范　淼　孔凡盛南京市高淳中醫(yī)院骨科，江蘇南京　211300

兩種內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的前瞻性研究

范淼孔凡盛
南京市高淳中醫(yī)院骨科，江蘇南京211300

目的探討經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效。方法收集2012年2月～2014年12月跟骨骨折患者共78例，采用前瞻性對(duì)照研究方法，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為A組，經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定術(shù)為B組，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及骨折愈合時(shí)間。結(jié)果隨著骨折分型增加，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間隨之增加。SandersⅡ、Ⅲ型中，B組患者切口感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯降低，較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。SandersⅣ型中，B組患者切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯降低，較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。B組患者骨折愈合時(shí)間明顯縮短，較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短骨折愈合時(shí)間，且費(fèi)用較低，值得推廣。

跟骨骨折；術(shù)后并發(fā)癥；經(jīng)皮撬撥；切開(kāi)復(fù)位

［Abstract］Objective To discuss the efficacy of percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation. M ethods 78 patients with calcaneal fracture treated from February 2012 to December 2014 were selected in this prospective case-control study.Patients who were given open reduction and internal fixation with steel plate were divided into group A，and patientswith percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation were divided into group B.The incidence rates of postoperative complications and time of fracture healing were compared and analyzed between two groups.Results Along with the increase of fracture classification，the incidence rate of postoperative complications and time of fracture healing also increased.In types of Sanders IIand III，the incidence rates of incision infection，delayed union of fracture，and traumatic arthritiswere significantly lower in group B than in group A（P＜0.05）. In type of Sanders IV，the incidence rates of incision infection and traumatic arthritiswere significantly lower in group B than in group A（P＜0.05）.The healing time of fracture was significantly shorter in group B than in group A（P＜0.05）. Conclusion Percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation can significantly reduce the incidence rate of postoperative complications of calcaneal fracture，and shorten the healing time of fracture，with lower cost，thus isworthy to be promoted.

［Key words］Calcaneal fracture；Postoperative complications；Percutaneous poking；Open reduction

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的下肢骨折，以中青年為主［1］，大多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其復(fù)位程度直接影響遠(yuǎn)期療效，若處置不當(dāng)，關(guān)節(jié)面往往容易不平整從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥［2］。目前主流治療方案為外側(cè)“L”入路切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)［3］。然據(jù)報(bào)道，該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)30%以上［4］。臨床工作中筆者亦發(fā)現(xiàn)該術(shù)式并發(fā)癥主要集中在切口感染、骨折延遲愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等方面。我院骨傷科團(tuán)隊(duì)采用經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定術(shù)有效減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短骨折愈合時(shí)間，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究收集2012年2月～2014年12月在我院骨傷科治療的跟骨骨折患者共78例，Sanders分型［5］：Ⅱ型38例、Ⅲ型26例、Ⅳ型14例。根據(jù)前瞻性配對(duì)原則，參照體重指數(shù)、年齡、發(fā)病原因、Sanders分型等配對(duì)因素，將行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為A組，經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者作為B組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

符合閉合性新鮮跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者傷后及隨訪過(guò)程中未采用影響本次研究治療方法者；簽署知情同意書(shū)；完成相關(guān)隨訪者；排除合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者等。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備行X線、CT檢查，明確骨折塊大小、數(shù)目及粉碎程度，進(jìn)行Sanders分型。待腫脹消退、足跟部皮膚褶皺出現(xiàn)后行手術(shù)治療。

1.3.2手術(shù)方法A組：麻醉后，上止血帶，于跟骨外側(cè)取“L”形切口，銳性分離軟組織，直達(dá)跟骨外側(cè)壁，剝離骨膜，暴露跟骨，同時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)，術(shù)中持續(xù)采用全厚皮瓣?duì)坷?，以保護(hù)皮瓣。探查跟距關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，同時(shí)手法橫向擠壓，恢復(fù)跟骨的寬度、高度，肉眼視骨折復(fù)位滿意后予以克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視下解剖復(fù)位滿意，取合適的鋼板固定，拔出克氏針，沖洗縫合，加壓包扎。B組：麻醉后，上止血帶，于跟骨結(jié)節(jié)后下方沿距骨縱軸鉆入一直徑4.0mm克氏針作為支撐點(diǎn)，再由跟骨結(jié)節(jié)上方用一克氏針向塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面下方鉆入，將此克氏針下壓，撬起塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，同時(shí)用力跖屈患足，用兩手掌橫向擠壓跟骨，以恢復(fù)跟骨寬度、高度。鉆入2～3枚克氏針固定骨折塊，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，沿克氏針擰入空心螺釘2～3枚。C臂機(jī)透視空心釘長(zhǎng)度滿意后，拔出導(dǎo)針，沖洗縫合。

1.3.3術(shù)后治療X線檢查評(píng)估骨折復(fù)位情況，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)功能鍛煉，術(shù)后1周扶拐下床行走，術(shù)后6周患足適當(dāng)負(fù)重練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月，待影像學(xué)示骨折愈合，可完全負(fù)重［6］。

1.4觀察指標(biāo)

在術(shù)后4周、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪或門(mén)診復(fù)診，收集記錄兩組患者切口感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥情況，評(píng)估骨折愈合時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

SandersⅡ、Ⅲ型中，B組在切口感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎三個(gè)方面均較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SandersⅣ型中，B組在切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等方面較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而骨折延遲愈合方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者骨折愈合時(shí)間比較

B組患者各Sanders分型下骨折愈合時(shí)間及總體骨折愈合時(shí)間較A組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

表3　兩組骨折愈合時(shí)間（±s，月）

表3　兩組骨折愈合時(shí)間（±s，月）

組別SandersⅡSandersⅢSandersⅣ骨折愈合時(shí)間A組B組t值P值3.93±0.67 3.16±0.51 1.987 0.033 4.74±0.75 3.34±0.64 2.463 0.014 5.41±0.82 3.77±0.53 4.031 0.002 4.46±0.72 3.33±0.56 2.092 0.021

3　討論

跟骨骨折多由高處墜落傷、車(chē)禍傷等足部軸向暴力所致。跟骨骨折發(fā)生后，足縱弓常常塌陷，結(jié)節(jié)角明顯改變，關(guān)節(jié)面受累，足的力學(xué)穩(wěn)定性受損，同時(shí)跟骨周?chē)浗M織少，若不能有效復(fù)位或處理方式不當(dāng)，常導(dǎo)致切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥［7，8］。然當(dāng)前對(duì)于跟骨骨折的預(yù)后情況判斷主要根據(jù)基于冠狀面CT掃描的Sanders分型［9］。臨床研究發(fā)現(xiàn)［10］，隨著分型的增加，手術(shù)難度加大，并發(fā)癥增加，預(yù)后情況較差，因此不同類型的跟骨骨折選用何種手術(shù)方案顯得尤為重要。本研究顯示，相比于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，應(yīng)用經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其明顯降低切口感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但值得關(guān)注的是，SandersⅣ型跟骨骨折，骨折塊多，粉碎程度嚴(yán)重，采用經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定時(shí)也出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥。雖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者例數(shù)較少，臨床還需根據(jù)患者具體情況具體分析。

當(dāng)前切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)已成為主流跟骨骨折的治療方法，該方法能夠較好地恢復(fù)Bohler角和Gissane角，平復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面［11］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且常有骨折延遲愈合、術(shù)后行走疼痛等情況發(fā)生，特別是SandersⅣ型跟骨骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)難以達(dá)到理想的復(fù)位效果，術(shù)后效果不太理想，并發(fā)癥往往較高［12，13］。此外本研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式切口感染率達(dá)17.9%，切口一旦感染，由于跟骨周?chē)浗M織較少，往往容易引起深部感染，此時(shí)則需取出內(nèi)固定物，清除感染組織，切口往往難以愈合，需反復(fù)清創(chuàng)，后續(xù)治療給患者帶來(lái)巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［14］。

近來(lái)我院骨科采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定配合手法復(fù)位治療跟骨骨折，可達(dá)到理想的復(fù)位效果，且明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。該術(shù)式切口感染機(jī)率極低，并明顯縮短骨折愈合時(shí)間，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低。然而臨床工作亦發(fā)現(xiàn)：空心螺釘內(nèi)固定只起到軸向固定作用，對(duì)跟骨橫向無(wú)固定作用，不能有效地防止跟骨寬度變化，往往會(huì)有跟骨增寬的風(fēng)險(xiǎn)，因此行經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)需根據(jù)患者骨折類型配合橫向空心加壓螺釘固定或術(shù)后石膏托固定以防止跟骨增寬［15］。經(jīng)皮撬撥空心螺釘內(nèi)固定術(shù)有著諸多優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著，值得推廣。

［1］謝增軍，陳浩雄.切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板外置治療跟骨骨折的療效和安全性分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（5）：1147.

［2］胡林，孫剛.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鈦板內(nèi)固定治療32例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（4）：341.

［3］王春秋，王俊.小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8（4）：300-303.

［4］任敬，魯超.兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折的術(shù)后并發(fā)癥研究［J］.實(shí)用骨科雜志，2015，21（8）：745-749.

［5］王亦璁，姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1456.

［6］廖翠東.橫形入路可塑性跟骨鈦板治療SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的護(hù)理研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（13）：132-134.

［7］李強(qiáng)，鄭和泉.兩種方法治療中老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（3）：60-62.

［8］魏志祥，程毅.跟骨骨折采用復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的效果分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（7）：137.

［9］黃智，王博.三種跟骨骨折影像檢查方法的臨床應(yīng)用比較［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2016，7（6）：519-522.

［10］葉頌霖，劉海亮.兩種固定方法治療跟骨骨折的療效比較［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（4）：75-78.

［11］杜玉喜，劉年喜.解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20（6）：563-565.

［12］鞏金鵬，舒和喜.跟骨骨折診治的爭(zhēng)議與進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2015，36（5）：361-363.

［13］吳子晏，劉洋.撬撥復(fù)位外固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18（10）：902.

［14］楊輝，唐三元.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥初步分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：170.

［15］艾克白爾·米吉提.治療跟骨骨折的閉合撬撥復(fù)位方法［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（6）：74.

Effects of two approaches of internal fixation on postoperative complications of calcaneal fracture:A prospective study

FANMiao KONG Fansheng
Departmentof Orthopaedics，Gaochun Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanjing City，Nanjing 211300，China

R683.4

B

1673-9701（2016）15-0043-03

2016-03-10）