褚紅濤，賈敏，陳克永，徐麗娟，栗林，劉亞慶

EnSite Velocity導(dǎo)航與X線導(dǎo)航射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速的隨機(jī)對照研究

褚紅濤1，賈敏1，陳克永1，徐麗娟1，栗林1，劉亞慶1

目的 探討EnSite-Velocity指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融（RFCA）治療陣發(fā)性室上性心動過（PSVT）的有效性及安全性。方法 60例PSVT患者隨機(jī)分組為X線導(dǎo)航組及EnSite Velocity導(dǎo)航組各30例，分別進(jìn)行電生理檢查及RFCA治療，對兩組的手術(shù)時間、X線曝光時間、X射線量、成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 與X線導(dǎo)航組相比，EnSite Velocity 導(dǎo)航組的患者在手術(shù)時間、X線曝光時間、X射線量時間顯著降低（P＜0.01）。兩組手術(shù)即刻成功率、隨訪3個月后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 EnSite Velocity導(dǎo)航RFCA治療PSVT是安全有效的，而且可減少X線透視時間。

陣發(fā)性室上性心動過速；導(dǎo)管射頻消融；EnSite Velocity

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是目前臨床上常見的心律失常，發(fā)生率較高，年發(fā)病率為35/10萬［1］。PSVT的發(fā)病原因絕大多數(shù)是由于折返機(jī)制引起的，其中房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）是兩個最常見類型，約占全部室上性心動過速的90%，其中AVNRT占60%，AVRT占30%，多不伴有器質(zhì)性心臟?。?］，發(fā)作時間不固定，而且難以控制，臨床上常用的終止PSVT方法有藥物和導(dǎo)管射頻消融治療（radiofrequency catheter ablation，RFCA）［3］。但是，采用藥物治療一般很難以控制且不能根治。目前，RFCA是根治PSVT最有效的方法［4］。傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)，基本是以X線透視作為導(dǎo)航的，但是這種導(dǎo)航存在靶點(diǎn)標(biāo)測耗時、X 線曝光時間長等缺陷。隨著科技的發(fā)展，近年來EnSite Velocity導(dǎo)航的三維標(biāo)測系統(tǒng)可提供術(shù)者直觀、可靠的電解剖信息，彌補(bǔ)了常規(guī)標(biāo)測模式中X 線導(dǎo)航中存在的缺陷，提高了手術(shù)安全性及成功率［5］。EnSite Velocity系統(tǒng)根據(jù)三維電場在心血管腔內(nèi)的電極導(dǎo)管位置，通過連續(xù)采集電極導(dǎo)管在心血管腔內(nèi)的移動軌跡，構(gòu)建血管、心臟三維模型，實(shí)時顯示電極導(dǎo)管所處的位置及其運(yùn)動，引導(dǎo)手術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)非X線透視下RFCA［6］，不僅可以減少術(shù)者與患者的X線曝光時間，并為術(shù)者提供新的手術(shù)方式［7，8］。本研究分別采用EnSite Velocity導(dǎo)航與X線導(dǎo)航RFCA治療PSVT，以探究EnSite Velocity作為RFCA導(dǎo)航工具的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1研究對象 2013年9月至2014年10月棗莊市立醫(yī)院內(nèi)二科診斷PSVT擬行RFCA患者60例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，在EnSite-Velocity系統(tǒng)引導(dǎo)下行RFCA治療組（EnSite組）30例，常規(guī)X線透視行RFCA治療組（X線組）30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖診斷為PSVT，并停用抗心律失常藥物5天以上者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病者，有相關(guān)手術(shù)禁忌癥者：如未控制的感染性性心內(nèi)膜炎、周身感染性疾病、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎心功能不全、惡病質(zhì)及疾病終末期。EnSite組男性14例，女性16例；年齡45.4（18～70）歲；合并高血壓病5 例，合并糖尿病2例。X線組男性15例，女性15例，年齡44.5 （20～71）歲；合并高血壓病4例，合并糖尿病3例。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組評價指標(biāo)比較 經(jīng)電生理檢查及RFCA治療后，與X射線導(dǎo)航組相比，EnSite Velocity導(dǎo)航組患者手術(shù)時間、X線曝光時間、X線量顯著降低（P＜0.01）。兩組患者全部消融成功，均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個月后復(fù)發(fā)率亦無明顯增加（P＞0.05）（表2）。

表1　入組患者基本資料比較

表2　兩組患者評價指標(biāo)比較

3 討論

RFCA治療PSVT是指南推薦的一線治療方案，具有安全有效、成功率高的特點(diǎn)。常規(guī)方法使用X線透視進(jìn)行定位，必然具有一定的X線輻射劑量。有研究表明，X線輻射可能與癌癥遠(yuǎn)期發(fā)病率有關(guān)［9］，而且輻射風(fēng)險在人群中并不是均勻分布的，在輻射易損性和長期患病率方面，女性和年輕人具有相對較高的風(fēng)險［10］?；谶@些原因，對于患者和術(shù)者來說，減少輻射劑量的努力是有意義的。

EnSite Velocity系統(tǒng)有很多的優(yōu)勢，通過電場定位的工作原理快速精確完成建模，能同時在三維圖上顯示多個電極導(dǎo)管，進(jìn)行實(shí)時導(dǎo)航。它能同時進(jìn)行多電極標(biāo)測，即高密度標(biāo)測，快速構(gòu)建電壓或碎裂電位圖。它還有融合技術(shù)和呼吸補(bǔ)償技術(shù)［5］。在心房顫動、室性心動過速等復(fù)雜電生理疾病的射頻消融中，已經(jīng)成為不可或缺的標(biāo)測手段。而在PSVT中，國外在兒童中應(yīng)用較多，應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)安全有效，顯著減少了X線時間和曝光量［11］。屈百鳴等［8］曾報道應(yīng)用Ensite Velocity三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下治療PSVT患者42例，全部消融成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用EnSite Velocity導(dǎo)航射頻消融PSVT在手術(shù)時間、X線曝光時間、X射線量方面比X射線導(dǎo)航組患者明顯降低，即刻成功率100%，且術(shù)后并發(fā)癥亦并未增加。EnSite Velocity 系統(tǒng)可以通過減少電生理透視的時間，減少X射線量，消除射線對患者產(chǎn)生的潛在的不利影響，尤其是對X射線敏感的人群如孕婦和免疫功能低下的患者，同時透射時間以及射線量的減少也減少了相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者在輻射中暴露的機(jī)會，是一種很好的安全選擇。

另外針對術(shù)中反復(fù)復(fù)發(fā)的復(fù)雜心動過速如右側(cè)旁道，消融時對于特殊解剖位點(diǎn)需重復(fù)到位，X線透視下移動消融導(dǎo)管常因呼吸及心臟搏動的影響而難以準(zhǔn)確到位，EnSite Velocity系統(tǒng)能快速精確建模，能同時在三維圖上顯示多個電極導(dǎo)管，并具有記憶功能，可標(biāo)記任意感興趣的解剖位點(diǎn)，通過多角度展示其與導(dǎo)管的空間關(guān)系，更易在三維解剖圖上將消融導(dǎo)管移動到靶點(diǎn)部位，提高放電的成功率，從而減少手術(shù)時間，減少X線曝光量。

本研究也存在一些缺陷，主要是樣本量少，在后續(xù)的研究中還是需要納入更多患者進(jìn)行研究；另外與傳統(tǒng)X線導(dǎo)航射頻消融術(shù)相比，手術(shù)費(fèi)用相對較高?？傊珽nSite Velocity導(dǎo)航下RFCA治療PSVT是安全、有效、高效的，可減少X線透視，減少了相應(yīng)的放射損害。

［1］ Orejarena LA，Vidaillet HJ，DeStefano F，et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population［J］. J Am Coll Cardiol，1998，31（1）:150-7.

［2］ Wellens HJ. 25 Years of insights into the mechanisms of supraventricular arrhythmias［J］. Pacing Clin Electrophysiol，2003，26 （9）:1916-22.

［3］ Xu ZX，Zhong JQ，Zhang W，et al. Atrial conduction delay predicts atrial fibrillation in paroxysmal supraventricular tachycardia patients after radiofrequency catheter ablation［J］. Ultrasound Med Biol，2014，40（6）: 1133-7.

［4］ 胡宜波，張醒. 經(jīng)食道心房調(diào)搏診斷陣發(fā)性室上性心動過速的臨床價值［J］. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013（4）:410-2.

［5］ 蔣晨陽. Carto3和Ensite Velocity電生理標(biāo)測系統(tǒng)—電生理標(biāo)測新平臺［J］. 心電學(xué)雜志， 2011，30（5）:437-8.

［6］ Ergul Y，Akdeniz C，Kiplapinar N，et al. Successful cryoablation of Mahaim tachycardia in a child with Ebstein's anomaly［J］. Pediatr Cardiol，2013，34（8）:1890-5.

［7］ Tuzcu V. A nonfluoroscopic approach for electrophysiology and catheter ablation procedures using a three-dimensional navigation system［J］. Pacing Clin Electrophysiol，2007，30（4）:519-25.

［8］ 屈百鳴，錢琳艷，車賢達(dá)，等. 三維電場導(dǎo)航系統(tǒng)非透視引導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性室上性心動過速［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2011，25（2）:108-10.

［9］ Fazel R，Krumholz HM，Wang Y，et al. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures［J］. N Engl J Med，2009，361（9）:849-57.

［10］ Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation， Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation BEIR VII PHASE 2［M］. Washington DC: National Academy Press，2006:406-8.

［11］ Tuzcu V. Significant reduction of fluoroscopy in pediatric catheter ablation procedures: long-term experience from a single center［J］. Pacing Clin Electrophysiol，2012，35（9）:1067-73.

本文編輯：阮燕萍

Treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia with EnSite Velocity guided or X-ray guided radiofrequency catheter ablation: a randomized controlled trial

CHU Hong-tao*， JIA Min， CHEN Ke-yong，XU li-juan， LI Lin， LIU Ya-qing. *Second Department of Cardiology， Zaozhuang Municipal Hospital， Shandong Province， Zaozhuang 277102， China.

JIA Min， E-mail: jm681005@163.com

Objective To investigate the effectiveness and safety of EnSite Velocity guided radiofrequency catheter ablation （RFCA） in treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia （PSVT）. Methods PSVT patients （n=60） were randomly divided into X-ray guided RFCA group （X-ray group） and EnSite Velocity guided RFCA group （EnSite Velocity group， each n=30）， and all given electrophysiological examination and RFCA treatment. The duration of RFCA， X-ray exposure time， X-ray quantity， success rate of RFCA and complication incidence were compared and analyzed in 2 groups. Results Compared with X-ray group， the duration of RFCA， X-ray exposure time and X-ray quantity decreased significantly in EnSite Velocity group （P＜0.01）. The difference in immediate success rate of RFCA and recurrent rate after 3-month follow-up had no statistical significance （P＞0.05）. Conclusion EnSite Velocity guided RFCA is safe and effective and can reduce X-ray exposure time in treatment of PSVT.

Paroxysmal supraventricular tachycardia； Radiofrequency catheter ablation； EnSite Velocity

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗分析，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

R541.71

A

1674-4055（2016）01-0088-03

277100 棗莊，棗莊市立醫(yī)院內(nèi)二科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.25

賈敏，E-mail:jm681005@163.com

1.2基本資料提取 記錄并檢測兩組患者的基本指標(biāo)，包括姓名、性別、年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及空腹血糖（GLU）。

1.3消融方法 EnSite 組：Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈、右股靜脈，在EnSite Velocity三維標(biāo)測系統(tǒng)建模方式示蹤和心內(nèi)電生理標(biāo)測下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置十極冠狀靜脈竇電極，示蹤四極標(biāo)測電極分別至右心房、右心室，送入7F消融大頭導(dǎo)管至右心房，構(gòu)建右心房三維模型，標(biāo)記三尖瓣環(huán)、His束、冠狀竇口。行心臟電生理檢查，給予心室、心房程序刺激，根據(jù)心腔內(nèi)電圖判斷心律失常的類型，必要時加用異丙腎上腺素誘發(fā)，如為AVNRT，在EnSite Velocity示蹤下根據(jù)實(shí)時監(jiān)測的消融導(dǎo)管頭端位置和腔內(nèi)心電圖確定靶點(diǎn)并作標(biāo)記消融慢徑，每次放電作一空間標(biāo)記，儲存、記錄靶點(diǎn)圖；如為右側(cè)旁道，同樣方法則在三尖瓣環(huán)上消融旁道；如為左側(cè)旁道，則經(jīng)股動脈EnSite Velocity示蹤下置入大頭導(dǎo)管在二尖瓣環(huán)下心室側(cè)消融旁道。消融靶點(diǎn)標(biāo)測及消融終點(diǎn)參照中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會制定指南。在手術(shù)過程中，如導(dǎo)管放置不順利，或認(rèn)為必要時可予X線透視并記錄透視時間。X線組：常規(guī)透視組則通過X線透視指引，置入上述標(biāo)測導(dǎo)管，行常規(guī)心臟電生理檢查，如為房室結(jié)折返性心動過速消融慢徑；如為左側(cè)旁道，則經(jīng)股動脈在二尖瓣環(huán)上消融旁道；如為右側(cè)旁道，則在三尖瓣環(huán)上消融旁道。

1.4評價指標(biāo) 分別比較兩組消融手術(shù)時間（自安置好各標(biāo)測電極至消融終點(diǎn)的時間）、X線曝光時間（自穿刺到術(shù)畢累計X線透視時間）、X線用量、即刻成功率及并發(fā)癥情況。即刻成功指消融前可誘發(fā)心動過速發(fā)作而消融術(shù)后不能誘發(fā)。即刻成功率是指根據(jù)即刻成功的患者例數(shù)占各組總例數(shù)的比例。死亡、心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯、卒中為圍手術(shù)期主要并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3月，根據(jù)心電圖、動態(tài)心電圖檢查有無室上性心動過速判斷是否復(fù)發(fā)。