董麗紅,董俊杰

(1.新疆維吾爾自治區(qū)第二濟困醫(yī)院，烏魯木齊 830013；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830021)

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左卡尼汀對糖尿病腎病血透患者微炎癥狀態(tài)的影響

董麗紅1,董俊杰2

(1.新疆維吾爾自治區(qū)第二濟困醫(yī)院，烏魯木齊 830013；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830021)

目的探討左卡尼汀對糖尿病腎病血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響。方法將2010年1月至2012年12月來新疆維吾爾自治區(qū)第二濟困醫(yī)院門診與病房就診的患者按納入標準和排除標準選擇60例糖尿病腎病患者作為研究對象。將患者分為糖尿病腎病常規(guī)治療組(簡稱常規(guī)治療組，n=30)和左卡尼汀治療觀察組(左卡尼汀治療組，n=30)。另選20例同期來新疆維吾爾自治區(qū)第二濟困醫(yī)院做健康體檢者作為健康對照組，并排除糖尿病腎病。兩治療組均予胰島素治療，左卡尼汀治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀口服液，用量為每日2 g，兩組均連續(xù)治療3周，進行療效的觀察與指標測定。分別于治療前、治療后對兩治療組患者測定白細胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，進行尿清蛋白排泄率(UAER)、血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)的檢測。健康對照組于體檢時檢測以上指標。結(jié)果常規(guī)治療組及左卡尼汀治療組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平均較健康對照組升高，治療后左卡尼汀治療組CRP、IL-6、TNF-α水平低于常規(guī)治療組。治療后左卡尼汀治療組上述3種炎癥因子水平低于治療前。左卡尼汀治療組治療后TC、TG、Scr水平低于常規(guī)治療組，而Alb、Hb水平高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結(jié)論左卡尼汀治療后糖尿病腎病維持性透析患者微炎癥水平有所減輕，腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)有一定的改善。

左卡尼?。惶悄虿∧I?。晃⒀装Y；白細胞介素-6；C-反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子-α

糖尿病目前已公認為世界范圍內(nèi)的健康問題。糖尿病腎病(DN)是糖尿病引起的嚴重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，其臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫、晚期出現(xiàn)嚴重腎衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前研究表明，微炎癥狀態(tài)與糖尿病腎病的發(fā)生、進展有密切聯(lián)系[1-2]。所謂微炎癥狀態(tài)，是指一種病原微生物感染引起的表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性因子的升高，患者出現(xiàn)低水平或者稱為非顯性的炎癥狀態(tài)，而不出現(xiàn)全身或臨床感染的表現(xiàn)。這種炎癥狀態(tài)會加劇腎臟損害，導致患者營養(yǎng)狀態(tài)趨于惡化或者心血管事件的發(fā)生[3]。因此，改善糖尿病腎病維持性透析患者微炎癥狀態(tài)，可減輕糖尿病腎病的進展與惡化，改善糖尿病腎病患者的預后。本文通過回顧性分析，觀察左卡尼汀(左旋肉毒堿)治療糖尿病腎病維持性透析患者治療前后促炎癥細胞因子[白細胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)的改變，旨在探討左卡尼汀對糖尿病腎病維持性透析患者微炎癥狀態(tài)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料將2010年1月至2012年12月來新疆維吾爾自治區(qū)第二濟困醫(yī)院門診與病房就診的患者按納入標準和排除標準選擇60例糖尿病腎病患者作為研究對象。納入標準：符合1999 WHO 糖尿病的診斷標準。根據(jù)Mogensen分期對糖尿病患者進行診斷及分期。排除有肝腎功能異常、應(yīng)激、急性感染病史者?；颊呒{入研究至少1周前未服用解熱鎮(zhèn)痛消炎藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。將患者分為糖尿病腎病常規(guī)治療組(簡稱常規(guī)治療組，n=30)和左卡尼汀治療觀察組(簡稱左卡尼汀治療組，n=30)。常規(guī)治療組中男14例、女16例，年齡45～69歲、平均(55.2±9.1)歲；左卡尼汀治療組中男19例、女11例，年齡47～75歲、平均(58.6±8.3)歲。另選20例同期來新疆維吾爾自治區(qū)第二濟困醫(yī)院做健康體檢的健康者作為健康對照組，空腹血糖(FBG)<7.0 mmol/L，并排除腎臟疾病患者。

1.2方法

1.2.1治療措施兩治療組均予胰島素治療，常規(guī)皮下注射諾和靈R，監(jiān)測血糖，根據(jù)FBG和餐后血糖高低對胰島素劑量進行調(diào)整。使FBG<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)<10.0 mmol/L。對于年齡較高的老年患者，血糖限定可以適當放寬。血壓控制在正常水平，即<130/80 mm Hg。常規(guī)治療組在治療期間不用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類降壓藥，選取鈣通道阻滯劑類降壓藥進行血壓控制。左卡尼汀治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀口服液(商品名：東維力，東北制藥集團沈陽第一制藥廠生產(chǎn)，國藥準字H19990372)，用量為每日2 g，兩組均連續(xù)治療3周，進行療效觀察與指標測定。

1.2.2觀察與監(jiān)測指標分別于治療前、治療后對兩治療組測定IL-6、CRP、TNF-α水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，試劑盒購于上海恒遠生物科技有限公司，具體操作步驟嚴格按說明書進行。指導患者治療前后精確留取24 h尿，采用磺基水楊酸法進行尿清蛋白排泄率(UAER)的檢測。采用全自動生化分析儀檢測血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)，總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)。健康對照組于體檢時檢測以上指標。

2　結(jié)　果

2.1各組炎癥因子(CRP、IL-6、TNF-α)水平比較治療后常規(guī)治療組及左卡尼汀治療組CRP、IL-6、TNF-α水平均較健康對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)治療組及左卡尼汀治療組治療前CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后左卡尼汀治療組CRP、IL-6、TNF-α水平低于常規(guī)治療組。治療后左卡尼汀治療組上述3種炎癥因子水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而常規(guī)治療組治療前后炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩治療組治療前后腎功能、血脂及營養(yǎng)情況的比較組間比較，兩治療組治療前腎功能、血脂及營養(yǎng)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，左卡尼汀治療組治療后TC、TG、Scr水平低于常規(guī)治療組，而Alb、Hb水平高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)治療組治療前、后腎功能、血脂及營養(yǎng)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；左卡尼汀治療組治療后TC、TG、Scr水平低于治療前，而Alb、Hb高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　各組炎癥因子的比較±s)

注：與常規(guī)治療組治療后比較，*P<0.05；與同組內(nèi)治療前相比，#P>0.05，△P<0.05;-表示無該項。

表2　兩治療組治療前后腎功能、血脂及營養(yǎng)情況的比較±s)

注：與常規(guī)治療組治療后比較，*P<0.05；與同組內(nèi)治療前相比，#P>0.05，△P<0.05。

3　討　論

微炎癥狀態(tài)是指機體在內(nèi)毒素、激肽、補體(C3a、C5a)刺激下，激活單核-巨噬細胞系統(tǒng)，促進其釋放IL-6、TNF-α等炎癥因子的輕度炎性反應(yīng)，其實質(zhì)被認為是免疫性炎性反應(yīng)。目前多項研究認為2型糖尿病是低度慢性炎癥疾病，即所謂的微炎癥狀態(tài)[4]。糖尿病腎病是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機制復雜，目前尚不明確。目前的一些研究顯示，微炎癥狀態(tài)可促進糖尿病腎病的進展。炎癥標記物是糖尿病發(fā)展的危險因素[5]，提示糖尿病腎病患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)。糖尿病患者 CRP、IL-6、TNF-α等促炎癥細胞因子有不同程度的升高[6-9]。CRP主要由肝臟合成，是炎性反應(yīng)的標志物，屬于急性時相反應(yīng)蛋白，參與局部和全身的炎性反應(yīng)，促進炎癥的進一步發(fā)展。IL-6主要由淋巴細胞生成，可促使胰島素抵抗、胰島素分泌不足的發(fā)生。TNF-α是TNF家族的一員，是炎癥因子的一種，其參與糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的機制可能為：TNF-α可促進腎小球系膜細胞產(chǎn)生前列腺素E2(PGE2)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等炎性介質(zhì)，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使腎動脈硬化及腎小球硬化，引發(fā)糖尿病腎病。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較健康對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實糖尿病腎病患者存在微炎癥狀態(tài)。

治療糖尿病腎病，不容忽視控制和降低微炎癥狀態(tài)的作用。左卡尼汀又稱左旋肉堿，可由人體腎臟和肝臟合成，是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì),左卡尼汀可有效地控制氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，即具有一定的抗炎作用[10]。本研究顯示，治療后左卡尼汀治療組上述炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α水平低于治療前，且與常規(guī)治療組相比，3種炎癥因子水平均明顯降低，證實左卡尼汀具有緩解糖尿病腎病患者微炎癥狀態(tài)的作用。臨床上左卡尼汀還可改善營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)，其機制為左卡尼汀能抑制負性時相蛋白合成，促進正性時相蛋白產(chǎn)生。本組資料顯示，患者應(yīng)用左卡尼汀后，Alb、Hb水平升高，一方面是由于左卡尼汀可改善營養(yǎng)不良，另一方面可能由于左卡尼汀可改善糖尿病患者的微炎癥狀態(tài)。另外，左卡尼汀的主要功能是促進脂類代謝[11]。它既能將長鏈脂肪酸帶進線粒體基質(zhì),并促進其氧化分解,為細胞提供能量,又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂酰基輸出，可抑制HMG-CoA還原酶及增加脂質(zhì)氧化，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。因此，在本研究觀察到左卡尼汀的應(yīng)用可降低TG、TC，可能是由于左卡尼汀參與脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)的原因。

總之，左卡尼汀應(yīng)用于糖尿病腎病患者，可減少相應(yīng)炎癥因子的釋放，降低機體微炎癥水平，對血脂水平產(chǎn)生一定干預作用，但是否對糖尿病腎病患者進展有控制作用，短期觀察有局限性，今后應(yīng)進行長期、大樣本量的觀察，以期為左卡尼汀干預治療糖尿病患者的微炎癥狀態(tài)提供一定理論依據(jù)。

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Influence of levocarnitine on micro-inflammatory state in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

DONG Lihong1，DONG Junjie2

(1.SecondAidHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumuqi,Xinjiang830013，China；2.XinjiangUygurAutonomousRegionPeople′sHospital,Urumuqi,Xinjiang830021，China)

ObjectiveTo explore the impact of levocarnitine on microinflammatory state in hemodialysis patients with diabetic nephropathy(DN).MethodsSixty outpatients and inpatients with DN in the Second Aid Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from January 2010 to December 2012 were selected as the research subjects according to the inclusion and exclusion standards and randomly divided into DN conventional treatment group (conventional treatment group,n=30) and levocarnitine treatment observation group (levocarnitine treatment group,n=30).Contemporaneous 20 individuals undergoing the healthy physical examination were selected as the healthy control group,DN was excluded.The two treatment groups were given the insulin therapy,on the basis of the routine therapy the levocarnitine treatment group was added with levocarnitine oral solution (2 g daily).The treatment in both groups lasted for 3 weeks.The efficacy was observed and the indicators were detected before and after treatment,including interleukin -6 (IL-6),C-reactive protein (CRP),tumor necrosis factor-α (TNF-α),urinary albumin excretion rate (UAER),serum albumin (Alb),hemoglobin (Hb),endogenous creatinine clearance rate (Scr),total cholesterol (TG) and triglycerides (TC).The above indicators in the healthy control group were detected in physical examination.ResultsThe CRP,IL-6,TNF-α levels after treatment in the conventional treatment group and levocarnitine treatment group were higher than those in the healthy control group.The CRP,IL-6 and TNF-α levels after treatment in the levocarnitine treatment group were lower than those in the conventional treatment group.The above 3 inflammatory cytokines levels after treatment in the levocarnitine treatment group were lower than before treatment.The TC,TG and Ccr levels after treatment in the levocarnitine treatment group were lower than those in the conventional treatment group,while the Alb and Hb levels were higher than those in the conventional treatment group,the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionThe microinflammation level after levocarnitine treatment in maintenance dialysis patients with DN is alleviated to some extent，the renal function and nutritional status have certain improvement.

levocarnitine;diabetic nephropathy;microinflammatory;interleukin-6;C-reactive protein;tumor necrosis factor-α

2016-01-31修回日期：2016-05-18)

董麗紅，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌學科研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.027

A

1673-4130(2016)15-2121-03

·論著·