陶利蓉，莫讓偉

(1.重慶市豐都縣中醫(yī)院檢驗科　408200；2.重慶市第六人民醫(yī)院整形美容科　400060)

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創(chuàng)傷患者肺部感染的臨床探討

陶利蓉1，莫讓偉2

(1.重慶市豐都縣中醫(yī)院檢驗科408200；2.重慶市第六人民醫(yī)院整形美容科400060)

目的探討外科創(chuàng)傷住院患者肺部感染的臨床特點、病原菌及藥敏情況。方法對2013年6月至2014年12月重慶市豐都縣中醫(yī)院外傷住院患者肺部感染的疾病特點、病原學臨床檢查、治療方法進行回顧性分析。結(jié)果肺部感染患者臨床癥狀多不典型。實驗室檢查WBC>10.0×109/L 31例、(4～10)×109/L 32例、<4.0×109/L 0例；中性粒細胞比例(N)>70% 55例，50%～70% 8例，<50% 0例。明確病原菌診斷51例(81.0%)，經(jīng)痰培養(yǎng)獲得46例，血培養(yǎng)獲得12例。肺部感染以細菌感染為首，占68.3%，主要為革蘭陰性菌，其中單一細菌感染15例，復合細菌感染23例，合并真菌感染15例。結(jié)論外科創(chuàng)傷患者救治成功率受制于創(chuàng)傷后肺部感染和復雜耐藥性等因素的共同作用，因此臨床檢查起到很重要的作用。

外科創(chuàng)傷；住院；肺部感染

肺部感染的原因有很多，常見的包括嚴重外科創(chuàng)傷、住院衛(wèi)生條件低下、營養(yǎng)不良或放化療導致機體免疫力下降，等。其中外科創(chuàng)傷導致肺部感染的比例很高[1-2]。筆者對2013年6月至2014年12月重慶市豐都縣中醫(yī)院外傷住院患者肺部感染的疾病特點及臨床檢查進行回顧性分析，為今后此類疾病的防治提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2014年12月重慶市豐都縣中醫(yī)院收治外部創(chuàng)傷導致肺部感染患者63例，患者年齡4～103歲，平均62歲，其中男27例(42.9%)、女36例(57.1%)，診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會1999年發(fā)布的《肺炎診斷和治療指南(草案)》中所確定的診斷標準[3]。按住院時最后診斷對肺部感染的63例患者創(chuàng)傷部位進行分類：頭面部創(chuàng)傷12例(19.0%)，軀干創(chuàng)傷39例(61.9%)，四肢創(chuàng)傷35例(55.6%)，擠壓綜合征11例(17.5%)。本組合并基礎疾病者32例(50.8%)，其中合并慢性阻塞性肺病19例，高血壓12例，糖尿病5例，腦梗死5例，肺癌1例，慢性腎功能不全1例，有8例同時患有2種以上慢性疾病。

1.2方法

1.2.1病原學檢查方法(1)行血液、咳深部痰或氣管插管吸痰、經(jīng)氣管切開口取深部痰液、胸腔積液、腹水、中段尿、傷口分泌物的細菌和真菌培養(yǎng)加藥物敏感(藥敏)試驗，咽拭子培養(yǎng)加藥敏試驗。(2)痰或分泌物、胸腔積液、腹水涂片找細菌、真菌。(3)懷疑結(jié)核者行結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體檢測及痰抗酸染色找結(jié)核菌。(4)血液巨細胞病毒抗體IgG、IgM檢測。(5)血液支原體、衣原體抗體、原蟲檢測。(6)必要時行纖支鏡取分泌物檢查。

1.2.2治療方法(1)采用降階梯綜合治療方案。根據(jù)臨床癥狀初步判斷病原菌，采取經(jīng)驗性治療，應用3代頭孢類抗生素、碳青霉烯類或(和)喹諾酮類抗細菌感染，抗真菌感染應用氟康唑、伊曲康唑等治療，混合感染均采用聯(lián)合(抗細菌、真菌等)治療。療程中連續(xù)采取標本確定感染種類，根據(jù)感染類型選擇針對性強或窄譜藥物，降階梯治療，爭取在早期控制感染同時預防耐藥。常用抗生素為頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左氧氟沙星、亞安培南、美羅培南或萬古霉素、去甲萬古霉素等。結(jié)核感染選用標準抗結(jié)核方案。(2)糾正貧血、低蛋白血癥，必要時輸血或補充人體清蛋白等營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，呼吸衰竭者給予吸氧或呼吸機輔助呼吸等。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1臨床特征本組肺部感染患者臨床癥狀多不典型，早期隱匿。發(fā)熱是不常見表現(xiàn)，共有12例發(fā)熱患者，包括低中度熱9例，僅3例出現(xiàn)高熱表現(xiàn)。由于部分患者合并有胸部創(chuàng)傷，呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽(12例)，多為咯痰無力、干咳或少痰，胸悶、氣促(13例)，嚴重者感呼吸困難(16例)，必要時需呼吸機輔助呼吸(14例)。肺部聽診多為雙肺呼吸音低，部分可聞及濕性啰音，干啰音少見。實驗室檢查：WBC>10.0×109/L 31例、(4～10)×109/L 32例、<4.0×109/L 0例，中性粒細胞比例(N)>70% 55例，50%～70% 8例，<50% 0例。影像學表現(xiàn)：所有患者均做胸片或者CT，發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗、增多40例，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)斑片影15例，肺部見纖維條索影或小斑片影16例，肺部片狀致密影3例，有胸腔積液表現(xiàn)者28例，伴肺不張者7例。

2.2病原體檢出情況63例肺部感染患者中明確病原菌診斷51例(81.0%)，經(jīng)傷口分泌物培養(yǎng)獲得13例，經(jīng)痰培養(yǎng)獲得46例，經(jīng)血培養(yǎng)獲得12例，經(jīng)其他培養(yǎng)獲得17例，另外，經(jīng)痰涂片查見似酵母樣菌11例。本組63例患者全部取痰檢查，痰培養(yǎng)結(jié)果陽性46例，陽性率73.0%，結(jié)果見表1。肺部感染仍以細菌感染為主，為43例(68.3%)，其中單一細菌感染15例，復合細菌感染23例，合并真菌感染15例；單純真菌感染7例。細菌感染以革蘭陰性菌為主，占89.1%，革蘭陽性球菌占19.6%，真菌占47.8%。

2.3藥敏結(jié)果本院63例肺部感染住院患者痰培養(yǎng)常見幾種病原菌對抗生素藥敏結(jié)果分析見表2。

表1　63例肺部感染患者痰培養(yǎng)陽性結(jié)果

表2　63例肺部感染患者痰培養(yǎng)常見病原菌藥敏試驗敏感率(%)

注:-表示未檢測。

3　討　論

外科創(chuàng)傷導致免疫防御能力下降，成為呼吸道疾病流行的誘發(fā)因素，呼吸道感染成為創(chuàng)傷沖擊后期的主要感染類型[4-5]。另外，多數(shù)老年人，特別是有慢性支氣管炎與肺氣腫、糖尿病等基礎疾病者因創(chuàng)傷后免疫力降低也容易發(fā)生肺炎及慢性支氣管炎急性發(fā)作。有統(tǒng)計表明，感染是住院患者死亡的第2位常見原因[6-7]。

外科創(chuàng)傷后肺部感染病原菌呈多樣性，以細菌為主，病毒、真菌也有涉及，但多為混合感染[8-9]。本研究顯示重慶市豐都縣中醫(yī)院63例外傷住院患者肺部感染以細菌感染為首，有43例，占68.3%，其中以革蘭陰性菌為主，占89.1%，革蘭陽性球菌占19.6%。細菌感染中居首位的是鮑曼不動桿菌，占47.8%，其次是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，分別占37.0%與23.9%。另外，伴有真菌感染者占

47.8%，以白色念珠菌為主。本組患者鮑曼不動桿菌感染最多，這與患者均有創(chuàng)傷史，基礎病主要為COPD且相當部分患者曾接受氣管插管或氣管切開以及使用呼吸機輔助呼吸有密切關系，符合鮑曼不動桿菌的感染特點[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，本組患者鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌感染比例分列第1、2 位，其檢出率及耐藥率均較高，真菌感染比例亦高，占47.8%，考慮與患者傷情、住院時間及應用抗菌藥物時間較長以及創(chuàng)傷造成應激和營養(yǎng)不良等情況致免疫力低下可出現(xiàn)一些機會性感染有一定關系。值得注意的是，本組肺部感染病例中所有痰培養(yǎng)檢測出的金黃色葡萄球菌都對亞胺培南耐藥，但均對萬古霉素敏感，顯示本組患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的比例高。這表明本組肺部感染患者有相當部分可能為醫(yī)院內(nèi)感染，這與外傷住院患者多且集中、流動性大、住院時間長、容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染有關。

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Clinical study of pulmonary infection in traumatic patients

TAO Lirong1,MO Rangwei2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,FengduCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing408200,China;2.DepartmentofCosmeticSurgery,ChongqingMunicipalSixthPeople′sHospital,Chongqing400060,China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,pathogenic bacteria detection rate and drug sensitivity situation of pulmonary infection in surgical trauma inpatients.MethodsThe characteristics,pathogenic clinical examination and treatment method of pulmonary infection among traumatic inpatients in Fengdu County Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed.ResultsThe clinical symptoms of pulmonary infection were usually atypical.The laboratory detection showed 31 cases of WBC>10.0×109/L,32 cases of (4-10)×109/L,0 case of <4.0×109/L,and 55 cases of neutrophils proportion>70%,8 cases of neutrophils proportion 50%-70% and 0 case<50%.51 cases (81%) were definite in pathogenic diagnosis,in which 46 cases were obtained by sputum culture and 12 cases were obtained from blood culture.Lung infections were mainly caused by bacterial infections (68.3%),which was nominated by Gram-negative bacteria,including 15 cases of single bacterial infections,23 cases of complex bacterial infection and 15 cases of complicating fungal infection.ConclusionThe treatment success rate of surgical trauma patients is affected by the combined action of lung infection and complicated drug resistance,so the clinical examination plays a very important role.

surgical trauma;inpatient;pulmonary infection

2016-01-30修回日期：2016-05-19)

陶利蓉，女，主管檢驗技師，主要從事臨床檢驗工作。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.026

A

1673-4130(2016)15-2119-02

·論著·