程云濤，楊光霞，李傳方，張猛，劉根利，張苒

替羅非班聯(lián)合大劑量阿托伐他汀對(duì)急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的影響

程云濤1，楊光霞2，李傳方1，張猛1，劉根利1，張苒1

目的 探討替羅非班聯(lián)合大劑量阿托伐他汀對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的影響。方法 入選2013年1月～2014年10月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的STEMI患者452例，其中男性277例，女性175例，年齡范圍50～76歲。隨機(jī)分為常規(guī)治療組（151例）、替羅非班組（151例）及聯(lián)合治療組（150例）。常規(guī)治療組常規(guī)治療，術(shù)前嚼服阿托伐他汀鈣20 mg。替羅非班組術(shù)前在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替羅非班，靜脈推注10 ml（0.5 mg），隨后以0.4μg/ （kg·min）泵入，30 min后改為0.1μg/（kg·min），持續(xù)24 h。聯(lián)合治療組在替羅非班組基礎(chǔ)上阿托伐他汀鈣改用80 mg頓服。成功置入支架后1 min、5 min以心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及TIMI幀數(shù)判斷冠狀動(dòng)脈血流情況。術(shù)后即刻及術(shù)后2 h所有患者均行心電圖檢查，記錄ST段抬高幅度。結(jié)果 聯(lián)合治療組支架置入后1 min、5 min TIMI分級(jí)較常規(guī)治療組和替羅非班組均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。支架置入后1 min和5 min，與常規(guī)治療組和替羅非班組比較，聯(lián)合治療組TIMI幀數(shù)減少，數(shù)值為［（89.2±13.4）楨 vs. （66.5±8.9）楨］，［（77.8±10.9）楨 vs. （66.5±8.9）楨］，［（62.9±10.1）楨 vs. （49.8±7.5）楨］，［（55.3±9.1）楨 vs. （49.8±7.5）楨］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。急診PCI術(shù)后即刻和2 h，聯(lián)合治療組ST段抬高幅度較常規(guī)治療組和替羅非班組回落，［（0.25±0.12）mV vs. （0.32±0.13）mV］，［（0.25±0.12）mV vs. （0.27±0.11）mV］，［（0.16 ±0.08）mV vs. （0.20±0.12）mV］，［（0.16±0.08）mV vs. （0.18±0.09）mV］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 替羅非班聯(lián)合大劑量阿托伐他汀較單獨(dú)替羅非班及常規(guī)治療能更有效地改善STEMI患者急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈血流。

急性ST段抬高心肌梗死；無復(fù)流現(xiàn)象；鹽酸替羅非班；阿托伐他汀

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌缺血性壞死，致殘率及死亡率均較高。隨著急診PCI技術(shù)的開展，可有效開通梗塞相關(guān)血管，明顯改善其預(yù)后。但部分患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流甚至無復(fù)流現(xiàn)象或術(shù)后ST段回落不明顯，即梗死相關(guān)血管支配區(qū)域的心肌組織無灌注或灌注不良，缺血心肌無法得到有效血液灌注，嚴(yán)重影響PCI的療效，并成為遠(yuǎn)期療效不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為尋求更為有效的治療手段，本研究應(yīng)用替羅非班聯(lián)合大劑量阿托伐他汀，觀察急診PCI術(shù)后梗塞相關(guān)血管血流恢復(fù)及ST段回落情況。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組 入選2013年1月～2014年10月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的STEMI患者452例，其中男性277例，女性175例，年齡范圍50～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解；至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；血清肌酸磷酸激酶（CK）升高2倍以上。發(fā)病至PCI時(shí)間在12 h內(nèi)；②造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有明顯血栓負(fù)荷，血栓積分≥3分；③病變血管直徑≥2.5 mm，病變位于血管近段或近中段，病變血管近端無明顯彎曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染、抗栓禁忌、腎功能不全（血漿肌酐＞160 μmol/ L）等PCI禁忌癥者；②病變血管直徑＜2.5 mm，病變位于血管遠(yuǎn)端且近端血管明顯迂曲者。醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，所有患者或被授權(quán)家屬簽訂知情同意書。隨機(jī)將患者分為常規(guī)治療組（151例）、替羅非班組（151例）和聯(lián)合治療組（150例）。

1.2治療方法 常規(guī)治療組術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg（德國(guó)拜耳公司）、硫酸氫氯吡格雷300 mg（法國(guó)賽諾菲-安萬特公司）及阿托伐他汀鈣20 mg（輝瑞制藥有限公司）。替羅非班組術(shù)前在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司），靜脈推注10 ml（0.5 mg），隨后以0.4 μg/（kg·min）泵入，30 min后改為0.1 μg/ （kg·min），持續(xù)24 h。聯(lián)合治療組在替羅非班組基礎(chǔ)上阿托伐他汀鈣改用80 mg頓服。

1.3急診PCI治療 簽署手術(shù)同意書后經(jīng)“綠色通道”直接接入導(dǎo)管室，以Sedingger法穿刺右橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，多體位投照。根據(jù)病變情況采用介入治療，球囊直徑與狹窄血管近端管徑比：0.75～1.0：1.0，支架直徑與狹窄血管近端管徑比：1.0～1.1：1.0。成功置入支架后1 min、5 min以心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及TIMI幀數(shù)判斷冠狀動(dòng)脈血流情況。術(shù)后即刻及術(shù)后2 h所有患者均行心電圖檢查，記錄ST段抬高幅度。

1.4血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) TIMI 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無造影劑通過；TIMI 1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有少量造影劑通過，但遠(yuǎn)端血管床不能充分顯影；TIMI 2級(jí)：遠(yuǎn)端血管可完全顯影，但遠(yuǎn)端狹窄段造影劑流速慢于近端血管，且狹窄遠(yuǎn)端造影劑排空延緩；TIMI 3級(jí)：遠(yuǎn)端狹窄段造影劑流速與近端血管相同，造影劑迅速充盈且排空正常。TFC：按照Gibson CM等［1］提出的TFC來計(jì)數(shù)造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈標(biāo)志所需的電影幀數(shù)，從前向運(yùn)動(dòng)的造影劑全部達(dá)到動(dòng)脈起始端的寬度或接觸動(dòng)脈起始端的2個(gè)邊開始計(jì)數(shù)第一幀，造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈標(biāo)志時(shí)為最后一幀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　三組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料 三組患者性別比例、年齡、合并心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、高脂血癥）比例、ST段抬高幅度、Door to Bloon時(shí)間、靶血管等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2三組支架置入后TIMI血流分級(jí)比較 與常規(guī)治療組比較，替羅非班組和聯(lián)合治療組支架置入后1 min、5 min TIMI分級(jí)均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。聯(lián)合治療組支架置入后1 min、5 min TIMI分級(jí)較常規(guī)治療組和替羅非班組均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3三組支架置入后TIMI幀數(shù)比較 支架置入后1 min和5 min，與常規(guī)治療組和替羅非班組比較，聯(lián)合治療組TIMI幀數(shù)減少，數(shù)值［（89.2±13.4）楨 vs. （66.5±8.9）楨］，［（77.8±10.9）楨 vs. （66.5±8.9）楨］，［（62.9±10.1）楨 vs. （49.8 ±7.5）楨］，［（55.3±9.1）楨 vs. （49.8±7.5）楨］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

表2　三組患者支架置入后TIMI分級(jí)比較（級(jí)）

2.4三組急診PCI術(shù)后ST段抬高幅度比較 急診PCI治療后替羅非班組及聯(lián)合治療組ST段抬高幅度均明顯小于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。急診PCI術(shù)后即刻和2 h，聯(lián)合治療組ST段抬高幅度較常規(guī)治療組和替羅非班組回落，［（0.25±0.12）mV vs. （0.32±0.13）mV］，［（0.25±0.12）mV vs. （0.27±0.11）mV］，［（0.16±0.08）mV vs. （0.20±0.12）mV］，［（0.16±0.08）mV vs. （0.18±0.09）mV］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表4）。

表3　三組患者支架置入后TIMI幀數(shù)比較（楨）

表4　三組患者急診PCI術(shù)后ST段抬高幅度比較（mV）

3 討論

急診PCI是目前STEMI患者最有效的治療方法，PCI過程中慢血流或無復(fù)流發(fā)生率明顯高于擇期PCI，嚴(yán)重影響臨床療效［2，3］。既往報(bào)道中無復(fù)流發(fā)生率為1%～5%，慢血流現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)11%～30%。PCI術(shù)中操作微血管痙攣、心源性休克、炎性反應(yīng)、冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、遠(yuǎn)端血栓、動(dòng)脈粥樣斑塊碎片栓塞、血小板聚集、紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞在毛細(xì)血管內(nèi)莰頓、血管緊張素Ⅱ受體密度增加、冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及毛細(xì)血管床完整性被破壞等因素均可引發(fā)無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象［4-6］。

無復(fù)流治療的有效藥物主要有血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、維拉帕米、硝普鈉、尼可地爾、利鈉尿肽等，但每一種藥物都有局限性［7-11］。替羅非班是一種高選擇性的非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，作用于血小板聚集的最后通道，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸（RGD）序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集，起到較強(qiáng)的抗血小板作用，具體機(jī)制如下：①抑制纖維蛋白原與血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合；②抑制活化血小板分泌釋放5-羥色胺（5-HT），從而緩解微循環(huán)痙攣；③改善血管內(nèi)皮功能，從而緩解微循環(huán)痙攣，減少無復(fù)流的發(fā)生［12］。他汀類藥物作為經(jīng)典的降脂藥物，具有調(diào)節(jié)血脂抗血栓及延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的作用。阿托伐他汀可通過抑制肝臟3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，影響膽固醇必需成分—極低密度脂蛋白顆粒的分泌和聚集，從而降低三酰甘油濃度，提高低密度脂蛋白受體數(shù)量及活性，加速血液中低密度脂蛋白膽固醇的清除速度，抑制極低密度脂蛋白膽固醇的合成，同時(shí)還具有升高高密度脂蛋白膽固醇的作用，其能夠有效抑制微血栓的形成，使缺血心肌組織充分再灌注，預(yù)防PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流［13，14］。

及時(shí)有效地開通“罪犯血管”，使缺血心肌得到血液灌注，是急性心肌梗死患者風(fēng)險(xiǎn)降低的根本原因。研究表明，慢血流甚至無復(fù)流和ST段回復(fù)速度均是急性心肌梗死患者長(zhǎng)期預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15，16］。本研究應(yīng)用替羅非班聯(lián)合大劑量阿托伐他汀，結(jié)果表明該措施可明顯改善急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈血流。本研究觀察時(shí)間較短，需長(zhǎng)期預(yù)后研究進(jìn)一步驗(yàn)證療效。

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本文編輯：姚雪莉

Influence of tirofiban combining high-dose atorvastatin on coronary artery flow recovery during emergency percutaneous coronary intervention

CHENG Yun-tao*， YANG Guang-xia， LI Chuan-fang，ZHANG Meng， LIU Gen-li， ZHANG Ran.*Fourth Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Jining Medical College， Shandong Province， Jining 272000， China.

CHENG Yun-tao， E-mail: chdw8888@sina.com.cn

Objective To investigate the influence of tirofiban combining high-dose atorvastatin on coronary artery flow recovery during emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods STEMI patients （n=452， male 277， female 175 and aged from 50 to 76） were chosen from Jan. 2013 to Oct. 2014， and then randomly divided into routine group （n=151）， tirofiban group （n=151） and combining group （n=150）. The routine group was given routine therapy and atorvastatin orally before PCI， tirofiban group was given routine therapy and tirofiban and combining group was given routine therapy，tirofiban and atorvastatin. After PCI for 1 min and 5 min， the coronary artery flow was reviewed with thrombolysis in myocardial infarction （TIMI） grading and TIMI frame count （TFC）. All patients were given electrocardiogram （ECG）examination for recording ST-segment elevation degree immediately and 2 h after PCI. Results TIMI grading was improved in combining group compared with routine group and tirofiban group after PCI for 1 min and 5 min （all P＜0.05）. TFC decreased in combining group compared with routine group and tirofiban group after PCI for 1 min and 5 min ［（89.2±13.4） vs. （66.5±8.9）］， ［（77.8±10.9） vs. （66.5±8.9）］， ［（62.9±10.1） vs. （49.8±7.5） ］， ［（55.3±9.1）vs. （49.8±7.5）， all P＜0.05］. ST-segment resolution was more significant in combining group compared with routine group and tirofiban group immediately and 2 h after PCI ［（0.25±0.12） mV vs. （0.32±0.13） mV］， ［（0.25±0.12） mV vs. （0.27±0.11） mV］， ［（0.16±0.08） mV vs. （0.20±0.12） mV］， ［（0.16±0.08） mV vs. （0.18±0.09） mV， all P＜0.05］. Conclusion Tirofiban combining high-dose atorvastatin can more effectively improve coronary artery flow than only tirofiban or routine therapy in STEMI patients during PCI.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction； No-reflow phenomenon； Tirofiban； Atorvastatin

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.11

R542.22

A

1674-4055（2016）01-0043-03

1272000 濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)四科；2272000 濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科

程云濤，E-mail:chdw8888@sina.com.cn