周南　張立森　柯海文　姚尚圣　夏來啟　沈運(yùn)彪

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院燒傷整形科，郵編 830000)

?

阿薩希毛孢子菌局部感染1例

周南張立森柯海文姚尚圣夏來啟沈運(yùn)彪

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院燒傷整形科，郵編 830000)

患者男，44歲，雙足3、4趾趾間皮膚潰瘍5個(gè)月余，逐漸加重。皮膚出現(xiàn)小水皰及皮膚浸漬糜爛，伴輕度瘙癢。真菌鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果：阿薩希毛孢子菌。診斷阿薩希毛孢子菌局部感染。給予自體皮移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后10 d痊愈出院。

阿薩希毛孢子菌；真菌；皮膚感染；皮片移植

[Chin J Mycol，2016，11(3):187-189]

阿薩希毛孢子菌 (Trichosporonasahii)是皮膚絲孢酵母科毛孢子菌屬，為酵母樣真菌。目前認(rèn)為該菌是一種條件致病菌，多引起免疫缺陷患者各種機(jī)會(huì)性感染[1]，其病原體引起的人類感染并不多見，世界范圍內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道的病例也僅有100多例[2]。近期我院自1例健康男性的雙足創(chuàng)面處分離出阿薩希毛孢子菌，報(bào)道如下。

1　病例資料

患者男，44歲，以“雙足3、4趾趾間皮膚潰瘍5個(gè)月余”為主訴于2015年4月20日入我院。5個(gè)月前患者左足3、4趾趾間皮膚出現(xiàn)小水皰及皮膚浸漬糜爛，伴輕度瘙癢，未予特殊診治。約1周后右足對(duì)稱部位出現(xiàn)同樣皮損，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予復(fù)方多黏菌素B外涂，無明顯好轉(zhuǎn)，皮損繼續(xù)擴(kuò)大，曾就診于多家醫(yī)院，給予復(fù)方多黏菌素B、百多邦、多種抗真菌藥膏 (特比萘芬乳膏、聯(lián)苯芐唑乳膏、酮康唑乳膏、咪康唑乳膏等)及中藥制劑外用、紅光治療 (具體不詳)等，均無明顯療效。近1個(gè)月口服“雷公藤片1片/次，3次/d”，創(chuàng)面無明顯變化，為求進(jìn)一步診治來我科就診。門診以“雙足趾潰瘍待查”收入院?；颊呋疾∫詠?，精神食欲正常，體力正常，睡眠良好，體重?zé)o明顯變化，二便正常。無外傷史，無冶游史，平素體健。

體格檢查：T 36.5℃,P 80次/min，R 20次/min，BP 130/80 mmHg，身高158 cm，體重63 kg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：2015年4月7日左足皮損行病例檢查：見 (左側(cè)第3、4趾間)皮膚組織潰瘍，全層壞死，壞死達(dá)皮下脂肪層，見小動(dòng)脈內(nèi)皮增生，管腔明顯狹窄，不排除壞疽性膿皮病。專科檢查：雙足3、4趾趾間對(duì)稱分布約5 cm×2 cm大小潰瘍創(chuàng)面 (見圖1a)，創(chuàng)基見灰黃色壞死組織，質(zhì)韌，趾縫處見暗紅色肌肉組織外露，無明顯滲出物，創(chuàng)周皮膚無明顯紅腫。

入院查血常規(guī)、尿常規(guī)及生化全檢，各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯異常，抗HIV抗體陰性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn) (RPR)陰性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn) (TPPA)陰性，潰瘍面分泌物行微生物學(xué)檢查 (細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng))，結(jié)果均陰性。入院后創(chuàng)面給予雙氧水及磺胺嘧啶銀霜換藥，壞死組織未脫落，創(chuàng)面無明顯變化，入院后第4天行手術(shù)清創(chuàng)自體皮移植封閉創(chuàng)面，術(shù)后第10天創(chuàng)面愈合拆線出院 (見圖1b)。術(shù)中切除的病變組織行病理及真菌學(xué)檢查。病理結(jié)果：皮膚組織上皮增生，角化過度，皮膚下大量增生肉芽組織伴大片壞死。特殊染色：PAS (-),PAM (-)，未見明顯霉菌感染。

真菌鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果：阿薩希毛孢子菌 (見圖2)。

圖1治療前后皮膚外觀：a.左足趾間皮膚潰瘍 (治療前),b.左足趾間皮膚創(chuàng)面愈合 (治療后第10天)圖2真菌顯微鏡下形態(tài)特點(diǎn):可見圓形或卵圓形孢子 (×40)

Fig.1Skin appearance before and after treatment:a.The ulcer of the left toe webs,b.wound healing of left toe websFig.2Morphological characteristics of fungi by the microscope：spores as round or oval

該菌株經(jīng)ITS5序列測(cè)序 (擴(kuò)增引物為V9G和LS266)，BLAST鑒定為阿薩希毛孢子菌。

2　討　　論

毛孢子菌是臨床上一類重要的致病病原體，毛孢子菌屬中主要引起人類致病的主要有以下幾種：卵圓形毛孢子菌 (T.ovoides)、皮瘤毛孢子菌 (T.inkin)、阿薩希毛孢子菌 (T.asahii)、星形毛孢子菌 (T.asteroides)、皮毛孢子菌 (T.cutaneum)、黏質(zhì)毛孢子菌 (T.mucoides)等[1]?？稍谌梭w的不同部位定植和繁殖，包括正常人的口腔、胃腸道、呼吸道、皮膚、陰道等[3-7]，可引起深部、黏膜結(jié)合部及淺表感染[1]。侵襲性感染主要發(fā)生在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者及免疫功能受到抑制的其他臨床患者中，主要病原體為T.asahii、T.mucoides及T.asteroides；而淺表感染及超敏性肺炎主要發(fā)生于免疫功能正常的患者，其主要病原體為T.cutaneum、T.inkin、T.ovoides、T.loubieri[1]；淺表感染主要為皮膚損害及毛發(fā)感染，皮膚損害表現(xiàn)可多種多樣，主要為浸潤(rùn)性紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、斑丘疹、丘膿皰疹、血皰、鱗屑等，較為常見的是紫癜性丘疹和結(jié)節(jié)，中心壞死、結(jié)痂或形成潰瘍[8]。在臨床診療中，雖然微生物學(xué)的檢測(cè)和鑒定被公認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在有些侵襲性感染的患者中，獲得活組織樣本仍然十分困難。毛孢子菌淺表及深部感染的微生物學(xué)診斷有賴于傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)，一般活組織直接鏡檢陽性率較低，臨床上主要依據(jù)對(duì)培養(yǎng)菌株的形態(tài)觀察、抗原檢測(cè)及更為精準(zhǔn)的分子生物學(xué)菌種鑒定方法等[9-12]。毛孢子菌病的治療目前還存在很大的挑戰(zhàn)，主要以抗真菌藥物治療為主。淺表部位的感染以局部應(yīng)用抗真菌藥物，但是毛發(fā)感染的患者可能在局部用藥后復(fù)發(fā)，所以有學(xué)者建議應(yīng)同時(shí)配合剃除毛發(fā)及全身抗真菌治療[13]。早年的文獻(xiàn)報(bào)道顯示兩性霉素B在全身感染患者中有一定的療效，越來越多的數(shù)據(jù)表明兩性霉素B對(duì)于毛孢子菌病尤其是阿薩希毛孢子菌感染的治療效果非常有限，三唑類抗真菌藥物 (Triazloes)的體內(nèi)和體外抗毛孢子菌活性較兩性霉素B更好，隨著伏立康唑治愈病例報(bào)道的增多，伏立康唑也逐漸成為深部毛孢子菌感染尤其是阿薩希毛孢子菌感染的首選藥物[14-19]。

本例患者的特殊之處在于健康成年男性的阿薩希毛孢子菌的淺表感染，該患者無基礎(chǔ)疾病，無免疫功能受損，無外傷影響，無冶游史。皮損表現(xiàn)為初起水皰及浸漬糜爛，后形成潰瘍，經(jīng)多種外用抗真菌藥物治療無效果，最終手術(shù)徹底切除潰瘍后自體皮移植封閉創(chuàng)面，圍手術(shù)期未行任何抗真菌治療，為臨床上治療慢性頑固性抗真菌治療無效的淺表真菌感染提供了另外可行的治療方法。

[1] Arnaldo L.Colombo,Ana Carolina B.Padovan,Guilherme M.Chaves.Current knowledge of Trichosporon spp.and trichosporonosis[J].Clin Microbiol Rev,2011,24(4):682-700.

[2] Vazquez JA.Trichosporon infection[J].Curr Fungal Infect Rep,2010,4(1):52-58.

[3] Silvestre AM,Miranda MAR,Camargo ZP.Trichosporon species isolated from the perigenital region,urine and catheters of a Brazilian population[J].Braz J Microbiol,2010,41(3):628-634.

[4] Fuentefria AM,Sung-Oui S,Landell MF,et al.Trichosporon insectorum sp.nov.,a new anamorphic basidiomycetous killer yeast[J].Mycol Res,2008,112(Pt1):93-99.

[5] Cafarchia C,Romito D,Coccioli C,et al.Phospholipase activity of yeasts from wild birds and possible implications for human disease[J].Med Mycol,2008,46(5):429-434.

[6] Sugita T,Kikuchi KK,Urata K,et al.Trichosporon species isolated from guano samples obtained from bat-inhabited caves in Japan[J].Appl Environ Microbiol,2005,71(11):7626-7629.

[7] Walsh TJ,Groll A,Hiemenz J,et al.Infections due to emerging and uncommon medically important fungal pathogens[J].Clin Microbiol Infect,2004,10(s1):44-66.

[8] 秦啟賢.臨床真菌學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:83-87.

[9] De Pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group[J].Clin Infect Dis,2008,46(12):1813-1821.

[10]Obana Y,Sano M,Jike T,et al.Differential diagnosis of trichosporonosis using conventional histopathological stains and electron microscopy[J].Histopathology 2010,56(3):372-383.

[11]Rodriguez-Tudela JL,Diaz-Guerra TM,Mellado E,et al.Susceptibility patterns and molecular identification of Trichosporon species[J].Antimicrob Agents Chemother,2005,49(10):4026-4034.

[12]Sugita T,Nakajima M,Ikeda R,et al.Sequence analysis of the ribosomal DNA intergenic spacer 1 regions of Trichosporon species[J].J Clin Microbiol,2002,40(5):1826-1830.

[13]Kiken DA,Anand S,Antaya RJ,et al.White piedra in children[J].J Am Acad Dermatol,2006,55(6):956-961.

[14]Badley AD,Van Scoy RE.Long-term follow up of multifocal osteoarticular sporotrichosis treated with itraconazole[J].Clin Infect Dis,1996,23(2):394-395.

[15]Xia Z,Yang R,Wang W,et al.Genotyping and antifungal drug susceptibility ofTrichosporonasahiiisolated from Chinese patients[J].Mycopathologia,2012,173(2-3):127-133.

[16]Tokimatsu I,Kushima H,Hashinaga K,et al.The prophylactic effectiveness of various antifungal agents against the progression of trichosporonosis fungemia to disseminated disease in a neutropenic mouse model[J].Int J Antimicrob Agents,2007,29(1):84-88.

[17]Yamamoto K,Makimura K,Sudo T,et al.Experimental disseminated trichosporonosis in mice:tissue distribution and therapy with antifungal agents[J].J Med Vet Mycol,1997,35(6):411-418.

[18]Li H,Lu Q,Wan Z,et al.Invitrocombined activity of amphotericin B,caspofungin and voriconazole against clinical isolates ofTrichosporonasahii[J].Int J Antimicrob Agents,2010,35(6):550-552.

[19]Paphitou NI,Ostrosky-Zeichner L,Paetznick VL,et al.Invitroantifungal susceptibilities of Trichosporon species[J].Antimicrob Agents Chemother,2002,46(4):1144-1146.

[本文編輯]施慧

A case report of local infection byTrichosporonasahii

ZHOU Nan,ZHANG Li-sen,KE Hai-wen,YAO Shang-sheng,XIA Lai-qi,SHEN Yun-biao

(Desect1mentofBurnandPlastic,UrumqiGeneralHospital,PLA,Urumqi830000)

A 44-years-old male patient is in hospital based on chief complaint of ulcerative wounds between bilateral feet third and fourth toe,with blisters and formation.Direct microscopic examination of pus showed infection of spores as round or oval.The diagnosis of infection caused byTrichosporonasahiiwas made based on the above findings.He accepted auto-skin grafting,the wound is quickly repaired in another 10 days.

Trichosporonasahii;gungus;infection of skin;skin grafting

2016-05-18

周南，女 (漢族)，博士，主治醫(yī)師.E-mail:yanyan4353@163.com

沈運(yùn)彪，E-mail:sybmj@sohu.com

R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0187-03