李　晨　黃　堅(jiān)　張亞風(fēng)

(1 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，北京，100039； 2 北京市肛腸醫(yī)院，北京，100120)

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針刺治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床觀察

李晨1黃堅(jiān)2張亞風(fēng)1

(1 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，北京，100039； 2 北京市肛腸醫(yī)院，北京，100120)

目的：觀察針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺觀察組、針刺空白組和藥物組，針刺觀察組根據(jù)中醫(yī)辨證取穴：曲池，臂臑，內(nèi)關(guān)，蠡溝，列缺，豐隆，委中，局部可觸及結(jié)節(jié)者，局部圍刺；不能觸及者，加患側(cè)扶突，手法：瀉法。針刺空白組取穴：中脘，氣海，足三里，手法：針刺時(shí)盡量輕柔，不施任何補(bǔ)瀉手法。兩針刺組均每周治療3次，30次為1個(gè)療程；藥物組口服左旋甲狀腺素片，50 μg/次，1次/d，療程10周。結(jié)果：針刺觀察組總有效率明顯高于針刺空白組和藥物組(P<0.05),針刺觀察組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積明顯縮小(P<0.05)，針刺觀察組治療后結(jié)節(jié)體積明顯小于針刺空白組和藥物組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;針刺觀察組治療前后甲狀腺激素?zé)o明顯變化(P>0.05)。結(jié)論：針刺可以有效地抑制和縮小早期良性甲狀腺結(jié)節(jié)，改善臨床癥狀,對(duì)患者甲狀腺激素水平無影響。

針刺；良性甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)體積；甲狀腺激素；肝郁痰凝證

甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroid Nodules,TN)是指甲狀腺局部細(xì)胞在生長過程中變異所引起的散在病變[1]。是目前甲狀腺病癥中最常見的癥狀之一。近年來由于高分辨率超聲的應(yīng)用，使確診的患病率顯著提高?？偘l(fā)病率平均在19%～46%，女性發(fā)病率明顯高于男性，老年人更常見[2]。且其患病率與患者的年齡增長、食物中碘攝入量的減少相關(guān)[3-4]。絕大多數(shù)TN患者早期無任何感覺，往往在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，而以呼吸不暢、進(jìn)食有阻力等癥狀就診的患者，往往結(jié)節(jié)已生長到相當(dāng)程度，壓迫了周圍組織，這種情況臨床已較少見。我科自2013年3月至2015年3月，對(duì)90例TN患者進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料90例患者來自北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門診及北京市肛腸醫(yī)院婦科門診，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，即針刺觀察組、針刺空白組和藥物組各30例。其中針刺觀察組男4例，女26例；單發(fā)結(jié)節(jié)5例，多發(fā)結(jié)節(jié)25例；年齡37～66歲，平均年齡(52.02±13.18)歲；病程1.5～18個(gè)月，平均病程(9.35±6.78)個(gè)月。針刺空白組男3例，女27例；單發(fā)結(jié)節(jié)4例，多發(fā)結(jié)節(jié)26例；年齡35～65歲，平均年齡(51.11±12.98)歲；病程2～18個(gè)月，平均病程(10.21±7.33)個(gè)月。藥物組男5例，女25例；單發(fā)結(jié)節(jié)5例，多發(fā)結(jié)節(jié)25例；年齡36～66歲，平均年齡(51.88±14.95)歲；病程2～18個(gè)月，平均病程(9.98±7.78)個(gè)月。3組患者在性別、年齡、病程等基線資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺結(jié)節(jié)》[5]制定。影像學(xué)檢查：甲狀腺B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)有1個(gè)或以上結(jié)節(jié)，除外惡性腫瘤和壓迫周圍組織器官的情況。癥狀：結(jié)節(jié)活動(dòng)度好，可隨吞咽上下活動(dòng)，無紅腫熱痛，結(jié)節(jié)較大時(shí)可有頸部牽掣感、呼吸不暢等癥狀。體征：甲狀腺檢查可捫及單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，亦可觸及腫塊，可捫及1個(gè)及以上結(jié)節(jié)，邊界清楚，無壓痛，無震顫，無血管雜音，吞咽時(shí)可上下移動(dòng)。甲狀腺功能正常。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。主癥：頸前可觸及腫塊，活動(dòng)度好，可隨吞咽上下移動(dòng)，可有頸部不適感、咽部異物感、呼吸不暢感，腫塊質(zhì)軟不痛。次癥：平素情緒不暢，自覺癥狀不明顯，常通過體檢得知，頸咽部癥狀隨情緒波動(dòng)明顯，可有胸悶心悸，失眠多汗，倦怠乏力，舌淡紅苔白，脈滑或弦。以上滿足1項(xiàng)主癥，2項(xiàng)及2項(xiàng)以上次癥；或2項(xiàng)主癥，1項(xiàng)或1項(xiàng)以上次癥；或3項(xiàng)主癥，若干次癥者，均屬中醫(yī)癭病肝郁痰凝證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上TN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲，男女不限，愿意接受針刺治療，同意并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)臨床查體、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)等檢查提示有惡變可能者；在治療過程中服用過甲狀腺激素者；有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥者；精神病患者；對(duì)針刺中途產(chǎn)生恐懼自愿退出者。

1.5方法

1.5.1治療方法3組患者治療期間均要求忌碘飲食，并忌食各種辛辣及刺激性食物。針刺觀察組取穴：曲池，臂臑，內(nèi)關(guān)，蠡溝，列缺，豐隆，委中，局部可觸及結(jié)節(jié)者，局部圍刺；不能觸及者，加患側(cè)扶突。手法：瀉法。針刺空白組取穴：中脘，氣海，足三里，手法：針刺時(shí)盡量輕柔，不施任何補(bǔ)瀉手法。針刺觀察及空白組均治療3次/周，30次(10周)為1個(gè)療程。藥物組口服左旋甲狀腺素片，50 μg/次，1次/d。療程10周。

1.5.2觀察指標(biāo)及方法

1.5.2.1中醫(yī)證候積分評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定，對(duì)頸部不適，情緒不暢、咽部異物感、呼吸不暢感，胸悶心悸，失眠多汗，倦怠乏力等采用半定量等級(jí)計(jì)分評(píng)價(jià)方法，按無、輕、中、重標(biāo)準(zhǔn)分別記0、1、2、3分，在治療前后分別進(jìn)行記分，以總評(píng)分評(píng)價(jià)療效結(jié)果，比較前后積分變化。

1.5.2.2結(jié)節(jié)體積測(cè)定采用超聲測(cè)定治療前后TN的體積，分別記錄，進(jìn)行比較。

1.5.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)放免法測(cè)定甲狀腺激素，包括FT3、FT4、TSH，治療前后各檢測(cè)1次，并記錄數(shù)值。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少<30%。

1.6.2結(jié)節(jié)體積療效標(biāo)準(zhǔn)參照《甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學(xué)》[8]制定。臨床痊愈：結(jié)節(jié)消失；顯效：結(jié)節(jié)體積縮小50%；有效：結(jié)節(jié)體積縮小30%～49%；無效：結(jié)節(jié)體積縮小30%以下或增大。

2　結(jié)果

2.13組患者中醫(yī)證候療效比較針刺觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于針刺空白組和藥物組，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針刺空白組治療前后中醫(yī)證候積分自身比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥物組治療前后自身比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從表2可以看出，針刺觀察組總有效率(83.3%)明顯高于針刺空白組(36.7%)和藥物組(33.3%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1　3組TN患者中醫(yī)證候積分比較±s，分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與另外2組治療后比較，△P<0.05。

2.23組患者治療前后結(jié)節(jié)體積比較針刺觀察組治療前后結(jié)節(jié)體積明顯縮小，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針刺空白組和藥物組治療前后結(jié)節(jié)體積變化均不明顯，P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺觀察組治療后結(jié)節(jié)體積明顯小于另外2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2　3組TN患者中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

注：與另外2組有效率比較，*P<0.05。

表3　3組TN患者治療前后結(jié)節(jié)體積比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與另2組治療后比較，△P<0.05。

2.33組患者治療前后結(jié)節(jié)體積療效比較治療組總有效率為73.3%，對(duì)照組總有效率為23.3%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　3組TN患者體積療效比較[n(%)]

注：與另外2組有效率比較，*P<0.05。

2.43組患者治療前后甲狀腺激素比較治療前3組甲狀腺激素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后藥物組FT3、FT4上升，TSH下降，與本組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與另外2組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針刺觀察組與空白組治療前后自身及組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5　3組TN患者甲狀腺激素比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與另外2組治療后比較，△P<0.05。

2.5不良反應(yīng)90例患者入組前及治療后均進(jìn)行肝腎功能等檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常。

3　討論

TN是人群多發(fā)病，甲狀腺疾病都可以結(jié)節(jié)的表現(xiàn)形式出現(xiàn)，這其中可以包括Graves病、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、高功能腺瘤，甚至還有甲狀腺腺癌、甲狀腺髓樣癌及甲狀腺淋巴瘤等。在分類學(xué)上TN根據(jù)其是否有囊分為實(shí)性、囊性和囊實(shí)性，依據(jù)數(shù)量多少分為單發(fā)和多發(fā)，依據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)分為良性和惡性。臨床上TN患者的甲狀腺功能可以正常、減低或亢進(jìn)。TN只是臨床上的一種表現(xiàn)形式而已[8]。截至目前TN的病因尚不清楚，國內(nèi)外教科書通常介紹碘缺乏是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和TN形成的重要原因，但是高碘飲食的攝入同樣可以導(dǎo)致TN發(fā)生，這一點(diǎn)卻很少提及，事實(shí)上某些自身免疫性疾病也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)TN[9]。因此我們對(duì)于TN患者必須因時(shí)、因地、因人地提出個(gè)體化診療意見。目前廣大患者的最大煩擾，就是在結(jié)節(jié)性質(zhì)確定之前，不知如何治療，即使被確定為良性結(jié)節(jié)之后，也希望找到一種可以接受的干預(yù)方法。最新的美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等指南都詳細(xì)地報(bào)告了良性TN的評(píng)估方法，但對(duì)于良性TN是否需要治療，則未給出任何建議，國內(nèi)指南則要求治療在充分、正確地評(píng)估TN良惡性的基礎(chǔ)上，對(duì)于良性TN，僅需定期隨訪，無需特殊治療。對(duì)于某些臨床癥狀明顯的良性TN，可考慮手術(shù)治療[10]。從目前臨床上看，大多數(shù)西醫(yī)院在治療良性TN的方法上主要采取隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療、手術(shù)治療等。而甲狀腺激素治療是主要的方法之一，這是一種較為古老的方法，已有150多年的歷史，應(yīng)用甲狀腺激素抑制促甲狀腺激素(TSH)能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)甲狀腺的異常生長[11]。但運(yùn)用甲狀腺激素抑制治療良性TN也還存在廣泛的爭議[12]。有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺激素治療TN的效果可能與患者的TSH水平及所在地區(qū)的碘缺乏相關(guān)，且長期使用效果不理想，相反卻增加了骨量丟失，甲狀腺功能改變及誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療是目前在臨床上應(yīng)用較多的方法之一，患者往往為求“根治”而選擇此方法，但在手術(shù)過程中存在甲狀腺組織切除過多或術(shù)后復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，單側(cè)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷是常見的并發(fā)癥，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀腺功能低下也時(shí)有發(fā)生[13]，術(shù)后往往導(dǎo)致甲狀腺正常功能減退或喪失，患者需要付出終生服用激素的代價(jià)。同時(shí)由于患者焦慮恐懼也會(huì)使其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本研究采用中醫(yī)針灸療法，按療程分次復(fù)診治療，既能抑制結(jié)節(jié)的早期發(fā)展，又能防止其復(fù)發(fā)，同時(shí)也滿足了定期隨訪的要求，不失為一種良性TN較理想的早期干預(yù)方法。

TN屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“積”等范疇[14]。癭之病名，最早見于《爾雅》《說文解字》：“癭，頸瘤也，從病嬰音”。意思為頸前腫物，是一種頸部疾病。古代醫(yī)學(xué)典籍關(guān)于本病亦有很多記載，明·陳實(shí)功《外科正宗》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰凝而成”。將癭瘤的病因歸于“氣滯、痰阻、血瘀”。中醫(yī)認(rèn)為“癭病”多由情志內(nèi)傷，飲食失調(diào)引起，“脾為生痰之源”，脾虛則運(yùn)化失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，久則化為痰飲，痰飲聚于體內(nèi)，黏膩難行，阻礙氣機(jī)，終致氣血運(yùn)行受阻，由痰生瘀，痰瘀互結(jié)而生本病。由此可見，氣滯、水停、痰飲、血瘀4者互為因果，終致痰濁、氣滯、血瘀相互搏結(jié)于頸前形成腫塊，成為本病主要病理因素，而病機(jī)則是氣滯痰凝血瘀[15]。據(jù)此針刺觀察組選取了曲池，臂臑，內(nèi)關(guān)，蠡溝，列缺，豐隆，委中等穴，該組穴具有理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀的功效，配合結(jié)節(jié)局部的圍刺，有效抑制和阻礙了結(jié)節(jié)的氣血來源，從而達(dá)到控制和縮小結(jié)節(jié)的目的。本觀察結(jié)果表明，針刺觀察組總有效率(83.3%)明顯高于針刺空白組(36.7%)和藥物組(33.3%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明針刺觀察組通過中醫(yī)辨證取穴，單純運(yùn)用針刺療法，可以有效地抑制和縮小早期良性TN，改善臨床癥狀，且治療期間對(duì)甲狀腺激素水平無實(shí)質(zhì)性影響，為早期干預(yù)TN提供了新的治療思路。

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(2015-08-18收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Observation of Acupuncture in Treating Benign Thyroid Nodules

Li Chen1, Hang Jian2, Zhang Yafeng1

(1DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,BeijingIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital，Beijing100039,China; 2BeijingAnorectalHospital,Beijing100120,China)

Objective: To observe the therapeutic effect of acupuncture in treating thyroid nodules. Methods: Patients were divided into acupuncture study group, acupuncture control group and medicine group by random number table. Acupuncture study group were given acupuncture treatment according to syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. Ll ll, LI 14, PC 6, LR 5, LU 7, ST 40, BL 40 were chosen. If local nodules could be touched, then local encircled needling was applied, if not, LI 18 in the disease part was also needled. Reducing method was used. The control group was given CV 12, CV 6, ST 36 needling gently without any reinforcement and reduction needling methods. Two acupuncture groups were treated three times a week, 30 times for one course of treatment; the medicine group was treated with Levothyroxine for 50 days, one time per week for ten weeks. Results: The total effective rate was significantly higher in the acupuncture study group and the medicine group (P<0.05). The volume of thyroid nodules in the acupuncture study group significantly decreased (P<0.05), compared with the acupuncture control group and the medicine group (P<0.05), and no changes of thyroid hormone were observed in acupuncture control group (P>0.05). Conclusion: Acupuncture can effectively inhibit and reduce early benign thyroid nodules, improve clinical symptoms; and have no effect on patients′ thyroid hormone levels.

Acupuncture; Benign thyroid nodule; Thyroid volume; Thyroid hormone; Liver stagnation and phlegm coagulation syndrome

李晨(1963.03—)，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，副主任，主要從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診療與男科，E-mail：13611082966@163.com

R245

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.046