侯艷娟，沈明敬，蔡立春，周演鈴

? 論著 ?

重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術后早期住院死亡的危險因素分析

侯艷娟1，沈明敬2，蔡立春1，周演鈴1

目的 分析重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術后早期住院死亡的危險因素，制定針對性的預防對策。方法 回顧性分析2011年1月～2014年12月蘇州大學附屬第二醫(yī)院就診并行瓣膜置換術的重癥心臟瓣膜病患者共168例，男性70例，女性98例，年齡35～76歲，平均年齡（47.3±6.8）歲。所有患者依據(jù)預后分為2組，術后早期死亡即死亡組8例，治愈出院即治愈組160例。術前采用 iE33 飛利浦超聲診斷儀，測量患者的左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、心胸比等。手術過程測定置換瓣膜、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間和主動脈阻斷時間。結(jié)果 所有入選者瓣膜置換術后早期住院死亡8例，死亡率為4.76%，治愈出院160例，治愈率為95.24%。死亡組體重≥70 kg、術前左心房內(nèi)徑≥70 mm、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間≥160 min及術中主動脈阻斷時間≥120 min比例較治愈組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。多因素分析，體重≥70 kg（OR=4.372，95%CI：1.424～14.955）、術前左心房內(nèi)徑≥70 mm（OR=1.592，95%CI：1.224～2.142）及術中主動脈阻斷時間≥120 min（OR=10.227，95%CI：3.781～28.792）是術后早期死亡的獨立危險因素。結(jié)論 臨床醫(yī)生應重視重癥心臟瓣膜病患者的體重、術前左心房內(nèi)徑以及術中主動脈阻斷時間，降低瓣膜置換術后死亡率。

重癥心臟瓣膜??；瓣膜置換術；術后早期死亡；危險因素；圍術期干預

心臟瓣膜病是臨床常見的心臟疾病，多因風濕熱、退行性改變、黏液變性、先天性畸形、感染、缺血性壞死及創(chuàng)傷等引起［1］。瓣膜病變嚴重及成形手術效果差的心臟瓣膜病患者，瓣膜置換術是最有效的治療手段。由于多數(shù)伴有多臟器功能損害、全身免疫功能低下或嚴重心肌損害，重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后早期住院死亡率較高。有報道顯示［2］，國外術后早期死亡率為5%～10%，國內(nèi)約為5%。探索術后早期死亡的危險因素，制定針對性的預防對策，加強圍手術期干預，將有助于改善患者的預后和生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1研究對象和分組 回顧性分析2011年1月～2014 年12月蘇州大學附屬第二醫(yī)院就診并行瓣膜置換術的重癥心臟瓣膜病患者共168例，男性70例，女性98例，年齡35～76歲，平均年齡（47.3± 6.8）歲。納入標準［3］：經(jīng)心臟彩超檢查可見瓣膜病變，病變類型有關閉不全和狹窄，通過對左室射血分數(shù)的測量而存在心功能降低現(xiàn)象。排除影響心功能的非心臟疾病、肝腎功能嚴重異常、精神異常的患者。本研究通過倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。風濕性心臟瓣膜病138例，感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜損傷14例，退行性心臟瓣膜病8例，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎并瓣周漏4例，機械瓣置換術后血栓形成致瓣膜功能障礙4例；術前NYHA分級心功能Ⅰ級2例，Ⅱ級69例，Ⅲ級64例，Ⅳ級33例；行主動脈瓣置換術27例，二尖瓣置換術94例，主動脈瓣并二尖瓣置換術47例，同時行三尖瓣成形術107例。所有患者依據(jù)預后分為2組，術后早期死亡即死亡組8例，治愈出院即治愈組160例。

1.2手術方法［4］患者在全身麻醉、體外循環(huán)下手術，取胸部正中切口，撐開器盡量撐開胸骨，充分暴露心臟。心肌保護方法：阻斷升主動脈，給予冷灌液20 ml/kg，每間隔20 min半量灌注液再次灌注。確認病變部位和類型，而后取左心房房間溝后縱形切口或主動脈橫切口，再一次確認需置換的位置，人工瓣膜的縫合采用帶支持墊雙頭針的尼龍線，方式為褥式縫合。人工瓣膜的著床取決于尼龍線是否完全拉直，再次確認后縫合、打結(jié)。將手術區(qū)域沖洗后關閉，術畢，于ICU 呼吸機輔助呼吸，密切監(jiān)測患者生命體征，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3護理方法 干預工作的具體措施如下［5］：（1）術前干預：①教育支持：講解手術方法、流程、注意事項等，提高患者治療的配合程度。②心理干預：患者存在焦慮、煩躁、恐懼等情緒，會加重病情。主動告知患者以及家屬手術的風險及我院手術的成功率，減少患者的憂慮，加強醫(yī)患之間的溝通、互相了解，告知家屬正面疏導患者，提高成功率。（2）術中心肌保護干預：體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過程應平穩(wěn)，減少動脈血壓的波動，盡量控制在60～80 mmHg （1mmHg=0.133kPa）。以最快的速度恢復患者自主心跳，并給予足夠的輔助時間，必要時可減少周圍血管阻力，擴張周圍血管，改善血流動力學。（3）術后干預：①引流管：手術結(jié)束后，胸腔常規(guī)放置引流管，胸腔引流管術后擠壓應在40 min/次左右，觀察引流管液體的顏色、數(shù)量等。②心血管系統(tǒng)監(jiān)測：密切觀察患者的血壓、心率、精神情況，補液，調(diào)整室溫，減少患者的急躁。③輔助：檢查患者的水電解質(zhì)平衡情況，防止血鉀濃度的變化影響心率，注意抗凝治療的適應癥和禁忌癥。

1.4評價指標［6］術前采用iE33飛利浦超聲診斷儀，測量患者的左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、心胸比等。手術過程測定置換瓣膜、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間和主動脈阻斷時間。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多元Logistic回歸分析術后死亡的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般臨床特征比較 所有入選者瓣膜置換術后早期住院死亡8例，死亡率為4.76%，治愈出院160例，治愈率為95.24%。死亡組體重≥70 kg、術前左心房內(nèi)徑≥70 mm、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間≥160 min及術中主動脈阻斷時間≥120 min比例較治愈組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術后早期住院死亡多元Logistic回歸分析 以術后早期死亡作為因變量，以上數(shù)據(jù)為自變量分析，體重≥70 kg（OR=4.372，95%CI：1.424～14.955）、術前左心房內(nèi)徑≥70 mm（OR=1.592，95%CI：1.224～2.142）及術中主動脈阻斷時間≥120min （OR=10.227，95%CI：3.781～28.792）是術后早期死亡的獨立危險因素（表2）。

表1　兩組一般臨床特征比較（n，%）

3　討論

瓣膜置換術是治療重癥心臟瓣膜病的主要手段，隨著麻醉、體外循環(huán)、外科手術及監(jiān)護技術水平的提高，術后早期死亡率雖有所下降［7］，但仍有5%左右。專家指出，分析重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術后早期住院死亡的危險因素，采取相應的預防對策，能夠有效改善患者預后及生活質(zhì)量。肥胖患者腹部脂肪堆積，對膈肌有一定的壓迫作用，使其腹部呼吸受到一定程度的抑制，術后早期死亡率增加［8］。術前左心房內(nèi)徑較大患者，肺血管長期淤血，肺功能減退，心臟負荷加重；且此類患者多合并左心房血栓，術后早期死亡率增加［9］。體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間越長，內(nèi)環(huán)境受干擾越嚴重，炎癥細胞因子產(chǎn)生越多，機體損傷嚴重，術后早期死亡率增加［10］。

本研究中的治愈率為95.24%，單因素分析，體重≥70 kg、術前左心房內(nèi)徑≥70 mm、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間≥160 min及術中主動脈阻斷時間≥120 min與術后早期死亡有關；多元Logistic回歸分析，體重≥70kg、術前左心房內(nèi)徑≥70 mm及術中主動脈阻斷時間≥120 min是導致術后早期死亡的獨立危險因素。

綜上所述，為降低重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術后早期住院死亡率，術前應及時改善心功能，提高心肌缺血耐受性，加強心肌保護，適當減輕體重，提高手術成功率。

表2　重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術后早期死亡多元Logistic回歸分析

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［5］ 褚衍林，程前進，王志鴻，等. 危重心臟瓣膜置換早期死亡原因及對策［J］. 北京醫(yī)學，2012，34（7）:542-5.

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本文編輯：姚雪莉

Risk factors of early in-hospital death in patients with severe valvular disease after valve replacement

HOU Yan-juan*， SHEN Ming-jing， CAI Li-chun， ZHOU Yan-ling.*Operating Room， Second Hospital Affiliated to Suzhou University， Suzhou 215004， China.

HOU Yan-juan， E-mail: hou84@126.com

Objective To analyze the risk factors of early in-hospital death in patients with severe valvular disease after valve replacement， and draw up corresponding preventive countermeasures. Methods The patients （n=168， male 70， female 98， aged from 35 to 76 and average age=47.3±6.8） were chosen from Jan. 2011 to Dec. 2014. All patients were divided， according to outcomes， into death group （n=8） and cured group （n=160）. Before the replacement operation， the indexes of left atrial diameter （LAD）， left ventricular end-diastolic inner diameter （LVEDd）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and cardio-thoracic proportion were detected by using iE33 Philips ultrasonic diagnostic apparatus. The durations of valve replacement， cardiopulmonary bypass （CPB） and aortic clamp were measured during the operation. Results Among all patients， there were 8 died early after the operation and mortality was 4.76%， and 160 cured and cure rate was 95.24%. The percentages of patients with body weight≥70 kg， preoperational LAD≥70 mm， CPB duration≥160 min and aortic clamp duration≥120 min increased in death group compared with those in cured group （all P《0.05）. The multi-factor analysis showed that body weight≥70 kg （OR=4.372， 95%CI: 1.424-14.955）， LAD≥70 mm （OR=1.592， 95%CI: 1.224～2.142） and aortic clamp duration≥120 min （OR=10.227， 95%CI: 3.781～28.792） were independent factors of early postoperative death. Conclusion Clinical physicians should pay more attention to the body weight， pre-operation LAD and aortic clamp duration during operation， and reduce postoperative mortality in patients with severe valvular disease.

Severe valvular disease； Valve replacement； Early postoperative death； Risk factors；Perioperative intervention

R654.2

A

1674-4055（2016）05-0599-03

1215004 蘇州，蘇州大學附屬第二醫(yī)院手術室；2215004 蘇州，蘇州大學附屬第二醫(yī)院胸外科

侯艷娟，E-mail:hou84@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.26