章　瑜　謝　健杭州市第一人民醫(yī)院心理科，浙江杭州　310006

綜合醫(yī)院心理科兩年會(huì)診轉(zhuǎn)入患者的特征回顧性分析

章瑜謝健▲
杭州市第一人民醫(yī)院心理科，浙江杭州310006

目的研究綜合醫(yī)院臨床心理科會(huì)診聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)入患者的特征。方法回顧性分析我院心理科近兩年通過(guò)聯(lián)絡(luò)會(huì)診轉(zhuǎn)入患者的數(shù)據(jù)，共收集了68例患者，分析其來(lái)源科室分布、轉(zhuǎn)入后的診斷種類、轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果轉(zhuǎn)入前三位的科室為神經(jīng)內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科，分別為22.1%、19.1%、16.2%；最后診斷為前三位的疾病為：焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致的精神障礙，分別占20.6%、16.2%、14.7%。治愈48.5%，好轉(zhuǎn)48.5%，最后的總有效率為97.0%。結(jié)論轉(zhuǎn)入患者反映了疾病譜的改變和精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，說(shuō)明心理科與其他綜合科在轉(zhuǎn)診患者的合作密切程度，進(jìn)一步說(shuō)明了在綜合醫(yī)院設(shè)立臨床心理科的重要性。

會(huì)診-聯(lián)絡(luò)；綜合醫(yī)院；臨床心理科；回顧性分析

［Abstract］Objective To study the features of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation and contact.Methods Materials of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation in recent two years were reviewed and 68 patientswere selected to analyze the distribution of their source departments，diagnostic types after referral，and outcomes.Results The first three major source departments were departments of neurology，gastroenterology，and cardiology，accounting for 22.1%，19.1%，and 16.2%，respectively.The first threemajor diagnostic typeswere anxiety，depression，and mental disorder due to physical diseases，accounting for 20.6%，16.2%，and 14.7%，respectively.The outcomes were 48.5%of complete response，and 48.5%of partial response，making up an overall response rate of 97.0%.Conclusion Referrals reflect a change in spectrum of disease and development ofmental health，indicating a close cooperation between psychological department and other departments，further illustrating the importance of establishmentof psychological department in general hospitals.

［Key words］Consultation-contact；General hospital；Clinical psychological department；Retrospective analysis

盡管國(guó)家提出所有的三甲醫(yī)院設(shè)立心理科門(mén)診，以解決人民群眾日益增長(zhǎng)的心理和精神服務(wù)的需要，但是綜合醫(yī)院設(shè)置精神或者心理科病房，目前僅在我國(guó)部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)立，雖然近年來(lái)有發(fā)展的趨勢(shì)，但是多數(shù)設(shè)立時(shí)間并不長(zhǎng)。三甲醫(yī)院的精神或心理科病房除了日常門(mén)診及病房工作，還要滿足其他科室聯(lián)絡(luò)會(huì)診的需要，稱為會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)［1］，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有不少綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診的研究報(bào)道，但是通過(guò)會(huì)診而轉(zhuǎn)入心理或者精神病房治療的患者目前還沒(méi)有研究，因此我們通過(guò)對(duì)我科在院內(nèi)會(huì)診后收治住院患者進(jìn)行研究，希望能找出轉(zhuǎn)入心理科治療的其他科患者的特點(diǎn)。

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通訊作者

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本科是設(shè)立在大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心理科，除了門(mén)診外，還設(shè)有病床38張，我們科自從2008年7月開(kāi)設(shè)心理科病房，本研究調(diào)查2014年1月～2016年1月期間會(huì)診患者，并對(duì)兩年內(nèi)會(huì)診后需進(jìn)一步住院治療并轉(zhuǎn)科病例進(jìn)行分析。

1.2研究方法

會(huì)診后的患者轉(zhuǎn)入后的診斷采用中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（簡(jiǎn)稱CCMD-3）［2］，采用SPSS13.0軟件對(duì)會(huì)診患者的年齡、性別、科室來(lái)源、最后診斷類別、治愈率進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1轉(zhuǎn)入患者基本情況

自2014年1月～2016年1月來(lái)源于我院臨床各科轉(zhuǎn)入心理科的會(huì)診患者共68例，占會(huì)診患者的7.6%，其中男19例，女49例，年齡最大88歲，年齡最小13歲，平均（53.4±17.8）歲。申請(qǐng)我科會(huì)診并轉(zhuǎn)入患者的科室共16個(gè)，我院設(shè)有住院部的臨床科室共30個(gè)，占我院臨床科室的53.3%，2014年1月～2015年1月會(huì)診患者384例，轉(zhuǎn)入患者32例，轉(zhuǎn)入患者占會(huì)診患者總數(shù)的8.3%，2015年1月～2016年1月會(huì)診患者500例，轉(zhuǎn)入患者36例，轉(zhuǎn)入患者占會(huì)診患者總數(shù)的7.2%。

2.2轉(zhuǎn)入患者的科室分布、出院時(shí)患者的診斷、療效評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)歸

見(jiàn)表1～3。從表1可見(jiàn)，轉(zhuǎn)入科室主要來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科等內(nèi)科科室，3個(gè)科室占57.4%。從表2可見(jiàn)，轉(zhuǎn)入患者的診斷以焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致精神障礙等疾病為主，3種疾病占51.5%。從表3看出，轉(zhuǎn)入后治療好轉(zhuǎn)率為48.5%，痊愈率為48.5%，總有效率為97.0%。

表1　轉(zhuǎn)入患者科室來(lái)源分布

表2　轉(zhuǎn)入患者后的診斷

表3　轉(zhuǎn)入后患者轉(zhuǎn)歸

3　討論

3.1轉(zhuǎn)入患者特點(diǎn)

隨著醫(yī)學(xué)-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理因素在軀體疾病中有越來(lái)越大的作用，許多軀體疾病與心理息息相關(guān)，因此在綜合醫(yī)院設(shè)立精神門(mén)診成為一種必然的趨勢(shì)，近年來(lái)在綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)精神科門(mén)診及病房越來(lái)越多，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海地區(qū)，綜合三甲醫(yī)院設(shè)立精神科達(dá)到80%［3］。我們科室是一家有著1700余張床位的大型三甲醫(yī)院，心理科成立于2005年，一直承擔(dān)著全院各個(gè)科室會(huì)診任務(wù)，但是自從2008年成立病房后，我們發(fā)現(xiàn)會(huì)診的患者持續(xù)上升，2015年度會(huì)診患者比2014年度多，但是轉(zhuǎn)入患者并沒(méi)有明顯增加，轉(zhuǎn)入率反而有所下降，說(shuō)明愿意轉(zhuǎn)入精神科病房治療的例數(shù)并沒(méi)有增多，愿意系統(tǒng)接受精神科治療的人群仍比較低，以上數(shù)據(jù)說(shuō)明在綜合醫(yī)院存在心理或精神科服務(wù)的人群在逐步增加，一方面是發(fā)病率有所增加，另一方面我們醫(yī)院通過(guò)舉辦多次的會(huì)診聯(lián)絡(luò)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，內(nèi)科醫(yī)生對(duì)精神癥狀識(shí)別率和知曉率在提高。許多患者存在比較明確的精神科疾病，需要進(jìn)一步系統(tǒng)治療，有文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外綜合醫(yī)院住院患者存在明顯精神障礙的比例在20%～40%［4，5］，說(shuō)明有相當(dāng)一部分的患者需要轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)行系統(tǒng)治療，但是轉(zhuǎn)入的例數(shù)并沒(méi)有逐年增加，因?yàn)檫€有很多患者比較忌諱去心理科就診，而選擇繼續(xù)留在就診科室服用藥物治療。

通過(guò)研究轉(zhuǎn)入患者我們發(fā)現(xiàn)有以下特點(diǎn)：①患有精神疾病的患者伴發(fā)有軀體疾病，待軀體疾病穩(wěn)定時(shí)愿意轉(zhuǎn)入我科治療，這部分患者及家屬求治意愿較高，依從性較好，這同時(shí)也體現(xiàn)了綜合醫(yī)院精神科設(shè)立病房?jī)?yōu)勢(shì)，可以實(shí)現(xiàn)精神科與綜合科的無(wú)縫雙相轉(zhuǎn)診。②住院期間首次出現(xiàn)精神癥狀，這類患者包括常見(jiàn)的重度的焦慮癥和抑郁癥，急性的譫妄、腦器質(zhì)性精神障礙、分離及轉(zhuǎn)換癥狀比較明顯的癔癥，這類疾病一般病情比較復(fù)雜，僅僅通過(guò)會(huì)診用藥已經(jīng)不能滿足患者及家屬的要求，轉(zhuǎn)入?？浦委熆梢灾贫ㄔ敿?xì)治療方案，對(duì)疾病的康復(fù)、預(yù)后及跟蹤都大有好處［6］。③轉(zhuǎn)入科室與我科之間來(lái)往較密切，隨著對(duì)精神?？浦R(shí)的普及，部分其他科室的醫(yī)生對(duì)精神疾病較前重視，意識(shí)到如不及時(shí)對(duì)癥處理有一定風(fēng)險(xiǎn)，能夠識(shí)別甚至主動(dòng)建議患者轉(zhuǎn)入我科治療。④患者及家屬在其他科室反復(fù)就診均無(wú)任何療效，抱著嘗試的心態(tài)轉(zhuǎn)入我科，但是不認(rèn)為自己有精神或者心理疾病，這類患者依從性差，一旦療效未達(dá)到其預(yù)期，這很容易提前出院，治療效果不佳。

3.2轉(zhuǎn)入科室的分布情況

我們可以看到，轉(zhuǎn)入科室占到我院所有科室一半以上，包含了內(nèi)、外、婦、兒等多個(gè)科室，我們轉(zhuǎn)入例數(shù)占會(huì)診例數(shù)比為7.2%～8.3%，與國(guó)內(nèi)肖計(jì)劃［7］的研究相比較低，而高于國(guó)內(nèi)早期的研究［8］，說(shuō)明精神科知識(shí)的進(jìn)一步普及，廣大患者的依從性明顯提高。綜合科醫(yī)生的思路也在逐漸加寬，但是非精神科醫(yī)師對(duì)精神疾病的識(shí)別率仍然比較低［9］，有研究表明患者接受程度較前增加。我們研究中轉(zhuǎn)入前三位的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、消化科及心內(nèi)科（分別為22.1%、19.1%、16.2%）占了所有轉(zhuǎn)床患者的一半以上，在轉(zhuǎn)入的患者中除去既往有過(guò)相關(guān)精神疾病，消化科轉(zhuǎn)床的患者對(duì)應(yīng)的癥狀有腹瀉、無(wú)明顯原因的腹痛腹脹、對(duì)腹部不適過(guò)度擔(dān)憂，而神經(jīng)內(nèi)科相對(duì)較多的癥狀是老年癡呆、器質(zhì)性精神障礙、癲癇所致精神障礙、以頭暈和頭昏為主要癥狀的重度抑郁和焦慮患者。心內(nèi)科主要為無(wú)明顯器質(zhì)性心慌、胸悶，類似心肌梗死發(fā)作，經(jīng)過(guò)反復(fù)冠脈造影亦不能解釋的焦慮障礙。以前對(duì)精神科會(huì)診的回顧性研究結(jié)果在申請(qǐng)會(huì)診科室內(nèi)科占絕大部分［10］，或者內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科占主導(dǎo)地位［11-15］，但是從我們的研究中可以看到內(nèi)科精神會(huì)診及治療的主導(dǎo)地位沒(méi)有變，外科轉(zhuǎn)入患者和以前研究不一致，這可能與住院內(nèi)科患者呈慢性化、反復(fù)發(fā)作病程，存在更多精神心理問(wèn)題，而外科患者一般多為器質(zhì)性精神障礙多數(shù)發(fā)生在外科手術(shù)之后［16］，這種患者來(lái)去均快，會(huì)診量雖大，但是轉(zhuǎn)入治療比較少，而有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)精神疾病的識(shí)別率要高于外科醫(yī)生［16］，可能也是外科轉(zhuǎn)入患者較少原因之一，也許意味著對(duì)于外科醫(yī)生精神知識(shí)的再教育需要增強(qiáng)。

3.3轉(zhuǎn)入患者疾病分布

我們的研究中發(fā)現(xiàn)最有意義的部分是轉(zhuǎn)入的患者疾病分布，轉(zhuǎn)入前三位的診斷分別為焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致精神障礙。這說(shuō)明隨著精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的日益規(guī)范，精神疾病的診斷也發(fā)生了巨大變化。有臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)我國(guó)的精神疾病譜也發(fā)生了重大改變，人群中精神疾病的患病率為17.5%，其中排名前三位的分別是情感障礙、焦慮譜系障礙和物質(zhì)依賴和酒依賴［17］，雖然綜合醫(yī)院住院患者中的精神疾病分布并不能完全體現(xiàn)這種變化，但是存在一定相關(guān)性。在十年前對(duì)綜合醫(yī)院精神科會(huì)診的研究中，診斷較多的疾病一般為神經(jīng)癥、軀體疾病所致精神障礙，器質(zhì)性精神障礙［18］，近五年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)診診斷中焦慮癥的診斷不斷上升，而心因性障礙的診斷下降［19］，在臺(tái)灣綜合醫(yī)院一篇與我們相近研究中，發(fā)現(xiàn)近年來(lái)綜合醫(yī)院經(jīng)過(guò)精神科會(huì)診轉(zhuǎn)入的患者前三位分別為抑郁癥、癡呆、適應(yīng)障礙［20］，與我們的研究結(jié)果有部分重疊。我們的研究中發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院住院患者罹患精神疾病的比例中，焦慮抑郁仍然占據(jù)著非常大的比例，對(duì)焦慮抑郁的識(shí)別明顯較前加強(qiáng)，并且重視程度亦在不斷上升，越來(lái)越多的人接受了焦慮抑郁等疾病需要住院治療的觀點(diǎn)，這樣不僅為其他科室分擔(dān)了治療難度，而且也擴(kuò)大了心理科住院患者的來(lái)源，提高了心理科在綜合醫(yī)院的地位和知曉率。

3.4轉(zhuǎn)入患者療效

通過(guò)轉(zhuǎn)入后的治愈率我們亦可以看出，一半以上的患者是痊愈療效出院，大部分患者癥狀得到緩解，僅有一個(gè)死亡病例為肺性腦病的患者，后來(lái)死于嚴(yán)重軀體疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，只有一位患者出院時(shí)效果不明顯。在轉(zhuǎn)入的患者當(dāng)中，97.0%的患者有較好的療效，說(shuō)明了轉(zhuǎn)入患者的診斷比較準(zhǔn)確、及時(shí)，減少患者的平均住院日，不同程度緩解了患者病情，而且治愈率達(dá)到48.5%，雖然無(wú)同類數(shù)據(jù)可以比較，但是說(shuō)明轉(zhuǎn)入的患者中均治療需求非常明顯，而且轉(zhuǎn)入后經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療，療效尚可。

綜上所述，以前的研究大多在會(huì)診聯(lián)絡(luò)的患者特征上進(jìn)行分析，但是我們對(duì)轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)入科室分布與會(huì)診患者有相似之處，從轉(zhuǎn)入患者的診斷也與會(huì)診患者的疾病分布有相同之處，反映了精神疾病疾病譜變化?；颊咿D(zhuǎn)入患者療效再一次證明了在綜合醫(yī)院設(shè)立精神科的重要性，也說(shuō)明轉(zhuǎn)入的患者有更大的本?？浦委煹倪m應(yīng)證與治療必要性，同時(shí)治療效果也較好，加強(qiáng)了與其他科室的交流，為綜合醫(yī)院其他科解決了治療難題，心身領(lǐng)域的發(fā)展未來(lái)在醫(yī)療不能解釋的疾病、慢性疾病和生活方式的改變作用尤為明顯［21］，我們的研究不僅說(shuō)明了聯(lián)絡(luò)會(huì)診的優(yōu)勢(shì)和未來(lái)發(fā)展方向，進(jìn)一步證明了在綜合醫(yī)院建立心理或者精神科的重要性。

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Retrospective analysis on features of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation in recent two years

ZHANG Yu XIE Jian
Department of Psychology，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006，China

R197.3

B

1673-9701（2016）15-0065-04

浙江省杭州市衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2012A006）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYA161）

2016-03-29）