李桂芹，劉紀(jì)澤，刁玉剛，張毅男，王宏賓

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地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于全麻開胸患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察

李桂芹1*，劉紀(jì)澤2，刁玉剛1，張毅男1，王宏賓2

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,沈陽 110016;2.武警遼寧省總隊醫(yī)院麻醉科,沈陽 110034

[摘要]目的觀察比較地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于全麻患者開胸術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇擇期ASA Ⅰ或Ⅱ級全麻開胸手術(shù)患者60例，年齡20～60歲，隨機分為3組。舒芬太尼組(S組，20例，舒芬太尼3.5 μg/kg+昂丹司瓊24 mg)；地佐辛組(D組，20例，地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司瓊24 mg)；地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(SD組，20例，地佐辛0.4 mg/kg+舒芬太尼1.75 μg/kg+昂丹司瓊24 mg)；均用生理鹽水稀釋到100 mL。各組均采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，15 min泵注完，靜注舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg后氣管插管，麻醉維持以右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注、吸入1.5%～2.5%七氟烷、泵注丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和間斷靜注羅庫溴銨0.2～0.3 mg/kg。術(shù)畢接PCIA泵，參數(shù)設(shè)定均以2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，單次量0.5 mL，鎖定時間15 min。監(jiān)測治療前(T0)及治療后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)的SBP、DBP、HR、RR、SpO2。并記錄VAS鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。觀察患者不良反應(yīng)、患者滿意度等。結(jié)果T0～T4時SD組RR低于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T0～T5時SD組SpO2低于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1～T5時SD組Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SD組不良反應(yīng)發(fā)生率低于S組，滿意度優(yōu)秀率高于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于全麻開胸患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，兩藥在藥效上有很好的協(xié)同作用，使患者心血管系統(tǒng)平穩(wěn)，呼吸抑制輕微，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]地佐辛；舒芬太尼；全麻；胸科手術(shù)；靜脈鎮(zhèn)痛

0　引言

疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)，對患者的手術(shù)治療及預(yù)后有一定影響，所以在臨床上患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)很重要[1]。舒芬太尼是目前臨床應(yīng)用較廣的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在芬太尼類藥物中其鎮(zhèn)痛強度最高，其代謝產(chǎn)物也具有鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛持久且效果確切，但隨著舒芬太尼劑量的增加，不良反應(yīng)也增加[2]。地佐辛是一種新型鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動-拮抗劑，有很強的鎮(zhèn)痛效果，對呼吸抑制小，不良反應(yīng)少[3]。我院從2014年開始應(yīng)用地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于全麻開胸術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料擇期開胸手術(shù)患者60例(肺葉切除術(shù)，縱隔腫物切除術(shù)，食管癌根治術(shù))，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～60歲，體重50～70 kg。術(shù)前無高血壓、冠心病及內(nèi)分泌等疾病，未長期服用阿片或安定類藥物，無凝血功能障礙。自愿要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，知情同意。退出指標(biāo)：RR<8次/min或呼吸暫停>15 s，或吸氧情況下SpO2<90%；Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥5分或譫妄；患者不能忍受或危及生命的狀況(如消化道出血、腎功能損害、心腦卒中、劇烈惡心嘔吐)。利用隨機數(shù)字法將患者隨機雙盲分為3組，舒芬太尼組(S組，20例)；地佐辛組(D組，20例)；地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(SD組，20例)。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛患者均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開放靜脈，常規(guī)輸注生理鹽水。用深圳邁瑞生物股份有限公司生產(chǎn)的MINDRAY PM-9000型監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測血壓(Blood pressure，BP)、心率(Heart rate，HR)、脈搏氧飽和度(Pulse oxygen saturation，SpO2)。各組麻醉誘導(dǎo)均采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min泵注完，繼以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至胸腔沖洗關(guān)胸；靜脈注射舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg后氣管插管，麻醉維持以吸入1.5%～2.5%七氟醚、泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和間斷應(yīng)用羅庫溴銨0.2～0.3 mg/kg。各組均用麻醉機控制呼吸，呼吸頻率(RR)12～18次/min，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2在35～45 mmHg之間)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量，使MAP的波動幅度≤20%基礎(chǔ)值，必要時可應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)畢時可用阿托品0.5 mg、新斯的明1.0 mg拮抗殘余肌松，蘇醒后適時拔除氣管導(dǎo)管。接PCIA泵，S組：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20054171)3.5 μg/kg+昂丹司瓊24 mg；D組：地佐辛(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：H20080329)0.8 mg/kg+昂丹司瓊24 mg；SD組：地佐辛0.4 mg/kg+舒芬太尼1.75 μg/kg+昂丹司瓊24 mg。均用生理鹽水稀釋到100 mL注入PCIA泵，參數(shù)設(shè)定：2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，單次按壓劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3監(jiān)測與觀察監(jiān)測治療前(T0)及治療后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)的SBP、DBP、MAP、HR、RR、SpO2。用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評定疼痛程度：以主觀感覺評定0～10分表示。0～1分為無痛：無疼痛感，安然入睡；2～3分為輕痛：疼痛輕微，可完全耐受；4～6分為中度疼痛：疼痛明顯，不完全耐受，一定程度干擾睡眠；7～10分為嚴(yán)重痛：完全不能耐受，干擾睡眠。Ramsay鎮(zhèn)靜評分法：1=煩躁不安；2=安靜合作；3=嗜睡，對指令有反應(yīng)；4=睡眠狀態(tài)，可喚醒；5=對呼叫反應(yīng)遲鈍；6=深睡，呼喚不醒。觀察不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹脹、尿潴留和呼吸抑制(RR<10次/min或呼吸暫停>10 s，或吸氧情況下SpO2<96%)等。鎮(zhèn)痛結(jié)束后滿意度(差、一般、良好、優(yōu)秀)[4]。

2　結(jié)果

2.1一般情況三組患者年齡、性別、體重、開胸、手術(shù)時間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后患者心血管變化比較三組不同時間點SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T0～T4時SD組RR低于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；SD組T0～T5時SpO2低于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　三組患者一般情況比較

表2　三組患者心血管變化情況

注：與S組比較，*P<0.05；與D組比較，#P<0.05

2.3三組VAS鎮(zhèn)痛評分比較T0時三組Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS鎮(zhèn)痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T5時SD組Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　三組VAS鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)痛評分比較

注：與S組比較，*P<0.05；與D組比較，#P<0.05

2.4不良反應(yīng)比較SD組頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SD組滿意度優(yōu)秀率高于S組和D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3　討論

開胸手術(shù)患者的切口大、創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛劇烈，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕疼痛，患者相對舒適，生命體征平穩(wěn)，呼吸順暢，咳嗽不受限制，利于痰液及時排出，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，利于術(shù)后康復(fù)[5]。因此，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是開胸術(shù)后必不可少的調(diào)控手段。PCIA采用靜脈恒速給藥，血藥濃度波動小，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，可提供滿意的鎮(zhèn)

表4　三組不良反應(yīng)情況比較(例)

注：與S組比較，*P<0.05；與D組比較，#P<0.05

痛效果，具有使用方便、不受手術(shù)部位限制、無局部感染的特點。

開胸術(shù)后使用地佐辛復(fù)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的報道較少。本研究比較地佐辛復(fù)合舒芬太尼與單純舒芬太尼或地佐辛在開胸術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，兩種藥物復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少。這是由地佐辛和舒芬太尼的藥理作用決定的；同時兩藥合用，避免藥物單獨應(yīng)用時用藥劑量大、且持續(xù)應(yīng)用易引起體內(nèi)蓄積，不良反應(yīng)多的問題[6]。

鎮(zhèn)痛效果與安全取決于藥物對機體的作用和影響。阿片類藥物是術(shù)后疼痛治療的首選藥物，受體分為μ、κ、δ 3型，各型受體激動后產(chǎn)生不同的效應(yīng)。μ受體激動產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、心率減慢、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐以及藥物依賴性；κ受體激動產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳以及輕度呼吸抑制；δ受體激動與焦慮、心血管興奮有關(guān)。經(jīng)典的阿片類藥物一般是通過激動μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，所帶來的并發(fā)癥也比較明顯。目前常用的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥多選擇舒芬太尼，因其代謝產(chǎn)物仍具有一定的鎮(zhèn)痛作用，且較芬太尼對μ1受體有更高的結(jié)合力，所以鎮(zhèn)痛效果更強和持久，但是激動μ1受體所產(chǎn)生的呼吸抑制、惡心嘔吐和藥物依賴性等不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增高，同時舒芬太尼的親脂性較高，較易通過血腦屏障，導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率隨之增加。由于其同時可刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶，興奮延髓嘔吐中樞，故可引起惡心嘔吐。受體激動引起頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低血壓、喉痙攣、呼吸抑制、心動過緩及依賴性等不良反應(yīng)[7-8]。臨床單獨將舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛也有一定顧慮。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，通過激動κ、μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強，同時能使患者保持一定的清醒程度，產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險小，故常用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及慢性癌痛的治療。由于地佐辛在人體內(nèi)吸收、分布迅速，半衰期長、清除慢，對κ受體完全激動，可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，呼吸抑制作用小，胃腸道反應(yīng)和其他不良反應(yīng)相對較少，同時成癮性較小，藥物依賴及濫用傾向低，安全性和耐受性高，且地佐辛對阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，具有廣泛的應(yīng)用前景。雖然地佐辛身體依賴性及精神依賴性均低于傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，但是單獨使用地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛用量較大，易出現(xiàn)頭暈嗜睡等癥狀[9-10]。

地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，具有明顯優(yōu)勢，可顯著減少舒芬太尼的用量，降低其不良反應(yīng)發(fā)生率。舒芬太尼主要作用于μ受體，產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，地佐辛主要激動κ受體，也產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，同時地佐辛對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，又減少舒芬太尼引起的惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，藥效取長補短，互為補充[11]。

將兩種劑量的地佐辛和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，找出了一種更合理的鎮(zhèn)痛配方，與其他研究有相同之處，但結(jié)果不同，可能是選擇的對象不同、背景劑量不同或單次藥量及按壓次數(shù)不同有關(guān)[12]。也有研究者認(rèn)為，舒芬太尼用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，能較好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，舒芬太尼本身也有免疫抑制作用[13]。地佐辛復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于單純使用舒芬太尼，更能改善患者的免疫功能，降低血循環(huán)微轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于全麻開胸患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，兩藥在藥效上有很好的協(xié)同作用，使患者心血管系統(tǒng)平穩(wěn)，呼吸抑制輕微，靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少。

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收稿日期：2015-09-24

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603017

Clinical observation on dezocine combined with sufentanil for patient-control intravenous analgesia after thoracic surgery under general anesthesia

LI Gui-qin1*,LIU Ji-ze2,DIAO Yu-gang1,ZHANG Yi-nan1,WANG Hong-bin2

(1.Desect1ment of Anesthesiology,General Hospital of Shenyang Military Area Command,Shenyang 110016,China; 2.Desect1ment of Anesthesiology,Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People′s Armed Police Force,Shenyang 110034,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the advantage of dezocine combined with sufentanil for patient-control intravenous analgesia after thoracic surgery under general analgesia.MethodsSixty cases of thoracic surgery patients were selected,ASA grades Ⅰ or Ⅱ,aged 20～60 years,were randomly divided into three groups.Contrast group: group S (n=20,sufentanil 3.5 mg+ondanstron 24 mg+NS=100 mL) and group D (n=20,dezocine 0.8 mg/kg+ondanstron 24 mg+NS=100 mL); experimental group: group DS (n=20,dezocine 0.4 mg/kg+sufentanil 1.75 μg/kg+ondanstron 24 mg+NS=100 mL).Each mixed liquid was injected to PCIA pump.All patients were induced intravenous injection of Dex (1 μg/kg) for 15 minutes directly and then received continuous injection of Dex at a rate of 0.2 μg/(kg·h).Then they were induced propofol 1.5～2 mg/kg,sufentanil 0.2～0.4 μg/kg and rocuronium 1 mg/kg,maintained with inhalated sevflurane 1.5%～2.5%,propofol 2～3 mg/(kg·h) and intermittent rocuronium 0.2～0.3 mg/kg.All patients received 2 mL per hour and incremental dose of 0.5 mL per 15 minutes.SBP,DBP,HR,RR and SpO2 of the patients were monitored.Pain score (Visual Analogue Scale,VAS),sedation score (Ramsay),side reactions and satisfaction degree were recorded at 0 h(T0),4 h(T1),8 h(T2),12 h(T3),24 h(T4) and 36 h(T5).ResultsRR of group SD at T0～T4 were lower than those of group S and group D (P<0.05). SpO2 of group SD at T0～T5 were lower than those of group S and group D (P<0.05).Ramsay score of group SD at T1～T5 were lower than those of group S and group D (P<0.05).The incidence of adverse reactions in group SD was lower than that in group S,while satisfactory rate was higher than that of group S and group D (P<0.05).ConclusionDezocine combined with sufentanil for patient-control intravenous analgesia after thoracic surgery under general anesthesia has good synergistic effects,resulting in stable cardiovascular system,slight respiratory depression,definite analgesia effect,and fewer adverse effects.

Key words：Dezocine; Sufentanil; Genaral anesthesia; Thoracic surgery; Iintravenous analgesia (PCIA)