楊舉紅

(河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科　471002)

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老年慢性支氣管炎患者耐甲氧西林葡萄球菌的檢測(cè)

楊舉紅

(河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科471002)

目的研究老年慢性支氣管炎患者耐甲氧西林葡萄球菌的感染情況，并進(jìn)行耐藥性分析。方法對(duì)納入病例采用法國(guó)生物梅里埃API細(xì)菌自動(dòng)分析軟件進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)、鑒定，就其中分離得到的共362株葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌的分布規(guī)律及耐藥性進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果在被分離的362株葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌171株，分離率為47.23%，耐甲氧西林葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、苯唑西林、克林霉素、阿奇霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性與凝固酶陰性葡萄球菌的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論耐甲氧西林葡萄球菌是老年慢性支氣管炎患者的重要病原菌，且對(duì)常用抗菌藥物呈多重耐藥性，依照藥敏試驗(yàn)使用抗菌藥物是抗感染治療有效的關(guān)鍵。

上呼吸道感染；耐甲氧西林葡萄球菌；耐藥性

慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起的氣管-支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點(diǎn)是支氣管黏液腺增生、黏液分泌增加。臨床上表現(xiàn)為連續(xù)2年以上，每年持續(xù)3個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀[1-2]。本病起病隱襲，早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解；后期癥狀加重并常年存在。病程遷延反復(fù)，若不及時(shí)有效治療，往往可并發(fā)肺氣腫和肺源性心臟病，進(jìn)而危及患者生命。老年慢性支氣管炎起病隱襲，大多起病于中青年，也有少數(shù)在老年期起病?；颊叨嘤诤浼竟?jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以晨起為著，痰呈白色黏液泡沫狀。隨著病情發(fā)展，后期終年咳嗽、咳痰不停，冬春加重。部分患者的發(fā)作以呼吸道急性感染為前驅(qū)，此時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀等，繼而咳嗽、咳痰顯著加重，痰量增加，痰變黏稠或黃色膿性，少數(shù)還可見痰中帶血。喘息型慢性支氣管炎患者繼咳嗽、咳痰加重后常有哮喘樣發(fā)作。老年患者常合并有肺氣腫，往往氣短氣促明顯。資料顯示：老年慢性支氣管炎患者往往在病情初始期未得到有效控制逐漸演化而至，且本病還與常見病原菌感染有關(guān)[3-4]。為此，本研究專門針對(duì)老年慢性支氣管炎患者病原菌中耐甲氧西林葡萄球菌進(jìn)行分析，以期為該類患者治療提供幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料所有研究對(duì)象均來(lái)自本院2013年1月至2015年12月門診或住院的老年慢性支氣管炎患者，共1 080例，其中男657例、女423例，男女比為1.55∶1，年齡47～76歲、平均(58.8±11.6)歲；所有患者生活方式及體質(zhì)量分布無(wú)特殊性，具有可比性。

1.2儀器與試劑實(shí)驗(yàn)儀器采用法國(guó)生物梅里埃API自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析軟件對(duì)檢測(cè)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)試劑采用梅里埃原機(jī)配套試劑。大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603購(gòu)于溫州康泰生物科技有限公司。

1.3方法對(duì)來(lái)本院就診的老年慢性支氣管炎患者，取咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)可疑致病菌經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)種及純培養(yǎng)，轉(zhuǎn)種菌株于法國(guó)生物梅里埃API生化鑒定及藥敏試驗(yàn)反應(yīng)板上，于37 ℃環(huán)境培養(yǎng)18～24 h后，經(jīng)過(guò)儀器自動(dòng)判讀得出細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者中分離出的葡萄球菌進(jìn)行耐甲氧西林檢測(cè)，結(jié)果中剔除半個(gè)月內(nèi)兩次檢測(cè)結(jié)果相同的患者，統(tǒng)計(jì)分析其耐藥特性。采用紙片擴(kuò)散法結(jié)合瓊脂篩選法對(duì)實(shí)驗(yàn)菌株進(jìn)行耐甲氧西林葡萄球菌鑒定，操作如下：從非選擇瓊脂平皿上挑取少許單個(gè)菌落至無(wú)菌生理鹽水調(diào)至濃度0.5 McFarland，具體操作同常規(guī)紙片法藥敏試驗(yàn)。指示紙片為每片1 μg苯唑西林紙片，將待檢菌株接種于非選擇性平板，于35 ℃培養(yǎng)24 h，當(dāng)指示菌為金黃色葡萄球菌時(shí)，抑菌圈直徑判定結(jié)果，當(dāng)抑菌圈直徑≥13 mm為敏感、11～12 mm為中介、≤10 mm為耐藥；當(dāng)指示菌為凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)，則抑菌圈直徑≥18 mm為敏感，≤17 mm為耐藥。對(duì)于苯唑西林紙片周圍的抑菌圈內(nèi)有任何小菌落或稀薄“菌膜”生長(zhǎng)都應(yīng)列為耐甲氧西林葡萄球菌。如果紙片試驗(yàn)結(jié)果中介時(shí)，則用瓊脂篩選法鑒別，培養(yǎng)基為MH瓊脂+6 μg/mL苯唑西林+4%NaCl，調(diào)整菌液濃度0.5McFarland，于35 ℃孵育24 h，有任何生長(zhǎng)即使一個(gè)菌落均應(yīng)判定為耐甲氧西林葡萄球菌。培養(yǎng)鑒定結(jié)果依據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判讀鑒定結(jié)果，全程采用大腸埃希菌ATCC25922為三維試驗(yàn)指示菌,肺炎克雷伯菌 ATCC700603為ESBLs陽(yáng)性對(duì)照菌作為質(zhì)控菌株，均購(gòu)于溫州康泰生物科技有限公司。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。(1)單純型：該類患者沒有明顯的呼吸道氣流阻塞表現(xiàn)，也沒有明顯的氣道高反應(yīng)性，病損主要存在于大氣道。患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，沒有呼吸困難、喘息、肺功能損害小、沒有低氧血癥和二氧化碳潴留。該型多見于成人男性。(2)喘息型：該類患者有持續(xù)氣流阻塞表現(xiàn)，又有明顯的氣道高反應(yīng)性。在慢性咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有發(fā)作性支氣管痙攣、支氣管壁水腫、黏液分泌增加。該型多見于老年吸煙者。它的判別要點(diǎn)是24 h最大呼氣峰流量(PEF)變異率≥15%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或強(qiáng)化平喘治療陽(yáng)性。(3)阻塞型：該類患者氣道有不可逆性狹窄。狹窄部位多在小氣道，其終末細(xì)支氣管慢性炎癥、纖維化、杯狀細(xì)胞增生、平滑肌肥厚等病理變化突出，肺功能呈進(jìn)行性損害，常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，易并發(fā)肺氣腫和肺心病。該型相對(duì)較少，卻預(yù)后嚴(yán)重。上述3型患者持續(xù)時(shí)間均超過(guò)2年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)結(jié)果均采用WHONET4.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1耐甲氧西林葡萄球菌與普通凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性在分離所得的362株葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌171株，分離率為47.23%，耐甲氧西林葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、苯唑西林、克林霉素、阿奇霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性與凝固酶陰性葡萄球菌相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　耐甲氧西林葡萄球菌與普通凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性比較(%)

注：R表示耐藥；I表示中介。與凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性相比，*P<0.05。

2.23種老年慢性支氣管炎分型患者的耐甲氧西林葡萄球菌分離率單純型患者耐甲氧西林葡萄球菌分離率為19.8%，喘息型為38.5%，阻塞型為56.4%，單純型患者耐甲氧西林葡萄球菌分離率明顯低于喘息型(P<0.05)，阻塞型患者耐甲氧西林葡萄球菌分離率明顯高于單純型和喘息型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　論

葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的致病菌，自從20世紀(jì)40年代青霉素問(wèn)世以來(lái)，葡萄球菌引起的感染性疾病得到較大程度的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對(duì)青霉素耐藥?？茖W(xué)家研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林。1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，但自英國(guó)的Jevons首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林葡萄球菌以后，耐甲氧西林葡萄球菌感染幾乎遍及全球[3-4]，已成為醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一，為此，檢測(cè)患者感染菌種及其耐藥性顯得意義重要。

耐甲氧西林葡萄球菌耐藥特點(diǎn)表現(xiàn)為不均一耐藥性或廣譜耐藥性。本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)：耐甲氧西林葡萄球菌中，一部分對(duì)甲氧西林高度耐藥，部分卻表現(xiàn)為敏感。但是，研究中我們同樣發(fā)現(xiàn)，少數(shù)耐甲氧西林葡萄球菌菌株體外藥敏結(jié)果敏感但在患者體內(nèi)使用無(wú)反應(yīng)[5-7]，這一現(xiàn)象值得臨床關(guān)注，提示臨床醫(yī)生在治療該類患者時(shí)，若依據(jù)藥敏結(jié)果治療無(wú)效，應(yīng)該適時(shí)更換其他敏感抗菌藥物。其次，耐甲氧西林葡萄球菌廣譜耐藥性，也是本次分析的要點(diǎn)。其主要表現(xiàn)在：耐甲氧西林葡萄球菌除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其他所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗菌藥物均耐藥，耐甲氧西林葡萄球菌通過(guò)改變抗菌藥物作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，這一現(xiàn)象給臨床治療耐甲氧西林葡萄球菌導(dǎo)致的感染帶來(lái)挑戰(zhàn)。與凝固酶陰性葡萄球菌相比，耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥更廣泛，其對(duì)苯唑西林、左氧氟沙星、克林霉素等均有較高耐藥性，這一結(jié)果與文獻(xiàn)資料相近[8-10]。研究認(rèn)為：耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥機(jī)制與染色質(zhì)介導(dǎo)有關(guān)，同時(shí)與細(xì)菌本身產(chǎn)生的青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)關(guān)系密切，后者與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力很低,因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類藥結(jié)合。在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物存在的情況下，細(xì)菌仍能生長(zhǎng)，故而出現(xiàn)耐藥性。耐甲氧西林葡萄球菌對(duì)青霉素G和苯唑西林已經(jīng)表現(xiàn)出100.0%的耐藥性，提示臨床醫(yī)生應(yīng)該避免經(jīng)驗(yàn)性使用該藥物。

本研究中發(fā)現(xiàn)：阻塞型老年慢性支氣管炎患者耐甲氧西林葡萄球菌分離率顯著高于喘息型及單純型，且患者病情明顯反復(fù)，提示臨床醫(yī)生在針對(duì)該類患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先考慮選用對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。

綜上所述，耐甲氧西林葡萄球菌感染已越來(lái)越常見，預(yù)防耐甲氧西林葡萄球菌成為每個(gè)臨床醫(yī)生面臨的艱巨任務(wù)。對(duì)此建議：合理使用抗菌藥物，杜絕濫用抗菌藥物的行為；針對(duì)特殊病患如燒傷患者、ICU患者，宜盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以便發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林葡萄球菌菌株后及早控制并隔離治療。

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Detection of methicillin-resistant staphylococcus in elderly patients with chronic bronchitis

YANG Juhong

(DepartmentofClinicalLaboratory,LuoyangMunicipalFirstPeople′sHospital,Luoyang,Henan471002,China)

ObjectiveTo study the infection situation of methicillin-resistant staphylococcus in the elderly patients with chronic bronchitis and to analyze its drug resistance.MethodsThe included cases adopted the French Biomerieux API bacterial automatic analysis software to conduct the throat swab culture and identification.Then in 362 isolated strains of staphylococcus,the distribution rule and drug resistance of methicillin-resistant staphylococcus strains were retrospectively analyzed.ResultsAmong 362 isolated strains of staphylococci,171 strains were methicillin-resistant staphylococcus,the isolation rate was 47.23%,its resistance to levofloxacin,oxacillin,clindamycin,azithromycin,cefepime,piperacillin/tazobactam had statistical difference compared with those of coagulase negative staphylococcus(P<0.05).ConclusionMethicillin-resistant staphylococcus is an important pathogen in elderly patients with chronic bronchitis,and has multi-drug resistance to commonly used antibiotics,therefore using antibiotics according to the drug susceptibility test results is the key to effective anti-infection treatment.

upper respiratory tract infection;methicillin-resistant staphylococcus;drug resistance

2016-02-01修回日期：2016-05-12)

楊舉紅，女，主管檢驗(yàn)技師，主要從事臨床免疫及微生物方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.028

A

1673-4130(2016)15-2124-02

·論著·