.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科，福建省血液病研究所；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)務(wù)部付海英　楊鳳娥，　胡建達(dá)　黃發(fā)云

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Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀和展望*

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科，福建省血液病研究所；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)務(wù)部付海英1楊鳳娥1，2胡建達(dá)1黃發(fā)云2

[摘要]目的：探討臨床迷你演練評估（Mini-CEX）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理和綜合能力評價中的應(yīng)用。方法：介紹Mini-CEX的主要內(nèi)容和特點(diǎn)，分析其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用前景。結(jié)論：Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理和綜合能力評價過程中有廣闊的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]臨床迷你演練評估住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理綜合能力評價

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革、加強(qiáng)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要舉措，受到國家層面的高度重視。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，過程管理和綜合能力評價的重要性越來越受到各培訓(xùn)基地的重視。醫(yī)學(xué)考核的重點(diǎn)由對知識的記憶逐漸轉(zhuǎn)向?qū)χR的運(yùn)用，美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會（ACGME）提出，對于住院醫(yī)師職業(yè)能力的考核，應(yīng)主要圍繞以下6點(diǎn)：病患照顧能力、醫(yī)學(xué)知識、臨床工作中學(xué)習(xí)與提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神、在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[1]。故而選擇合理而實用的測評工具對接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師臨床能力考核非常關(guān)鍵。迷你臨床演練評估（Mini - Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）近年來在國外已廣泛用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中，現(xiàn)逐漸引入我國。

1　Mini-CEX簡介

迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（ABIM）發(fā)展出的一套評估臨床技能測評工具，主要內(nèi)容包括觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時反饋[2]。1998年，這種評量方法陸續(xù)在21所美國醫(yī)院進(jìn)行前導(dǎo)研究；2001年，ABIM推薦Mini-CEX作為臨床能力評估工具；2005年，臺灣陳偉德教授引進(jìn)并取得ABIM正式授權(quán)的Mini-CEX中文翻譯版權(quán)[3]。目前Mini-CEX已廣泛應(yīng)用于美國多所醫(yī)學(xué)院校，英國、荷蘭、澳大利亞及我國臺灣地區(qū)，國內(nèi)部分教學(xué)醫(yī)院也已開始應(yīng)用。

2　Mini-CEX的測評流程

Mini-CEX是迷你型的多次重點(diǎn)式評估。在一次測評過程中，由教師在門診、急診或住院工作中，選擇主管的患者，由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對病人進(jìn)行例行的醫(yī)療行為包括病史采集、體格檢查和診治工作中專業(yè)素質(zhì)和人文素養(yǎng)的整體表現(xiàn)，并于結(jié)束觀察后詢問學(xué)員有關(guān)病人的診斷與治療計劃，再通過結(jié)構(gòu)式表格項目進(jìn)行評分，及時給予反饋。一次Mini-CEX 測評過程需要20～30分鐘。

3　Mini-CEX的測評內(nèi)容

Mini-CEX測評主要包含以下內(nèi)容：（1）病史詢問：包括醫(yī)師合適的稱呼病人并進(jìn)行自我介紹、鼓勵病人陳述病史、采用適當(dāng)提問來獲得所需的正確而充足的信息以及對病人的情緒及肢體語言能做適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；（2）體格檢查技能：具體評價指標(biāo)包括告知病人檢查目的與范圍； 根據(jù)病情進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的檢查；正確的操作與實施步驟；適當(dāng)且謹(jǐn)慎處理病人的不適 ；（3）人文關(guān)懷：表現(xiàn)對病人的尊重和關(guān)心；與病患建立良好的關(guān)系和信賴感；滿足病人對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求；（4）臨床判斷：能歸納病史和體檢資料、能判讀相關(guān)檢查結(jié)果、 鑒別診斷的能力、合理的臨床思維、能判斷治療的益處、風(fēng)險與費(fèi)用；（5）宣教咨詢：解釋檢查和治療的理由、解釋檢查結(jié)果和臨床的相關(guān)性、給與相關(guān)治療的健康宣教和咨詢；（6）組織效能：能按合理順序處理，及時且適時，歷練而簡潔；（7）整體表現(xiàn)：綜合評價受試者的表現(xiàn)[4]。

Mini-CEX評量采用9分制評分，0分為未觀察到該項目，對不同層次的醫(yī)師，有不同的考評要求，如對于實習(xí)醫(yī)師，考評分值1～3分屬未符合要求，4～6分達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀[5]。而對于住院醫(yī)師，在分值上有更高的要求。

4　住院醫(yī)師臨床能力常用評估方法

目前臨床教學(xué)常用的評價方法主要包括以下幾種：

（1）筆試。采用選擇題、名詞解釋、問答題、病例分析題等不同題型用筆試的方式對醫(yī)師的臨床知識技能進(jìn)行檢測。筆試最大的優(yōu)點(diǎn)是客觀公平、涉及的知識面廣，比較適合于總結(jié)性評價。但在考生的實際操作能力表現(xiàn)、工作態(tài)度領(lǐng)域等方面存在先天限制，難以對考生的綜合能力形成總體評價。

（2）基于標(biāo)準(zhǔn)化患者和模擬仿真假人的練習(xí)和考查（standardized patient experiences/exam,SPE/Xs）。標(biāo)準(zhǔn)化病人能通過對臨床環(huán)境和病人問題的逼真模擬和教學(xué)指導(dǎo)途徑，同時起到病人、教師和評估者的多重作用。而模擬假人可用于訓(xùn)練學(xué)生進(jìn)行基本臨床技巧（如氣管插管、心肺復(fù)蘇）的訓(xùn)練及考核。SPE/Xs可解決醫(yī)師缺乏、患者缺乏及無法系統(tǒng)評估及反饋的問題。但SPE的缺點(diǎn)在于標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟不是真實患者，不具有明確的陽性體征，在對醫(yī)學(xué)生臨床診療能力的考查上存在一定的局限，而仿真假人和醫(yī)生缺乏互動，有其必然的局限。

（3）客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination,OSCE)。OSCE通過設(shè)計模擬臨床場景，讓考生通過一系列事先設(shè)計的考站來考察詢問病史、體格檢查、與患者交流、信息收集、假設(shè)建立、數(shù)據(jù)解釋及職業(yè)態(tài)度等。由教師對考生進(jìn)行評價，并及時對考生作出反饋，達(dá)到通過考試提高的目的。OSCE的優(yōu)點(diǎn)在于使用評定量表和多站評估使評分的客觀性大大增強(qiáng)，適合用于總結(jié)性評價。但缺點(diǎn)是成本很高且耗時，實施一次正規(guī)OSCE所耗費(fèi)的人力及財力相當(dāng)可觀，并非是可以經(jīng)常采用的方法[6]。

5　Mini-CEX的優(yōu)點(diǎn)

（1）迷你臨床演練評估較傳統(tǒng)考核方法可行性高。傳統(tǒng)的考核方式大多要求在特定的考試地點(diǎn)進(jìn)行，有專門的考試時間、要求有多位考官同時參與才可以進(jìn)行，有的還需要準(zhǔn)備專門的考具和標(biāo)準(zhǔn)化病人。而Mini-CEX的考核可以在門診、病房、重癥監(jiān)護(hù)室等各個地點(diǎn)隨時與臨床工作同步進(jìn)行，靈活、方便、可行性更高。

（2）迷你臨床演練評估注重老師在考核結(jié)束時及時進(jìn)行評價和反饋。這就要求帶教老師對所考核內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化流程非常熟悉，被考核的學(xué)生在操作結(jié)束后及時得到老師的評價和反饋，能夠及時發(fā)現(xiàn)不足，加強(qiáng)印象。故而Mini-CEX有助于教學(xué)相長，可以同時提高教師和學(xué)生的業(yè)務(wù)水平。

（3）Mini-CEX具有較好的性效度。Mini-CEX在其評估量表設(shè)置了教師和被考核學(xué)生對該考評方式的評價，前期相關(guān)研究結(jié)果證明，Mini-CEX與其他考評方法相比具有較好的性效度。得到參與考核的教師和學(xué)生的較好評價，能夠真實反映被考核者的業(yè)務(wù)水平。Kogan 等對55 種直接觀察和評估實習(xí)生臨床技能的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Mini-CEX具有較好的性效度。我國顧杰等利用Mini-CEX對45 名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考核，分析結(jié)果表明其Cronbach α 系數(shù)為0.932，證明其性效度良好[7]。

6　Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中的應(yīng)用及前景展望

由于 Mini-CEX 測評強(qiáng)調(diào)臨床診療工作的實踐性，國內(nèi)一些大型教學(xué)醫(yī)院如中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、上海華山醫(yī)院等開始將其應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程管理和考核。利用多次的測評對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行直接觀察，形成動態(tài)書面評價，可以有利于評價培訓(xùn)質(zhì)量，對于監(jiān)管培訓(xùn)起到了重要的作用。應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合其他的考核方式對住院醫(yī)師的綜合能力進(jìn)行評估，能夠?qū)ψ≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員做出更客觀、更公正的評估，也能較好地培養(yǎng)學(xué)員臨床分析問題和解決問題的能力。當(dāng)然Mini-CEX在目前的應(yīng)用中也存在一些值得進(jìn)一步探討和改進(jìn)的地方，如Mini-CEX 對判斷考核是否達(dá)標(biāo)帶有較強(qiáng)的主觀性，這就對教師的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性提出了更高的要求。因此，是否在執(zhí)行時請管理專家、臨床專家、教育專家等多方面人員對于七大考核方向的具體內(nèi)容制定更為細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)，以更好地保證考核評分體系的一致性以及對教師進(jìn)行集中培訓(xùn)、幫助教師更好地了解 Mini-CEX 的特點(diǎn)及怎樣將被評估學(xué)生的表現(xiàn)具體量化到相應(yīng)的程度可能是至關(guān)重要的。

綜上，Mini-CEX評估方式要求醫(yī)學(xué)生更加關(guān)注其臨床實踐能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，也要求醫(yī)學(xué)教師為學(xué)生提供更多的實踐空間和實踐機(jī)會，從多個方面對醫(yī)學(xué)生的臨床品質(zhì)做出評價。適合應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程管理和綜合能力評價，具有廣闊的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

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* 基金項目：福建醫(yī)科大學(xué)高等教育改革工程課題（J13008）；福建醫(yī)科大學(xué)骨干教師基金；國家和福建省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項目。