盧勤紅　高國生　胡愛榮　董飛波　胡耀仁　祝成亮.寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院檢驗科，浙江寧波5000；.寧波市第二醫(yī)院檢驗科，浙江寧波　500；.寧波市第二醫(yī)院肝病科，浙江寧波500；.武漢大學人民醫(yī)院檢驗科，湖北武漢　0060

血清糖類抗原19-9對慢性HBV感染患者肝纖維化的預測價值研究

盧勤紅1高國生2胡愛榮3董飛波2胡耀仁3祝成亮4
1.寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院檢驗科，浙江寧波315000；2.寧波市第二醫(yī)院檢驗科，浙江寧波315010；
3.寧波市第二醫(yī)院肝病科，浙江寧波315010；4.武漢大學人民醫(yī)院檢驗科，湖北武漢430060

目的通過分析血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和APRI（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index）評分無創(chuàng)評估慢性HBV感染患者顯著肝纖維化的臨床價值，探索新的肝纖維化無創(chuàng)診斷指標。方法選取2011年10月～2014年10月經(jīng)肝活檢證實的慢性HBV（hepatitis B virus）感染患者410例，檢測所有患者血清CA19-9和其他實驗室指標，計算APRI評分。所有患者按肝臟纖維化程度分為兩組：276例輕度肝纖維化（S0～S1）和134例顯著肝纖維化（S2～S4），比較不同肝纖維化程度患者血清CA19-9和APRI評分的差異。并采用ROC（Receiver Operating Characteristic）曲線評價血清CA19-9及APRI評分單項及聯(lián)合應用對顯著肝纖維化的診斷價值。結(jié)果血清CA19-9濃度和APRI評分隨著肝臟纖維化程度的加深而逐漸升高，且在S0-S4組中的總體差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。血清CA19-9和APRI評分診斷顯著肝纖維化的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.70（0.65～0.76）、0.76（0.71～0.81）。對血清CA19-9和APRI評分進行多因素Logistic回歸分析構(gòu)建聯(lián)合預測模型，其AUC達到0.80。結(jié)論血清CA19-9對慢性HBV感染患者顯著肝纖維化的診斷有一定的臨床應用價值，與其他指標的聯(lián)合應用可以有效提高診斷效率。

慢性乙型肝炎；糖類抗原19-9；肝纖維化；APRI

［Abstract］Objective To analyze the clinical value of serum CA19-9 and APRI scoring system on noninvasive assessment in chronic HBV infected patientswith significant liver fibrosis，and to explore new noninvasive diagnostic indicators.M ethods 410 cases of chronic HBV infected patients confirmed by liver biopsy were enrolled from October 2011 to October 2014，and serum CA19-9 and other laboratory indicators in all patients were detected，from which APRI score was calculated.All patients were divided into two groups based on liver fibrosis:276 cases ofmild fibrosis（S0-S1）and 134 cases of significant liver fibrosis（S2 to S4），and the differences of serum CA19-9 and APRI score were compared among the patients with different liver fibrosis.The individual and combined diagnostic value of serum CA19-9 and APRIscore for significant liver fibrosiswas evaluated by ROC curve.Results Serum CA19-9 concentration and APRI score gradually increased with liver fibrosis deepening，among the patients with different liver fibrosis. The area under the ROC curve（AUC）of serum CA19-9 and APRI score for the diagnosis of significant fibrosis were 0.70（0.65 to 0.76）and 0.76（0.71 to 0.81）.Multivariate logistic regression analysiswasmade on serum CA19-9 and APRI score to build a joint prediction model，and its AUC was 0.80.Conclusion Serum CA19-9 has some clinical value for the diagnosis of significant liver fibrosis in chronic HBV infected patient，and the diagnostic efficiency can be improved through combinating other indicators.

［Key words］Chronic hepatitis B；Carbohydrate antigen（CA19-9）；Liver fibrosis；APRI

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是人類傳染病的主要病原體之一，全世界HBV慢性攜帶者超過2.4億［1］，而中國約有9300萬人［2］。慢乙肝引起肝細胞慢性損傷，纖維合成增多而降解減少導致肝臟纖維化。肝組織活檢一般被認為是評估組織損傷程度（包括肝纖維化）的參考方法，但其存在諸多不足，比如有創(chuàng)傷性、不能反復檢查、病變在肝臟內(nèi)不均勻、存在觀察者自身和觀察者之間的差異等［3］。因此，探索簡便、易開展的無創(chuàng)檢測方法來診斷和評估慢性肝病患者肝臟纖維化一直臨床關(guān)注的焦點之一。在多個基于血清學指標的肝纖維化無創(chuàng)診斷模型中，包括采用慢性HCV感染患者建立模型的APRI（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index）指數(shù)、Forns指數(shù)、Fibrotest 和Hepascore等是其中的代表，但文獻報道的臨床應用價值高低不一［4-9］。近年來，國外有文獻報道血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）與肝臟炎癥輕重和纖維化程度有密切的關(guān)系［10］，而國內(nèi)鮮有相關(guān)研究。本文主要探討血清CA19-9與慢乙肝肝纖維化的關(guān)系，并與APRI指數(shù)比較，嘗試通過聯(lián)合檢測提高診斷顯著肝纖維化的效率。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2011年10月～2014年10月在寧波市第二醫(yī)院肝病中心接受肝組織活檢擬進行抗病毒治療的慢性HBV感染者410例，其中男264例，女146例，年齡15～73歲，平均（35.46±10.43）歲，病程3～15年。慢性HBV感染患者診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［2］。除外其他肝炎病毒感染、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期婦女以及胰腺、膽管、膽囊、胃、結(jié)腸、前列腺和支氣管等疾病。所有患者均未給予抗病毒治療，且符合肝穿刺的適應證。研究經(jīng)寧波市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署書面知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1實驗室指標檢測所有患者均于肝組織穿刺活檢當日檢測肝功能、血脂、凝血功能、血常規(guī)及CA19-9。參考文獻［11］計算APRI指數(shù)，APRI=（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/正常值上限）×100/血小板。血清CA19-9檢測采用西門子公司Centaur XP化學發(fā)光免疫分析儀，配套試劑。

1.2.2肝組織病理學檢查所有患者均無肝活檢禁忌證，通過腹部超聲定位行肝穿刺活檢。所取組織要求長度＞1.0 cm，經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，并脫水、透明、石蠟包埋、常規(guī)切片，切片經(jīng)蘇木素-伊紅染色后參照《病毒性肝炎防治方案》［12］進行肝臟纖維化程度（S0～S4）和炎癥活動度（G0～G4）分期：S0級無纖維化，S1級匯管區(qū)纖維化擴大、局限竇周及小葉內(nèi)纖維化，S2級匯管區(qū)周圍纖維化、纖維間隔形成但小葉結(jié)構(gòu)保留，S3級纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂、無肝硬化，S4級早期肝硬化；G0期匯管區(qū)和小葉內(nèi)均無炎癥，G1期匯管區(qū)炎癥、小葉內(nèi)變性及少數(shù)點灶狀壞死，G2期輕度碎屑壞死、小葉內(nèi)變性及少數(shù)點灶狀壞死或嗜酸小體，G3期輕度碎屑壞死、小葉內(nèi)變性及融合壞死或見橋接壞死，G4期重度碎屑壞死、橋接壞死范圍廣（累及多個小葉）。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（正態(tài)分布者）和四分位數(shù)（非正態(tài)分布者）表示，多組均數(shù)比較采用方差分析（正態(tài)分布者）和非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis Test）（非正態(tài)分布者）；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，用ROC曲線下面積（aera under the curve，AUC）評價APRI評分和血清CA19-9單獨和聯(lián)合應用對顯著肝纖維化的診斷準確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1患者肝組織病理學結(jié)果

410例HBV感染患者肝穿刺活檢標本均符合病理診斷要求。具體結(jié)果見表1，并將受試者以S2為界分為兩組：輕度肝纖維化（＜S2）和顯著肝纖維化（≥S2），分別為＜S2組276例和≥S2組134例。

表1　410例HBV感染患者肝活檢病理結(jié)果

2.2不同肝臟纖維化程度APRI評分和血清CA19-9濃度比較

APRI評分和血清CA19-9濃度隨著肝臟纖維化程度的加深而逐漸升高，性別和年齡亦與肝臟纖維化程度有密切關(guān)系，上述各指標在S0～S4組中的總體差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2　不同肝臟纖維化程度APRI評分和血清CA19-9濃度比較

2.3APRI評分和血清CA19-9單項及聯(lián)合應用對顯著肝纖維化（≥S2）的診斷價值

繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)APRI評分和血清CA19-9單項應用對顯著肝纖維化的診斷均有一定的價值（AUC：0.70～0.76）。對APRI評分、血清CA19-9、性別和年齡行多因素Logistic回歸分析（納入標準：P＜0.05，剔除標準：P＞0.10，方法選擇Backward:Wald；男、女性分別賦值為1和0）建立模型，最終得到包含上述指標的聯(lián)合預測因子，后者的AUC達到0.80，優(yōu)于各單項指標，見表3、4、封三圖11。

表3　APRI評分和血清CA19-9 Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

肝纖維化的早期診斷，對于慢性乙型肝炎的進展預判、治療方案的選擇及長期管理均有十分重要的意義，特別是肝臟病理檢查提示中到重度炎癥或顯著肝纖維化的患者應及時行抗病毒治療。APRI評分是目前臨床上較具代表性且應用較普遍的肝纖維化無創(chuàng)評分之一，其涉及的實驗室指標簡單且易于獲得，但其對慢乙肝顯著肝纖維化的診斷價值差強人意。本文通過研究血清CA19-9與慢性HBV感染患者肝纖維化的關(guān)系，為臨床尋找新穎有效的指標以改進慢乙肝肝纖維化的無創(chuàng)診斷提供實驗依據(jù)。

CA19-9是1979年由Koprowski等以人SW1116結(jié)腸癌細胞株為免疫原制備的單克隆抗體時所識別的腫瘤相關(guān)糖類抗原。CA19-9主要存在于胎兒的小腸黏膜杯狀細胞、胰膽管上皮細胞，正常人胰腺、膽管、膽囊、胃、結(jié)腸、唾液腺、乳腺、子宮內(nèi)膜、前列腺和支氣管的上皮細胞等也可合成，血清中含量甚微。當正常組織發(fā)生癌變時，CA19-9分泌增加，形成高CA19-9血癥。目前血清CA19-9檢測主要用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷和隨訪［13-16］。但同時也發(fā)現(xiàn)CA19-9表達水平在非腫瘤疾病如急性和慢性胰腺炎、膽結(jié)石、膽囊炎、急性肝炎、肝硬化、呼吸道疾病、系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿　L濕性和自身免疫性疾?。r會升高，甚至還可以用作反映慢性炎癥的指標［17-19］。一份來自意大利的研究通過分析116例慢丙肝和64例慢乙肝血清CA19-9的表達，認為血清CA19-9在肝臟疾病中的升高是非特異性的，慢丙肝和丙肝肝硬化、慢乙肝和乙肝肝硬化患者均會升高，但其與肝纖維化嚴重程度相關(guān)［20］。

本研究結(jié)果表明，血清CA19-9濃度和APRI評分均隨著肝臟纖維化程度的加深而逐漸升高，且在S0～S4組中的總體差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明血清CA19-9有可能作為預測肝臟纖維化程度的有用指標。進一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CA19-9單項應用診斷顯著肝纖維化的ROC曲線下面積達0.70，僅稍低于APRI評分的0.76，而后者的結(jié)論與既往一致，這證實血清CA19-9的確可以用于預測慢性乙肝肝炎患者的肝臟纖維化程度。為提高診斷效率，對血清CA19-9和APRI評分等進行Logistic回歸建立新的模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預測因子（包含血清CA19-9）的AUC達到0.80，優(yōu)于各單項指標。

表4　APRI評分和血清CA19-9單項及聯(lián)合應用對顯著肝纖維化（≥S2）的診斷價值

關(guān)于血清CA19-9與肝纖維化相關(guān)性的機制尚無定論，可能由于肝細胞感染嗜肝病毒后，肝細胞發(fā)生炎癥損傷、纖維組織沉積以及實體細胞再生，由此誘導血清CA19-9合成增加［10］。我們在接下來的工作中，將重點對其作進一步的研究。

總而言之，血清CA19-9與HBV感染引起的肝纖維化有密切的關(guān)系，可與其他指標或評分系統(tǒng)聯(lián)合應用以提高對肝纖維化診斷的效率。由于本研究所納入病例數(shù)仍有限，下一步需要多個中心、更大樣本的臨床實驗予以驗證。

［1］Ott JJ，Stevens GA，Groeger J，et al.Global epidemiology of hepatitis B virus infection:New estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity［J］.Vaccine，2012，30（12）：2212-2219.

［2］中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］.中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2015，9（5）：570-589.

［3］European Association forthe Study of the Liver，Asociacion Latinoamericana parael Estudiodel Higado.EASL-ALEH clinical practice guidelines：Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis［J］.Journal of Hhepatology，2015，63（1）：237-264.

［4］秦金環(huán)，張國棟，白留江，等.Fibroscan與谷草轉(zhuǎn)氨酶-血小板指數(shù)（APRI）診斷肝纖維化的價值［J］.中國肝臟病雜志（電子版），2015，7（3）：106-108.

［5］張冬，姜平，楊婷，等.非侵入性指標預測慢性乙型肝炎嚴重程度價值分析［J］.中國醫(yī)藥，2015，10（8）：1149-1153.

［6］李茂林.APRI指數(shù)對乙肝患者肝臟纖維化程度的評估價值及其與FibroScan檢查的相關(guān)性［J］.海南醫(yī)學院學報，2016，22（3）：250-253.

［7］王春妍，程曉靜，孟超，等.Fibrotest對慢性乙型肝炎肝纖維化程度診斷效能的評估價值［J］.中華肝臟病雜志，2015，23（10）：738-741.

［8］劉京，劉映霞，董常峰，等.ARFI、Forns指數(shù)、FIB-4和APRI無創(chuàng)診斷慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的研究［J］.中國肝臟病雜志（電子版），2014，6（1）：18-21.

［9］Chen YP，Peng Jie，Hou JL.Non-invasive assessment of liver fibrosis in patientswith chronic hepatitis B［J］.Hepatology International，2013，7（2）：356-368.

［10］M Sch?niger-HEKELE，CMüLler.The combined elevation of tumormarkers CA 19-9 and CA 125 in liver disease patients is highly specific for severe liver fibrosis［J］. Digestive Diseases and Sciences，2006，51（2）：338-345.

［11］Trang T，Petersen JR，Snyder N.Non-invasivemarkers of hepatic fibrosis in patients co-infected with HCV and HIV：Comparison of the APRI and FIB-4 index［J］.Clin Chim Acta，2008，397（1-2）：51-54.

［12］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62.

［13］徐偉棟，周渠新，金凱.血清CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測對胃癌診斷的價值［J］.浙江醫(yī)學，2015，37（4）：297-299.

［14］歐陽華強，潘戰(zhàn)宇，馬維東，等.胰腺癌肝轉(zhuǎn)移497例多學科治療臨床分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2016，96（6）：425-430.

［15］王永連，趙英政，徐光翠，等.血清腫瘤標志物水平及其聯(lián)合檢測對食管癌的診斷意義［J］.重慶醫(yī)學，2016，45（3）：419-420，430.

［16］朱洪權(quán)，李琳，徐傳和，等.聯(lián)合檢測血清CA19-9、CA242、CEA對胰腺癌的診斷價值［J］.中國實驗診斷學，2015，19（12）：2060-2062.

［17］楊天文，何平.膽結(jié)石患者血清CA19-9、CEA表達與膽管炎癥的關(guān)系［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（6）：633-634.

［18］Tong Yuling，Song Zhenya，Zhu Weihua.Study of an elevated carbohydrate antigen 19-9 concentration in a large health check-up cohort in China［J］.Clinical Chemistry and Laboratory Medicine：CCLM/FESCC，2013，51（7）：1459-1466.

［19］趙振，陳明，邱志東，等.血清CA19-9表達水平對膽管損傷的評價作用［J］.海南醫(yī)學，2014，25（9）：1312-1314.

［20］Gaetano Bertino，Annalisa Maria Ardiri，Giuseppe Stefano Calvagno，et al.Carbohydrate 19.9 antigen serum levels in liver disease［J］.BioMed Research International，2013，（10）：531640.

Prediction value of serum CA19-9 on liver fibrosis in patients w ith chronic HBV infection

LU Qinhong1GAO Guosheng2HU Airong3DONG Feibo2HU Yaoren3ZHU Chengliang4
1.Department of Clinical Laboratory，Ningbo Medical Center Lihuili East Hospital，Ningbo 315000，China；2.Department of Clinical Laboratory，Ningbo No.2 Hospital，Ningbo 315010，China；3.Liver Disease Branch，Ningbo No.2 Hospital，Ningbo 315010，China；4.Department of Clinical Laboratory，People's Hospital ofWuhan University，Wuhan 430060，China

R512.62

B

1673-9701（2016）15-0102-04

浙江省寧波市領(lǐng)軍和拔尖人才工程（20150012）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生省部培育計劃（2014PYA018）；國家973計劃（2012CB518900）

2016-01-05）