施明生　陸鳳鳴　倪曉明　陸志輝

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）對(duì)于復(fù)發(fā)性胰腺炎的療效。方法 回顧性分析42例急性復(fù)發(fā)性胰腺炎合并膽囊泥沙樣結(jié)石患者采取內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療的臨床資料， 觀察效果。結(jié)果 全部病例均能順利進(jìn)行內(nèi)鏡操作， 40例常規(guī)插管造影成功， 2例行預(yù)切開(kāi)插管成功。本組未發(fā)生與操作有關(guān)的并發(fā)癥， 1個(gè)月后復(fù)查腹部超聲提示膽囊內(nèi)無(wú)膽泥淤積， 隨訪1～4年無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)是治療急性復(fù)發(fā)性胰腺炎合并膽囊泥沙樣結(jié)石安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 急性復(fù)發(fā)性胰腺炎；內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)；膽囊泥沙樣結(jié)石；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.019

急性復(fù)發(fā)性胰腺炎是指急性胰腺炎發(fā)作≥2次， 發(fā)作間期正常， 而且無(wú)慢性胰腺炎影像學(xué)改變， 其中Oddi括約肌功能障礙或乳頭部狹窄是其常見(jiàn)病因[1]， 臨床上這類(lèi)患者常常合并有膽囊泥沙樣結(jié)石或膽泥沉積[2]。選取2008年8月～2013年8月收治的42例合并膽囊泥沙樣結(jié)石的急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者， 施行了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年8月～2013年8月收治的42例急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者， 男22例， 女20例， 年齡28～83歲， 平均年齡57.3歲。臨床確診為急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型臨床表現(xiàn)（上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐等）伴血（或）尿淀粉酶升高≥正常值3倍， ②影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI、ERCP）提示急性胰腺炎改變。③發(fā)作均>2次， 影像學(xué)檢查未見(jiàn)慢性胰腺炎樣改變。42例患者中有黃疸28例（66.7%）， 總膽紅素增高28例（66.7%）， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高35例（83.3%）， 經(jīng)B超檢查提示均合并有膽囊泥沙樣結(jié)石， 其中18例有膽管擴(kuò)張但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

1. 2 手術(shù)相關(guān)治療 本組患者在急性胰腺炎控制5～10 d后常規(guī)實(shí)施內(nèi)鏡下膽胰管造影術(shù)（ERCP）， 觀察十二指腸乳頭及乳頭周?chē)∽兦闆r， 插管造影顯示膽管、胰管開(kāi)口情況， 檢查的過(guò)程中盡量避免胰管插管， 以防止內(nèi)鏡下膽胰管造影術(shù)術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。隨后行膽管括約肌切開(kāi)術(shù)， 于十二指腸乳頭開(kāi)口11點(diǎn)處向外向上緩慢切開(kāi)0.5～1.5 cm， 內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)后進(jìn)行觀察并記錄造影劑流出情況， 確認(rèn)膽汁排出順暢后常規(guī)留置鼻膽管引流。

1. 3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素控制感染， 應(yīng)用生長(zhǎng)抑素預(yù)防內(nèi)鏡下膽胰管造影術(shù)術(shù)后胰腺炎， 密切觀察患者生命體征及鼻膽管引流情況， 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能及淀粉酶變化。術(shù)后第1天未出現(xiàn)胰腺炎癥狀和體征者可以進(jìn)流食， 逐漸過(guò)渡到正常飲食。同時(shí)沖洗引流管， 術(shù)后第7天行經(jīng)鼻膽管造影， 拔出引流管， 1個(gè)月后復(fù)查上腹部超聲， 以后門(mén)診隨訪。

2 結(jié)果

全部病例均能順利完成內(nèi)鏡操作及鼻膽管引流， 40例常規(guī)插管造影成功， 2例行預(yù)切開(kāi)插管成功。觀察所見(jiàn)11例患者乳頭開(kāi)口處充血水腫， 開(kāi)口狹小12例， 開(kāi)口外翻增厚3例， 乳頭位于憩室旁或憩室內(nèi)10例， 另6例患者乳頭外觀正常但造影發(fā)現(xiàn)合并膽總管末端狹窄。本組術(shù)后未發(fā)生胰腺炎發(fā)作、出血或十二指腸穿孔等操作相關(guān)并發(fā)癥。內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)后造影劑（膽汁）均能順利排空。1個(gè)月后復(fù)查上腹部B超示：膽囊內(nèi)無(wú)膽泥淤積現(xiàn)象。術(shù)后隨訪1～4年無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)。

3 討論

急性復(fù)發(fā)性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的病癥， 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣， 甚至一些微小的結(jié)石也會(huì)阻塞乳頭流出道， 會(huì)導(dǎo)致膽汁及胰液排出不暢， 胰管內(nèi)壓力升高， 甚至發(fā)生反流及酶被激活導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。因此， 解除乳頭部的梗阻， 保持膽汁、胰液引流通暢， 才能從根本上消除胰腺炎的誘發(fā)因素[3]。本組病例均存在著不同程度的乳頭區(qū)域的改變， 如乳頭開(kāi)口充血水腫、乳頭開(kāi)口狹窄、乳頭旁憩室、膽總管下段狹窄等， 都將導(dǎo)致膽汁、胰液引流不暢；此外所有患者均存在膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石或膽泥沉積的現(xiàn)象， 既是膽道梗阻的表現(xiàn)， 同時(shí)一旦微結(jié)石排出時(shí)引起梗阻也會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生。內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)能有效擴(kuò)大膽胰管的開(kāi)口， 解除梗阻， 使得膽汁、胰液能順利排出， 降低膽胰管內(nèi)的壓力， 防止膽胰反流的發(fā)生， 膽道系統(tǒng)的泥沙樣結(jié)石、微結(jié)石亦能順利排出。本組所有患者內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)后觀察造影劑排空理想， 這是判斷手術(shù)療效的重要指標(biāo)， 術(shù)后長(zhǎng)期隨訪全組患者均無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)。

在本組資料中， 所有患者均合并有膽囊泥沙樣結(jié)石， 行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查膽囊內(nèi)膽泥均消失， 表明泥沙樣結(jié)石均可通過(guò)擴(kuò)大的乳頭開(kāi)口排出， 同時(shí)由于膽內(nèi)壓力降低， 未產(chǎn)生新的膽泥淤積。

總之， 本研究結(jié)果表明， 采用內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)能有效治療急性復(fù)發(fā)性胰腺炎合并膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石， 且安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1] 龔好， 朱長(zhǎng)清. 急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因及其診斷. 胃腸病學(xué)， 2011， 16（7）：442-444.

[2] 張誠(chéng)， 楊玉龍， 林美舉， 等. 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)治療和預(yù)防合并十二指腸乳頭憩室的膽系結(jié)石. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2012， 5（6）：42-44.

[3] 林爭(zhēng)， 譚國(guó)鉗， 雷朝暉， 等. 經(jīng)內(nèi)窺鏡括約肌乳頭切開(kāi)術(shù)治療急性復(fù)發(fā)性胰腺炎. 廣東醫(yī)學(xué)， 2007， 28（5）：782-783.

[收稿日期：2016-03-14]