王永智，李云娟，浦奎，郭峰，張會，秘春敬

? 論著 ?

磁共振成像用于區(qū)分冠狀動脈斑塊成分的Meta分析

王永智1，李云娟2，浦奎1，郭峰1，張會1，秘春敬1

目的 用Meta分析的方法評價磁共振成像區(qū)分冠狀動脈粥樣斑塊組成成分的可行性及準(zhǔn)確性。方法 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、OVID、EBSCO、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，時間截止至2014年12月31日。納入關(guān)于磁共振成像識別區(qū)分冠狀動脈粥樣硬化斑塊成分的研究文獻(xiàn)，結(jié)合Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦內(nèi)容制定納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，然后采用STATA 12.0和Meta-disc 1.4軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括異質(zhì)性檢驗、發(fā)表偏倚檢測、Meta回歸、臨床實用性探討，合并匯總靈敏度（SEN）、特異度（SPE）、診斷比數(shù)比（DOR）及95%可信區(qū)間（95%CI）；繪制匯總受試者工作特性曲線（SROC）并計算曲線下面積（AUC）。結(jié)果 最終納入6篇文獻(xiàn)，匯總識別脂質(zhì)成分的SEN、SPE、DOR及其95%CI分別為0.92（0.86～0.9）、0.89（0.82～0.94）、56.09（18.41～212.49），AUC為0.9451。識別鈣化成分的SEN、SPE、DOR及其95%CI分別為0.88 （0.79～0.94）、0.96（0.91～0.98）、78.95（22.01～283.28），AUC為0.9291。結(jié)論 磁共振成像區(qū)分冠狀動脈粥樣硬化斑塊中脂質(zhì)成分及鈣化成分的準(zhǔn)確性較高。

冠狀動脈；粥樣硬化斑塊；磁共振成像；Meta 分析

近年來，心血管疾病已成為全球第一大致死疾病［1］。其中，急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）又以高病死率著稱。斑塊破裂造成血栓形成，進(jìn)而阻塞冠狀動脈管腔造成狹窄閉塞，是導(dǎo)致ACS的主要機制，因此評價斑塊易損性，對于識別和隨訪觀察高?；颊呔哂兄匾呐R床意義［2］。而準(zhǔn)確區(qū)分冠狀動脈粥樣硬化斑塊的組成成分是判斷其易損性的關(guān)鍵。目前，評價冠狀動脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)方法有多種，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 具有無創(chuàng)性和多參數(shù)成像特點，在主動脈和頸動脈等大血管粥樣斑塊研究方面已有較廣泛應(yīng)用［3-5］，但以MRI識別、區(qū)分冠狀動脈斑塊組成成分的可行性及準(zhǔn)確性目前尚有較大爭議。本研究就MRI辨別冠狀動脈粥樣硬化斑塊組成成分的可行性和準(zhǔn)確性進(jìn)行Meta分析。

1 資料和方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)篩選與診斷試驗方法組中關(guān)于診斷試驗性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合本研究特點制定得到。具體納入標(biāo)準(zhǔn)：①中文和英文文獻(xiàn)；②研究目的為評價磁共振檢查對冠狀動脈粥樣硬化斑塊組成成分的區(qū)分診斷價值；③所有納入研究的病例均進(jìn)行MRI和金標(biāo)準(zhǔn)檢查；④金標(biāo)準(zhǔn)為斑塊組織病理學(xué)檢查；⑤文獻(xiàn)能直接或間接提供原始數(shù)據(jù)獲得四表格數(shù)據(jù)：真陽性值（true positive，TP）、假陽性值（false positive，F(xiàn)P）、假陰性值（false negative，F(xiàn)N）、真陰性值（true negative，TN）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物實驗；②金標(biāo)準(zhǔn)非病理學(xué)檢查；③不能獲得確切四表格數(shù)據(jù)，與原作者聯(lián)系仍不能獲得的；④文摘、講座和述評類。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步索出相關(guān)文獻(xiàn)共計518篇，經(jīng)過閱讀文題、摘要及全文后篩選出45篇。嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，去除了綜述、金標(biāo)準(zhǔn)非病理結(jié)果、動物實驗及不能獲得四格數(shù)據(jù)表的文獻(xiàn)，最終納入6個研究。文獻(xiàn)篩選流程圖（圖1）。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 按納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入6篇文獻(xiàn)［8-13］，均為英文文獻(xiàn)，含病例59例（227個斑塊片段）。各文獻(xiàn)均為A級。具體納入文獻(xiàn)提取資料（表1）。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1異質(zhì)性檢驗 Spearman相關(guān)分析顯示：MRI識別斑塊脂質(zhì)成分、識別斑塊鈣化成分能力的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.143、-0.314，P值分別為0.787、0.544，提示均不存在閾值效應(yīng)。繼而對相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行非閾值效應(yīng)的Q檢驗。結(jié)果顯示：MRI識別斑塊脂質(zhì)成分的SEN、DOR的I2值分別為22.8%、43.2%；識別鈣化成分的SEN、DOR的I2值分別為：30.1%、21.5%，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。而MRI識別斑塊脂質(zhì)成分的SPE為65.4%，識別鈣化成分的SPE為52.0%，均大于50%，提示存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。

2.3.2Meta分析 分別合并匯總SEN、SPE、DOR及其95%CI。MRI識別脂質(zhì)成分能力的SEN、SPE、DOR及其95%CI分別為0.92 （0.86～0.96）、0.89（0.82～0.94）、56.09 （18.41～212.49）；繪制的SROC曲線（圖2）；AUC為0.9451。識別鈣化成分能力的SEN、SPE、DOR及其95%CI分別為0.88（0.79～0.94）、0.96（0.91～0.98）、78.95（22.01～283.28）；繪制的SROC曲線（圖3）；AUC為0.9291。

表1　納入文獻(xiàn)的原始資料匯總

圖2　A、B分別為MRI識別斑塊脂質(zhì)成分的靈敏度及特異度的森林圖。

圖3　A、B分別為MRI識別斑塊鈣化成分的靈敏度及特異度的森林圖。

2.3.3Meta回歸 為了進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源，進(jìn)行了Meta回歸分析。結(jié)合本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量，考慮到Meta 回歸結(jié)果的穩(wěn)定性，以“斑塊數(shù)目”、“設(shè)備場強”、“成像序列”3個協(xié)變量進(jìn)行分析。回歸顯示協(xié)變量“斑塊數(shù)目”、“設(shè)備場強”、“成像序列”的P值分別為0.14、0.94、0.21，表明協(xié)變量“斑塊數(shù)目”貢獻(xiàn)的異質(zhì)性較大，“成像序列”也貢獻(xiàn)了一定的異質(zhì)性。

2.4發(fā)表偏倚檢測 繪制Deeks圖，發(fā)現(xiàn)散點分布欠均勻，提示存在一定的發(fā)表偏倚（圖4）。

2.5臨床實用性探討 依據(jù)Bayes原理繪制Fagan圖（圖5）。由Stata軟件計算得陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR），在列線圖左側(cè)找到驗前概率，截取似然比欄，分別連成直線，并延長直線至右側(cè)欄找到驗后概率。由圖可見，以驗前概率為20%計算，MRI識別脂質(zhì)成分和鈣化成分能力的陽性驗后概率（post-test probability positive）分別為65%、84%，陰性驗后概率（post-test probability positive）分別為2%、3%。2.6 敏感性分析 將每個研究逐一排除后的Meta分析結(jié)果顯示，匯總靈敏度和特異度未見明顯改變，顯示納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性較好。

圖4　 MRI識別斑塊成分的Deeks圖，紅點為各研究，虛線為回歸線，橫坐標(biāo)為有效樣本量平方根的倒數(shù)，縱坐標(biāo)為診斷比數(shù)比的對數(shù)

圖5　 A、B分別為探討MRI識別斑塊脂質(zhì)成分和鈣化成分的臨床實用性Fagan 圖。

3 討論

斑塊破裂是導(dǎo)致ACS的病理機制。而斑塊是否容易破裂取決于斑塊的易損性。易損斑塊主要由脂質(zhì)核心與薄纖維帽組成［14］。而鈣化成分則被認(rèn)為是穩(wěn)定性斑塊的主要組成部分［15-17］。因此，區(qū)分并識別斑塊中的脂質(zhì)與鈣化成分，對于判斷斑塊的易損性從而預(yù)防心血管事件的發(fā)生有著重要意義。在對頸動脈及主動脈等大動脈的研究中發(fā)現(xiàn)，MRI可以顯示粥樣斑塊內(nèi)脂質(zhì)、纖維組織、出血、鈣化等成分，可通過特異性造影劑顯示斑塊表面的血栓或斑塊內(nèi)的細(xì)胞成分［3-5，18-20］。

近年來，越來越多的研究開始著眼于探討MRI在判斷冠狀動脈斑塊組成成分中的可行性及準(zhǔn)確性。此次Meta分析探討了MRI在區(qū)分及識別冠狀動脈粥樣硬化斑塊中脂質(zhì)成分及鈣化成分的診斷效能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI在識別脂質(zhì)成分方面有較高的敏感性（0.92）及特異性（0.89）。其DOR及AUC分別為56.09、0.9451，均表明其診斷效能較高。既往普遍認(rèn)為在顯示和確定鈣化成分方面，MRI要劣于CT。在識別粥樣斑塊中鈣化成分的敏感性及特異性方面，既往研究的差異亦很大?？赡艿脑虬ǎ孩俑餮芯康牟±鞍邏K數(shù)目不同即樣本量差異較大；②掃描設(shè)備的場強及分辨率不同；③掃描序列及成像參數(shù)不同；④成像后期處理方法不同。本文匯總了MRI在識別斑塊鈣化成分的能力方面，敏感性（0.88）、特異性（0.96）及診斷效能（DOR為78.95、AUC 為0.9291）也較高。通過繪制Fagan圖，我們發(fā)現(xiàn)MRI識別脂質(zhì)成分和鈣化成分的陽性驗后概率較高，尤其是陰性驗后概率很低（分別為2%、3%）。這說明MRI正確識別斑塊中這兩種成分的概率較高，而識別錯誤的概率極低。因此準(zhǔn)確較高。

Meta回歸顯示“斑塊數(shù)目”、“成像序列”均貢獻(xiàn)了一定的異質(zhì)性。既往研究多采用單一成像序列掃描，診斷敏感性及特異性一般［18-20］。同一成分在不同的成像序列及參數(shù)下信號強度不同，因此多對比多序列成像相結(jié)合掃描方法，其識別冠狀動脈斑塊成分的效能強于單一序列成像。本meta分析所采用的研究大都采用2個以上的成像序列，更有M Karolyi［8］研究將超短回波時間（ultrashort echo time，UTE）對比用于冠狀動脈，并與常規(guī)T1WI和T2WI相結(jié)合，共同識別斑塊成分；以及高分辨率MRI設(shè)備及不同圖像后期處理方法的應(yīng)用，使得MRI對于的辨別斑塊成分的敏感度和特異度顯著增強，這與既往研究相一致［21-25］。

本Meta分析所采用的研究文獻(xiàn)質(zhì)量較高，都以組織病理學(xué)為“金標(biāo)準(zhǔn)”對照，準(zhǔn)確性較高。但同時也存在明顯的局限性：①總體研究斑塊數(shù)目均較少，即樣本含量偏低。②均為體外試驗。有些應(yīng)用于活體的成像序列不能應(yīng)用于體外試驗驗證；活體檢查受呼吸和心臟運動的影響；有些研究應(yīng)用的超高場強MRI尚未廣泛應(yīng)用于人體活體檢查。因此不能完全代表活體檢查的試驗數(shù)據(jù)。③選取檢查片段大多為冠狀動脈近中段，缺乏較細(xì)小血管的檢查代表性。④選取的文獻(xiàn)有一定的發(fā)表偏倚。

綜上所述，高分辨率、多對比加權(quán)相結(jié)合的MRI識別區(qū)分冠狀動脈粥樣硬化斑塊組成成分的準(zhǔn)確性較高。隨著心臟專用成像線圈的研發(fā)，空間分辨率的提高，呼吸及心跳運動補償技術(shù)的發(fā)展，多參數(shù)冠狀動脈管壁成像技術(shù)以及分子影像學(xué)的發(fā)展，可進(jìn)一步提升MRI區(qū)分冠狀動脈斑塊組成成分以及評價易損斑塊的能力。MRI這種無創(chuàng)、無輻射的技術(shù)手段將在觀察疾病的發(fā)生發(fā)展過程、預(yù)測心血管事件、評價臨床藥物療效的方面擁有廣泛的應(yīng)用前景。

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本文編輯：翁鴻，田國祥

Distinction of coronary atherosclerotic plaques with magnetic resonance imaging: a Meta-analysis

WANGYong-zhi*， LI Yun-juan， PU Kui， GUO Feng， ZHANG Hui， MI Chun-jing. *Department of Cardiovasology， Chinese PLA 254 Hospital， Tianjin 300142， China.

PU Kui， E-mail: pukui@hotmail.com

Objective To review the feasibility and veracity of magnetic resonance imaging （MRI） in distinction of coronary atherosclerotic plaques by using Meta-analysis method. Methods The databases of Cochrane Library，PubMed， OVID， EBSCO， CNKI， CBM and WanFang Database were retrieved with computer until to Dec. 31， 2014 for collecting studies on distinction of coronary atherosclerotic plaques with MRI， and screening the documents according to the recommendation by Cochrane Collaboration. The documents were analyzed by using STATA 12.0 software and Meta-disc 1.4 software， including heterogeneity test， public bias test， Meta-regression， clinical pragmatic investigation，pooled sensitivity （SEN）， specificity （SPE）， diagnostic odds ratio （DOR） and 95% confidence interval （95%CI）. The summary receiver operating characteristic curve （SROC） and area under curve （AUC） were drawn and calculated. Results There were totally 6 documents included. SEN was ［0.92 （95%CI: 0.86～0.9）， SPE was ［0.89 （95%CI: 0.82～0.94）］， DOR was ［56.09 （95%CI: 18.41～212.49）］， and AUC was 0.9451 in summarized identification of lipid-rich composition. SEN was ［0.88 （0.79～0.94）］， SPE was ［0.96 （0.91～0.98）］， DOR was ［78.95 （22.01～283.28）］， and AUC was 0.9291 in identification of calcification composition. Conclusion MRI is highly accurate in distinction of lipidrich composition and calcification composition in coronary atherosclerotic plaques.

Coronary artery； Atherosclerosis； Magnetic resonance imaging； Meta-analysis

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 ①采用Meta-disc 1.4軟件進(jìn)行Spearman相關(guān)分析及異質(zhì)性檢驗。若I2≤50%，表明異質(zhì)性較低，選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量；若I2＞50%，則表明納入文獻(xiàn)存在較大異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型。若存在異質(zhì)性，進(jìn)行Meta回歸分析，探討異質(zhì)性來源；②采用Meta-disc 1.4軟件計算匯總靈敏度、特異度及其95%可信區(qū)間。繪制匯總受試者工作特性曲線（summary receiver operating characteristics，SROC）并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。SROC曲線下面積在0.5～0.7之間時診斷價值較低，在0.9以上時診斷價值較高，在0.7～0.9間時診斷價值介于兩者之間［7］；③采用Stata 12.0軟件繪制Deeks圖檢測發(fā)表偏倚，繪制Fagan圖探討臨床實用性；④敏感性分析：觀察每個研究逐一排除后的Meta分析結(jié)果，若匯總靈敏度和特異度未見明顯改變，則說明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性好。

R543.3

A

1674-4055（2016）01-0012-05

1300142 天津，解放軍第二五四醫(yī)院心血管內(nèi)科；2300142 天津，解放軍第二五四醫(yī)院放射科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.03

浦奎，E-mail:pukui@hotmail.com

1.2文獻(xiàn)檢索 選擇外文數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、Pubmed、OVID和EBSCO，檢索關(guān)鍵詞為：“MR”、“MRI”、“magnetic resonance”、“coronary artery”、“atherosclerotic plaque”。選擇中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫檢索，關(guān)鍵詞為：“MR”或“磁共振”、“冠狀動脈”、“粥樣硬化斑塊”。檢索時間截止至2014年12月31日。檢索語種：中英文。同時對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

以Pubmed為例，檢索策略為：#1 magnetic resonance；#2 MR；#3 MRI；#4 coronary artery；#5 atherosclerotic plaque；#6 #1 OR #2 OR #3；#7 #4 AND #5 AND #6

1.3資料提取 由2名評價者獨立提取資料并進(jìn)行質(zhì)量評價，有不一致意見時協(xié)商討論。提取資料包括：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表時間、研究病例數(shù)、粥樣斑塊數(shù)目、設(shè)備場強、成像序列，生產(chǎn)廠家信息、診斷試驗的四格表值。數(shù)據(jù)不全則與該文獻(xiàn)作者聯(lián)系，以盡可能地獲取所需信息。

1.4質(zhì)量評價 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分級參照循證醫(yī)學(xué)指南中證據(jù)水平的分級標(biāo)準(zhǔn)［6］；A級為獨立，盲法評價結(jié)果，有金標(biāo)準(zhǔn)與所研究的診斷方法進(jìn)行比較，研究對象連續(xù)且研究對象不具有相同的特征（如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及疾病的嚴(yán)重程度等）；B級為獨立，盲法評價結(jié)果，有金標(biāo)準(zhǔn)與所研究的診斷方法進(jìn)行比較，研究對象非連續(xù)或研究對象具有相同的上述特征。