

1.4 治療方法

患者于全身麻醉下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)患者盆腔全面探查進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位癥r-AFS 分期，并根據(jù)患者的病灶情況進(jìn)行輸卵管通液術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)、內(nèi)異病灶電凝術(shù)、輸卵管造口術(shù)、卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)等。根據(jù)患者術(shù)后治療方案將患者分為A、B、C、D組。A組62例，術(shù)后直接試孕；B組77例，術(shù)后試孕>12個(gè)月未孕后輔助生殖治療；C組66例，術(shù)后月經(jīng)第 1 d皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a) 3.75 mg/次，1 次/月共3次，月經(jīng)恢復(fù)后直接試孕；D組82例，術(shù)后月經(jīng)第1 d皮下注射GnRH-a 3.75 m g/次，1次/月，3個(gè)月后給予控制性促排卵，并行輔助生殖治療。

1.5 隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行24個(gè)月的術(shù)后隨訪，了解患者是否規(guī)律用藥，記錄妊娠情況、子宮內(nèi)膜異位病灶復(fù)發(fā)情況以及后續(xù)助孕治療情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較

結(jié)果顯示，4組患者組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1、表2。

表1 各組患者年齡、病情分期、病程情況比較

表2 各組患者原發(fā)不孕及輸卵管通暢情況比較[例(%)]

2.2 各組患者術(shù)后2年妊娠情況比較

與A 組比較，B組和D組的2年總?cè)焉锫?、Ⅲ期、Ⅳ期患者妊娠率均明顯增高(P<0.05)；B組、C組、D組間各項(xiàng)兩兩比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A 組Ⅲ期、Ⅳ期患者術(shù)后2年妊娠率均低于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)。見表3。

2.3 各組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況比較

隨訪結(jié)果顯示，A 組病灶復(fù)發(fā)率高于D組(P<0. 05)。其他各組間比較未見差異(P>0. 05)。結(jié)果見表4。

表3 各組不同病情分期患者術(shù)后2年妊娠情況比較[%(例)]

a與A組比較b與本組Ⅰ～Ⅱ期比較P<0.05

表4 各組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況[例(%)]

*與A組比較P<0.05

3 討論

3.1 EMs臨床治療方式

EMs是一種影響到盆腔內(nèi)環(huán)境、卵巢功能、子宮內(nèi)膜容受性等多因素的免疫內(nèi)分泌疾病，病理機(jī)制尚未明確。其導(dǎo)致的不孕也與輸卵管堵塞、局部?jī)?nèi)分泌、排卵、子宮內(nèi)膜容受性等多種因素相關(guān)[8-9]。目前，臨床對(duì)EMs所致不孕的治療方案分3個(gè)階段進(jìn)行：①在患者確診后行腹腔鏡手術(shù)最大程度上清除病灶，重建盆腔生理解剖結(jié)構(gòu)，再通輸卵管，提升妊娠機(jī)會(huì)；②術(shù)后給予藥物治療調(diào)整雌激素與孕激素水平，降低EMs患者術(shù)后腹腔異常免疫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前多采用GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，可逆性抑制卵巢功能，停藥后即可恢復(fù)月經(jīng)，給患者再次受孕的機(jī)會(huì)；③輔助生殖治療，目前臨床上對(duì)腹腔鏡術(shù)后助孕治療仍存在爭(zhēng)議：有學(xué)者認(rèn)為保守治療自然妊娠率低，復(fù)發(fā)率高，建議術(shù)后積極采取助孕措施，從而避免EMs的復(fù)發(fā)而影響生育環(huán)境[10]。也有研究認(rèn)為，僅通過(guò)術(shù)后藥物治療控制病灶后，患者仍存在自然妊娠的可能性，因此建議待保守治療效果不佳后再考慮輔助生殖治療，避免過(guò)度醫(yī)療和控制醫(yī)療費(fèi)用[11]。

3.2 EMs術(shù)后的妊娠狀況

相關(guān)研究顯示，術(shù)后妊娠率與妊娠時(shí)間有著密切的關(guān)系，腹腔鏡手術(shù)治療后12 個(gè)月內(nèi)的妊娠成功病例占較大比例[12-13]。目前腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后自然受孕率仍低于正常人群，提示手術(shù)治療僅能夠改善部分EMs合并不孕癥患者的妊娠情況[14]。雖然在術(shù)后輸卵管保持通暢的狀況下，患者仍存在受孕機(jī)會(huì)，但在試孕期間或可能出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)甚至加重，尤其對(duì)有生育要求的高齡患者，其卵巢的功能隨年齡增加逐漸降低，妊娠率亦隨之降低。

3.3 受孕時(shí)機(jī)的選擇

本次研究顯示，B組和D組的2年總?cè)焉锫?，Ⅲ期、Ⅳ期患者的妊娠率均高于A組；B組、C組、D組間不同分期患者妊娠率未見差異；A 組Ⅲ期、Ⅳ期患者術(shù)后2年妊娠率低于Ⅰ～Ⅱ期患者 。提示當(dāng)臨床確診為EMs并不能自然受孕后，如r-AFS 分期為Ⅲ期、Ⅳ期，可建議患者在腹腔鏡術(shù)后直接給予輔助生育治療以提高妊娠率，時(shí)間以術(shù)后 1 年內(nèi)為宜；而對(duì)于不孕時(shí)間較短、癥狀較輕的EMs患者(Ⅰ～Ⅱ期)，據(jù)經(jīng)濟(jì)條件及生理狀況，可于藥物治療 6 個(gè)月后試孕，試孕6個(gè)月后仍未孕者考慮輔助生殖治療。有研究顯示，患者年齡、病程等均是影響Ems合并不孕癥后妊娠率的風(fēng)險(xiǎn)因素[10，13]。因此，對(duì)該類治療仍需根據(jù)患者的年齡、不孕年限、不孕類型及病情程度等制定個(gè)體化方案。

綜上所言，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療時(shí)機(jī)把握十分重要，臨床上需考慮綜合評(píng)估患者情況，在經(jīng)濟(jì)條件及生理狀況允許下，術(shù)后1年內(nèi)采取輔助生殖治療能夠確保術(shù)后較高的妊娠率，增加Ⅲ期、Ⅳ期患者的受孕機(jī)會(huì)。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

The influence of the timing of assisted reproduction on the pregnancy rate of patients with endometriosis associated infertile

ZHAO Panlin, TONG Ying, PANG Cunyuan

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AirForceGeneralHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy,Beijing, 100142

Objective: To analysis the influence of the timing of assisted reproduction on the pregnancy rate of patient after endometriosis operation. Method：Totally 287 patients with endometriosis associated infertile

treatment in Air Force General Hospital of the Chinese People's Liberation Army from March 2010 to January 2014 were recruited and were divided into four groups (A,B,C and D groups) according to their therapeutic regimen endometriosis after operation. Patients in group A had tried to conceive directly. Patients in group B were given assisted reproduction after 12 months of operation. Patients in group C had tried to conceive after drug therapied for 3 months postoperative. Patients in group D were given assisted reproduction after drug therapy for 3 months endometriosis postoperative. Result：In 2 years' observation, the total pregnancy rate, pregnancy rate of women with endometriosis III and IV stage in group B and group D were significantly higher than those of group A (P< 0.05). There was no statistically significant difference among B group, C group and group D (P> 0. 05).The pregnancy rate of women with endometriosis III, IV stage in group A were significant lower than that of endometriosis I, II stage (P< 0.05). Conclusion：It is necessary to consider comprehensive evaluation of patient situation when proving clinical treatment. If economic conditions and physiological conditions allows, implementing assisted reproduction in one year after endometriosis operation will improve the rate of pregnancy of patients with endometriosis III and IV stage.

Endometriosis; Infertile; Assisted reproduction; Timing

2016-05-30

2016-07-13

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.08