王家順

【摘要】 目的 研究頸內(nèi)靜脈雙腔帶滌綸套長期留置管手術(shù)中三切口建立皮下隧道的優(yōu)點(diǎn)。方法 對30例血液凈化室患者應(yīng)用Seldinger技術(shù)和撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管法行頸內(nèi)靜脈帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)， 術(shù)中采用三切口建立皮下隧道， 觀察臨床效果。結(jié)果 共經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管32例次， 所有患者均一次性置管成功， 不需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管， 無導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處角度過小， 影響血液流量情況。其中超聲引導(dǎo)下置管3例。有4例術(shù)后隧道口滲血， 予隧道外或?qū)Ч苋腩i內(nèi)靜脈處加壓包扎后血止。30例患者中因其他原因死亡5例， 管路自行脫落2例， 均再次置入雙腔帶滌綸套長期留置管， 血流下降或堵管5例， 均經(jīng)尿激酶溶栓、濃肝素封管治療再通， 管路感染3例， 抗感染治療痊愈?，F(xiàn)有25例在正常應(yīng)用， 最長留置時(shí)間已達(dá)42個(gè)月。結(jié)論 雙腔帶滌綸套長期留置導(dǎo)管植入術(shù)中三切口建立皮下隧道較兩切口建立皮下隧道手術(shù)方式可以避免導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處角度過小， 影響血液流量， 且組織分離也少， 但注意頸部切口避開淺靜脈。

【關(guān)鍵詞】 雙腔帶滌綸套長期留置管；皮下隧道；三切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.192

目前我國終末期腎臟病患者腎臟替代治療最主要方式是血液透析。血管通路是血液透析患者的生命線 [1]。自體動靜脈內(nèi)瘺能保持長期血運(yùn)功能， 感染、出血等并發(fā)癥少， 是目前最理想的血管通路。但臨床上有部分患者無法行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)， 這些患者主要以雙腔帶滌綸套長期留置管為血管通路。作者在2010年1月～2016年1月共為30例患者進(jìn)行了32例次右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔帶滌綸套長期留置管置入術(shù)， 術(shù)中采用三切口建立皮下隧道， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2010年1月～2015年4月血液凈化室共30例患者行雙腔帶滌綸套長期留置管右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入術(shù)32例次， 其中男19例， 女11例；年齡42～90歲， 平均年齡（66±8）歲。原發(fā)?。郝阅I炎10例， 糖尿病腎病9例， 高血壓腎病8例， 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎2例， 宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移致梗阻性腎病1例， 糖尿病腎病合并晚期胃癌1例。這些患者多因肢體血管條件差、內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗且不適合腹膜透析的患者；少部分因心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者、病情重或預(yù)期生命有限的患者。

1. 2 材料 采用美國Quinton公司帶遠(yuǎn)端孔的Permcath型號為13.5Fr的帶滌綸套雙腔導(dǎo)管， 長36 cm， 滌綸套至尖端19 cm， 動靜脈端口相差2.5 cm。

1. 3 置管方法 選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈， 患者仰臥位， 頭偏向左， 露出右側(cè)頸部三角區(qū)。用1%利多卡因局麻后， 以此注射器試穿， 注意進(jìn)針過程中注射器內(nèi)保持輕度負(fù)壓， 成功進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后拔出麻醉針， 記住穿刺方向、角度及進(jìn)針深度。以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進(jìn)針， 注射器保持輕度負(fù)壓， 有突破感后且順暢回抽到暗紅血液， 表示穿刺針進(jìn)入靜脈中。沿穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后， 拔出穿刺針。以使導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第3肋間， 導(dǎo)管的滌綸套約在出口內(nèi)2 cm處， 標(biāo)記長期導(dǎo)管的出口位置。在標(biāo)記的出口處用1%利多卡因局麻后， 以手術(shù)刀切一約0.5 cm切口， 鈍性分離皮下組織， 由該切口用隧道針牽引導(dǎo)管進(jìn)入皮下隧道至第二切口（一般選擇與穿刺點(diǎn)等高或稍低， 沿隧道開口向上的延長線內(nèi)側(cè)作為第二切口， 切口長度約0.5 cm， 注意避開淺表靜脈）， 將導(dǎo)管由第二切口處引出， 并從隧道針上取下導(dǎo)管， 將隧道針從第二切口處進(jìn)入皮下隧道至穿刺點(diǎn)切口， 然后將導(dǎo)管連接隧道針， 并由第二切口進(jìn)入皮下隧道至穿刺點(diǎn)切口處引出， 取下隧道針。從導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚、皮下組織后， 從導(dǎo)絲置入撕脫鞘。拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯。將長期導(dǎo)管送入撕脫鞘腔， 邊送邊向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期導(dǎo)管全部進(jìn)入， 若導(dǎo)管打折， 可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管。用注射器反復(fù)抽吸、推注留置導(dǎo)管的動靜脈端， 確定兩端血流通暢后。用肝素生理鹽水封管， 關(guān)閉夾子， 擰上肝素帽。縫合切口， 并將留置導(dǎo)管固定在皮膚上， 切口處以無菌敷料包扎。術(shù)后拍胸部X線片明確導(dǎo)管位置。建議置管后第2天使用較為安全， 立即使用易發(fā)生局部滲血及皮下血腫。

1. 4 并發(fā)癥處理 穿刺部位出血或血腫， 局部壓迫止血。誤穿頸動脈， 立即拔出穿刺針， 適當(dāng)加壓按壓20 min以上。心律失常， 多為竇性心動過速或房顫， 原因可能是導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。多為一過性， 故操作都在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。導(dǎo)管感染， 確診后嚴(yán)格無菌操作， 每日全身抗生素應(yīng)用連續(xù)2周， 每次透析后予肝素+抗生素封管， 一般連續(xù)使用3～5 次， 均有效控制導(dǎo)管的相關(guān)感染。導(dǎo)管出口處感染， 對出口處的排出物行細(xì)菌培養(yǎng)。局部使用針對革蘭陽性球菌抗生素藥膏， 如莫匹羅星軟膏、金霉素藥膏等。按時(shí)導(dǎo)管出口處換藥， 保證出口處膿性分泌物引流通暢， 均治愈。導(dǎo)管功能不良， 多因?qū)Ч芮粌?nèi)血栓形成或纖維鞘形成， 治療上予尿激酶5000 IU/ml注入導(dǎo)管， 保留15～20 min， 回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊， 若一次無效， 可重復(fù)進(jìn)行[1]。亦可采用微泵持續(xù)滴注尿激酶， 以5～10萬U尿激酶溶入20 ml生理鹽水， 以4 ml/h泵入， 持續(xù)3～5 h， 對多次反復(fù)栓塞或溶栓效果不佳者， 給予更換導(dǎo)管或改建其它通路。

2 結(jié)果

2. 1 置管手術(shù)情況 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管雙腔帶滌綸套長期管留置術(shù)32例次， 經(jīng)超聲引導(dǎo)置管3例。所有患者手術(shù)操作均順利， 無需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管， 血液流量均充足， 無局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發(fā)癥， 術(shù)中未見明顯心律失常。有4例術(shù)后隧道口滲血， 予隧道外或?qū)Ч苋腩i內(nèi)靜脈處加壓包扎后血止。

2. 2 導(dǎo)管使用情況 30例患者置管后第2天開始血液透析治療， 有出血情況的采用無肝素透析， 血流量保持在230～300 ml/min， 治療過程中無明顯局部出血、血腫等。30例患者中因其他原因死亡5例， 管路自行脫落2例， 均再次置入雙腔帶滌綸套長期留置管， 血流下降或堵管5例， 均經(jīng)尿激酶溶栓、濃肝素封管治療再通， 管路感染3例， 抗感染治療痊愈?，F(xiàn)有25例在正常應(yīng)用， 最長留置時(shí)間已達(dá)42個(gè)月。

3 討論

帶滌綸套的中心靜脈留置導(dǎo)管可作為一種有效的血液凈化通路。對于因自體血管條件差， 無法建立有效血管通路的患者， 雙腔帶滌綸套長期留置管不失為維持性血液透析患者的一種理想血管通路， 管理好導(dǎo)管可使效果與內(nèi)瘺相似。尤其適用于多次建立自體動靜脈內(nèi)瘺失敗或人造血管功能障礙等各種原因無法建立永久性血管通路的患者， 非透析時(shí)不增加心臟額外負(fù)擔(dān)， 無心肺再循環(huán)等。文獻(xiàn)報(bào)道[2]雙腔帶滌綸套長期留置管的透析效果及導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率均與內(nèi)瘺無明顯差異。頸內(nèi)靜脈長期留置管置入術(shù)時(shí)， 兩切口建立皮下隧道易引起導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處角度過小， 影響血液流量， 有時(shí)需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管， 甚至需仔細(xì)分離穿刺點(diǎn)處皮下組織以消除導(dǎo)管成角， 增加手術(shù)時(shí)間及局部出血， 而三切口建立皮下隧道可有效避免導(dǎo)管打折、成角等， 是一種較理想的皮下隧道建立方法， 需注意的是切口處應(yīng)避開淺靜脈。對曾經(jīng)有頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管植入史的患者， 在行長期留置導(dǎo)管置入術(shù)前， 需行頸內(nèi)靜脈血管彩超檢查， 以觀察是否有狹窄及頸內(nèi)靜脈血栓等病變， 以避免長期導(dǎo)管留置失敗、肺栓塞等。超聲引導(dǎo)留置長期導(dǎo)管會更安全。

總之， 采用三切口建立皮下隧道可以消除導(dǎo)管成角， 改善血流量， 同時(shí)不增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后出血并發(fā)癥， 也未增加導(dǎo)管相關(guān)感染率， 避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置， 但需進(jìn)一步設(shè)置對照來進(jìn)一步確認(rèn)其療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 黎磊石， 劉志紅.中國腎臟病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社， 2008：1459.

[2] 張莉莉， 戴志杰. 血液透析中應(yīng)用帶滌綸套長期導(dǎo)管感染并發(fā)癥治療效果分析. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2013， 32（14）：62.

[收稿日期：2016-03-28]