李玉平

(山東省鄄城縣第二人民醫(yī)院檢驗科　274600)

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·臨床研究·

24例多發(fā)性骨髓瘤實驗室指標檢查結果分析

李玉平

(山東省鄄城縣第二人民醫(yī)院檢驗科274600)

目的探討實驗室指標及骨髓形態(tài)學檢查對多發(fā)性骨髓瘤(MM)的診斷價值，了解MM的發(fā)病特點，減少誤診率。方法對2009～2014年就診的24例MM患者的實驗室檢查資料進行回顧性分析。結果MM患者中，貧血20例(血紅蛋白平均為85 g/L)；紅細胞沉降率加快20例(紅細胞沉降率平均為114.5 mm/h)；蛋白尿15例，平均為(++)；腎功能受損11例，肌酐平均為144.2 μmol/L，尿素氮平均為19.25 mmol/L；血涂片中成熟紅細胞成串錢狀排列，91.6%(22/24)骨髓片中發(fā)現畸形漿細胞(即骨髓瘤細胞)。異常的24例免疫分型中，IgG型、IgA型、IgM型、未分泌型分別是16例、5例、2例、1例。結論由于MM惡性程度高，臨床癥狀復雜多樣，容易誤診和漏診，因此臨床醫(yī)生診斷MM患者時應結合血象、骨髓象、生化指標、免疫球蛋白等實驗室相關指標，以及X線骨密度等相關檢查，對提高MM的早期診斷率，改善患者的生存質量均有重要的價值。

多發(fā)性骨髓瘤；骨髓形態(tài)；生化檢測

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是以骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤，是惡性漿細胞中最常見的一種類型，屬于成熟B細胞腫瘤。本病約占惡性疾病的1%，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%[1]。其特征是異常漿細胞的增殖，出現溶骨性損害，患者出現病理性骨折，異常的漿細胞分泌大量異常的單克隆免疫球蛋白，正常免疫球蛋白受抑制，尿內出現本周氏蛋白。骨髓中單克隆漿細胞增生并侵犯骨髓，抑制造血功能，出現一系列臨床癥狀，如貧血、骨痛、骨折、出血、感染、腎損害及淀粉樣變性，最后可出現髓外組織浸潤。產生大量單克隆免疫球蛋白(M蛋白)比例異常增加，受累器官肝、脾、淋巴結腫大，繼而出現嚴重的并發(fā)癥如神經浸潤壓迫脊髓導致截癱者多見，血漿異常免疫球蛋白的出現，導致免疫力低下，患者出現反復感染、出血傾向、高黏綜合征、腎衰竭，出現骨質疏松和骨質破壞導致高鈣血癥，以及血象和骨髓象中出現骨髓瘤細胞等。MM的發(fā)病年齡大多在50～60歲，近年來，發(fā)病率逐漸上升。年齡進一步年輕化，作者回顧性分析本院收治的24例MM患者的實驗結果，目的是為了提高MM的診斷水平，減少誤診和漏診，現將分析結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009～2014年本院確診為MM的24例住院患者，所有病例均符合目前國內診斷標準[2]。24例中男15例、女9例，男女比例1.7∶1，年齡34～85歲、中位數年齡54歲。

1.2方法回顧性分析24例MM實驗室檢查結果及細胞形態(tài)學檢查包括：血液分析、尿蛋白、紅細胞沉降率、血清免疫球蛋白、腎功能、血象、骨髓象。對所有研究對象的血象、骨髓象采用瑞姬式染色觀察外周血細胞及骨髓細胞形態(tài)，進行分類，計算出異常漿細胞(即骨髓瘤細胞)所占比例。

2　結　果

2.1血液分析、尿液分析、血液生化檢驗結果MM患者中，貧血20例(血紅蛋白平均為85 g/L)；紅細胞沉降率加快20例(紅細胞沉降率平均為114.5 mm/h)，蛋白尿15例，平均為(+ +)；腎功能受損11例，肌酐平均為144.2 μmol/L，尿素氮平均為19.25 mmol/L；血涂片中成熟紅細胞成串錢狀排列，91.6%(22/24)骨髓片中發(fā)現畸形漿細胞(即骨髓瘤細胞)。異常的24例免疫分型中，IgG型、IgA型、IgM型、未分泌型分別是16例、5例、2例、1例。見表1～2。

表1　24例MM患者血、尿常規(guī)、血生化檢驗結果

表2　24例MM患者的M蛋白帶位置及Ig檢查與分型

注：-表示未檢測。

2.2細胞形態(tài)學檢驗結果血象：20例呈正色素性貧血，紅細胞排列成串錢狀，4例可見到晚幼粒和晚幼紅細胞，20例發(fā)現骨髓瘤細胞。骨髓檢查：24例中20例增生活躍或明顯活躍，異常漿細胞占10.1%～73.2%；4例增生減低，異常漿細胞占18%～92%。24例中91.5%(22例)出現原、幼漿細胞及漿細胞形態(tài)明顯異常，大小不等，形態(tài)不一，常在邊緣和片尾成堆出現，有雙核、三核乃至四核漿細胞，核染色質疏松有的可見塊狀凝集。由于骨髓瘤造成散在分布，83.3%(20/24)的病例一次穿刺成功，16.7%(4/24)病例骨髓稀釋，重新穿刺確診。

3　討　論

MM是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，本病好發(fā)于中老年人，男多于女，本文患者平均年齡54歲，與國內文獻報道的基本相近[3]。到目前為止形成MM骨破壞的發(fā)病機制尚不明確，骨髓瘤細胞在骨髓腔內大量增生的同時，由基質細胞演變而來的成骨細胞過度表達IL-6，激活破骨細胞導致骨質疏松，甚至溶骨性破壞[4]。脊椎壓縮性骨折、神經根鄰近瘤細胞生長或脊索壓迫，蛋白的沉積均造成不同部位的疼痛，MM的經典學說認為骨質疏松、骨破壞及溶骨的直接、顯著的臨床表現之一是血鈣顯著升高[5]，與本文研究相一致。

MM是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌異常的單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位，正常的多克隆球蛋白減少，引起機體免疫功能下降，克隆淋巴細胞惡性活化、增生，其產生大量的小分子輕鏈片段通過血液循環(huán)在多個器官積聚，從而導致這些器官的功能受抑。所以血清中免疫球蛋白異常增高，與上述試驗結果相符，本文出現免疫球蛋白增加，血清總蛋白增高清蛋白不變或降低，出現白球比倒置。在正常情況下，人體血清中的輕鏈蛋白均以結合的形式存在，無游離輕鏈片段。腎臟是血清游離輕鏈的主要代謝器官；當MM患者產生大量輕鏈并在體內沉積，并超過了腎臟的代償能力時，就造成了輕鏈在腎小球的沉積，引起了腎性蛋白(即本周氏蛋白)、管型尿。本周氏蛋白對腎近段小管上皮細胞的直接毒性起著重要作用[6]。骨髓瘤細胞數量與尿本周氏蛋白及腎功能損害之間有顯著相關性。如輕鏈的量遠大于腎臟的重吸收能力時，進入遠曲小管后可導致腎小管堵塞，腎功能不全。尿酸過多，沉積在腎小管，導致高尿酸血癥腎病。MM骨髓正常功能受抑，紅系、巨核系受抑，引起貧血和血小板減少，M蛋白增多，包繞在血小板表面，影響血小板功能，M蛋白與纖維蛋白單體結合，影響其多聚化，正常的凝血途徑被打破，患者常有出血傾向，異常的免疫球蛋白分子中和了紅細胞表面的電荷，使紅細胞更容易聚集，形成串錢狀排列，是紅細胞沉降率加快的根本原因。本文實驗室相關結果為貧血、紅細胞沉降率增加、蛋白尿、免疫球蛋白增加，本組患者后期腎功能損傷嚴重，尿素氮平均為19.25 mmol/L,實驗室相關檢驗結果與既往研究[7]基本一致。

由于MM早期常常表現為骨痛、骨折，就診于外科比較多，發(fā)展為髓外浸潤往往就診于內科、呼吸科等其他科室，很少就診于血液科，導致了該病的漏診和誤診，常會誤診為骨折、骨質疏松、腎病、類風濕、再生障礙性貧血等疾病。所以實驗室檢查顯得特別重要，遇有貧血、紅細胞沉降率增快、長期蛋白尿、血小板減少的患者，尤其是血涂片細胞分類計數中發(fā)現幼稚紅細胞、幼稚粒細胞，成熟紅細胞成串錢狀排列時，應提示臨床做骨髓穿刺。在MM患者骨髓片中，粒系細胞及紅系細胞明顯減少，骨髓瘤細胞明顯增多，可見形態(tài)多樣的骨髓瘤細胞，常成堆分布于涂片的尾部，特別瘤細胞形態(tài)呈明顯的多樣性及異形性，大小差異大，雙核、多核及巨大核仁，偶爾可看到成啞鈴型和花瓣形，細胞成圓形或不規(guī)則形，多有偽足出現，核多為長圓形，偏位，核染色質細致疏松，排列紊亂，有時凝聚成大塊，不成車輪狀排列，多有1～2個大而清楚的核仁，細胞質豐富，呈深藍色，常含少量空泡與少量嗜苯胺藍顆粒，對診斷MM更有價值[8]。骨髓檢查對本病有決定性意義。由于骨髓瘤細胞在骨髓中常呈灶性分布[9]，骨髓纖維化等因素干擾，容易出現干抽及骨髓液稀釋，不易取材，容易出現漏診和誤診，故部分患者應多次進行骨髓穿刺，方能提高診斷的陽性率，才能作出正確診斷，不能單憑一次骨髓涂片中的骨髓瘤細胞比例多少來確診，必要時應行骨髓活檢。

總之，作為檢驗醫(yī)生一定要加強鏡下功夫，掌握好細胞學方面的知識，熟悉骨髓細胞形態(tài)學方面的知識，熟練掌握骨髓內正常細胞的各型形態(tài)學特點及所占比率，才能同異常細胞區(qū)別開來，因為骨髓檢查對本病起決定性意義。引起M蛋白增加的另一類良性疾病是繼發(fā)性單克隆免疫球蛋白病，這類疾病與引起漿細胞增生的原發(fā)疾病有關[10]，看到漿細胞形態(tài)和胞核有明顯的異型性和多樣性，應想到是不是MM，并根據相關實驗室檢查項目，如尿蛋白、血清免疫球蛋白、腎功能、紅細胞沉降率、血象，以及X線檢查是否有溶骨性損害(蟲蝕樣或穿鑿樣)，骨密度等項目，幫助臨床醫(yī)生對患者作出及時、準確的診斷，提高MM的診斷的準確率，使該病患者得到早期有效的治療，更好地提高患者的生存質量。

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2015-04-14修回日期：2016-05-23)

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.053

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1673-4130(2016)15-2179-02