趙云燕，吳建鵬，王首紅，覃鐵和，張慧珠 ，王中華，

曹　陽1，譚結(jié)怡1，雷曉蘭1，戚淑娟1，李　莉1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州　510130；2.廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州　510080)

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·臨床研究·

重癥胃腸功能障礙中西醫(yī)結(jié)合集束化防治管理優(yōu)化方案研究

趙云燕1，吳建鵬1，王首紅2，覃鐵和2，張慧珠2，王中華2，

曹陽1，譚結(jié)怡1，雷曉蘭1，戚淑娟1，李莉1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州510130；2.廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州510080)

[摘要]目的觀察3個(gè)不同的集束化防治管理方案對(duì)重癥胃腸功能障礙(急性胃腸損傷)患者關(guān)鍵預(yù)后指標(biāo)的影響，篩選優(yōu)化的集束化防治管理方案。方法將180例ICU患者隨機(jī)分為3組，實(shí)施3種不同的治療方案(方案1是盡早限制性給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以及早期給予腸外營養(yǎng)和中藥；方案2是盡早給予合理性腸內(nèi)營養(yǎng)和中藥，3 d后腸內(nèi)營養(yǎng)不足目標(biāo)熱量60%時(shí)加腸外營養(yǎng)；方案3是方案2減去中藥)，療程為7 d，比較3種方案對(duì)患者腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)、腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure, APP)、胃腸功能、病情嚴(yán)重程度、ICU住院時(shí)間、28 d存活率、ICU病死率等的影響。結(jié)果治療后方案2組患者IAP顯著降低，APP顯著升高，病情嚴(yán)重程度減輕，28 d存活率顯著增高(P<0.05)。結(jié)論方案2能改善重癥胃腸功能障礙患者的IAP、APP和病情，提高患者28 d存活率，顯著優(yōu)于方案1和方案3。

[關(guān)鍵詞]急性胃腸損傷；腹腔內(nèi)壓；腹腔灌注壓；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；中西醫(yī)結(jié)合療法

在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)中約2/3的重癥患者曾發(fā)生過胃腸功能障礙[1]。目前認(rèn)為胃腸道是多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的啟動(dòng)器官[2]，所以胃腸功能一旦發(fā)生障礙將嚴(yán)重影響患者預(yù)后。胃腸功能障礙進(jìn)一步發(fā)展成胃腸功能衰竭，死亡將不可避免，因此，對(duì)胃腸功能障礙的有效防治十分重要。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)頒布了“急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury, AGI)共識(shí)[3]”，“共識(shí)”中重新將“重癥患者胃腸功能障礙”定義為“AGI”，并將AGI分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，且給出了治療流程。在AGI分級(jí)中，將腹腔高壓(intra-abdominal pressure，IAH)作為重要的診斷條件之一。2013年世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會(huì)(The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)修訂后的IAH/腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)指南[4]將腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)≥12 mmHg定義為IAH，IAP可以通過監(jiān)測(cè)膀胱壓獲取。自2013年以來，筆者根據(jù)“共識(shí)”結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定了3個(gè)不同的“重癥胃腸功能障礙(即AGI)集束化防治管--理方案”用于臨床，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①2012年ESICM制定的AGI共識(shí)中AGI診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者[3]；②IAH診斷和分級(jí)參照2013年WSACS修訂的IAH/ACS診療指南[4]；③急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分[5]≥15分。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲自愿(或家屬同意)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的患者；②入住ICU 24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分的患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合AGI診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②消化系統(tǒng)疾病術(shù)后患者；③偽膜性腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎性腸病患者。

1.4一般資料選擇2013年6月至2016年2月入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合重癥胃腸功能障礙納入標(biāo)準(zhǔn)的患者180例，隨機(jī)分為3組，每組各60例，剔除放棄治療的患者24例，最后方案1、方案2、方案3組分別為51、51、54例，其中男96例，女60例；年齡20～93歲，平均年齡(75.79±13.57)歲。3組男性患者病例數(shù)分別為31、34、31例，平均年齡分別為(74.78±12.09)歲、(77.67±13.43)歲、(74.98±15.00)歲，發(fā)生MODS的病例數(shù)分別為12、18、13例，發(fā)生膿毒性休克的病例數(shù)分別為16、19、12例，需要機(jī)械通氣的病例數(shù)分別為43、45、47例，3組以上基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.968，P=0.616；年齡：Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，χ2=3.865，P=0.145；MODS：χ2=2.272，P=0.321；膿毒血癥：χ2=2.871，P=0.238；機(jī)械通氣：χ2=0.354，P=0.838)。中藥組均使用中藥Ⅰ號(hào)，使用中藥Ⅱ號(hào)的7例患者(方案1組3例，方案2組4例)，均因放棄被剔除。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)2013Nk002)，由患者本人或合法監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

2　方法

2.1治療方案

2.1.1基礎(chǔ)治療方案

1)原發(fā)病及嚴(yán)重并發(fā)癥綜合治療方案納入實(shí)驗(yàn)的患者轉(zhuǎn)入ICU后主治醫(yī)生根據(jù)研究團(tuán)隊(duì)專家意見制定綜合治療方案對(duì)患者實(shí)施綜合救治。

2)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)的時(shí)機(jī)、途徑、方式、體位、營養(yǎng)液①喂養(yǎng)時(shí)機(jī)：遵循及早進(jìn)行EN治療原則，入住ICU時(shí)間≤24 h，經(jīng)評(píng)估有胃腸功能的患者，開始進(jìn)行EN治療。②途徑：或經(jīng)口或經(jīng)鼻胃(或胃造漏)或經(jīng)鼻腸(或小腸造漏)。③方式：常溫，采用持續(xù)滴定式喂養(yǎng)。④體位：床頭抬高35°～45°。⑤營養(yǎng)液：使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪西亞制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)分別為1301071、1401071、1501071，每瓶500 mL，1.0 kcal/mL，熱氮比為133∶1)。

3)熱量供應(yīng)疾病應(yīng)急期：遵循“允許性低熱卡原則(每日20～25 kcal/kg)”供能；疾病康復(fù)期：按每日30～35 kcal/kg供能。

4)胃腸功能和EN耐受評(píng)估方案采用4 h循環(huán)評(píng)估。評(píng)估患者腹部癥狀、體征，測(cè)量腹腔壓和胃殘余量(gastric residual volume, GRV)，計(jì)算胃腸積分增加率，評(píng)估患者胃腸功能和EN的耐受性。

胃腸積分增加率=(4 h后積分-4 h前積分)/4 h前積分×100%。積分增加率≤0%，GRV<200 mL，無酸腐味，為胃腸功能進(jìn)步或保持，EN耐受，可增加EN量；積分增加率>0%，GRV>200 mL，無酸腐味，EN不耐受，需減少EN量或停止EN。

積分計(jì)算：根據(jù)中國1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]規(guī)定：腹部脹氣、腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻和應(yīng)激性潰瘍出血(只要具備1項(xiàng))為3分。GRV和IAP評(píng)分為自己擬定：GRV<200 mL，為0分；GRV>200 mL，無酸腐味，為1分；GRV>200 mL，有酸腐味，為2分；IAP<12 mmHg,為0分；IAP 12～15 mmHg為Ⅰ級(jí)(1分)；IAP 16～20 mmHg為Ⅱ級(jí)(2分)；IAP 21～25 mmHg為Ⅲ級(jí)(3分)；IAP>25 mmHg為Ⅳ級(jí)(4分)。

5)熱量供應(yīng)合理性評(píng)估方案采用24 h循環(huán)評(píng)估?？崭? h，晨起6:00抽血4 mL，送參加實(shí)驗(yàn)醫(yī)院的中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)代謝指標(biāo)(血糖、HCO3-、膽紅素)和營養(yǎng)指標(biāo)(轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白)。①熱量超量：代謝指標(biāo)中不少于2項(xiàng)超出正常值并進(jìn)行性升高視為熱量超標(biāo)。②熱量不足：營養(yǎng)指標(biāo)中不少于2項(xiàng)低于正常值并進(jìn)行性下降視為熱量不足。③熱量恰當(dāng)：代謝指標(biāo)中不少于2項(xiàng)指標(biāo)接近正常；營養(yǎng)指標(biāo)中不少于2項(xiàng)指標(biāo)較治療前無明顯變化或進(jìn)行性升高而接近正常。

2.1.2方案1

1)所有納入研究的患者均接受基礎(chǔ)治療方案。

2)供能方式有胃腸功能患者采用EN加腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)方式供能，評(píng)估無胃腸功能者采用PN方式供能。

3)EN調(diào)整①第1個(gè)24 h，EN起始量為每小時(shí)鼻飼10 kcal(10 mL)，4 h循環(huán)評(píng)估胃腸功能進(jìn)步或保持者，每4 h增加EN熱量40 kcal(每小時(shí)增加10 kcal)；4 h循環(huán)評(píng)估胃腸功能退步者，回到EN起始量，繼續(xù)胃腸功能評(píng)估，調(diào)整EN量。②第2個(gè)24 h，第N個(gè)24 h，EN起始量從前1個(gè)24 h停止喂養(yǎng)時(shí)的每小時(shí)EN熱量開始，增減方法同前，直至達(dá)到75%目標(biāo)熱量。③第1個(gè)24 h、第2個(gè)24 h、第3個(gè)24 h，EN熱量分別不超過目標(biāo)熱量的25%、50%、75%；不足熱量采用PN方式補(bǔ)充。④對(duì)連續(xù)48 h達(dá)到EN耐受75%目標(biāo)熱量者，可停用PN，只用EN。

4)EN和PN比例持續(xù)調(diào)整當(dāng)胃腸功能進(jìn)步或保持時(shí)，調(diào)整方案為：①熱量恰當(dāng)，增加EN熱量，方法同前，同時(shí)可減少PN熱量，PN熱量減少量

5)予中藥1號(hào)治療保持患者每日排大便至少1次。GRV<200 mL者，首次鼻飼100 mL；GRV≥200 mL者，首次鼻飼量50 mL，4 h再鼻飼50 mL。鼻飼前加大黃粉、芒硝沖服，大黃粉、芒硝的質(zhì)量比為2∶1，首次大黃粉10 g、芒硝5 g；8 h不大便按上述劑量和方法再鼻飼1次，若8 h后仍不大便者予開塞露60 mL灌腸，保證患者每24 h排大便1～3次。若患者按上述劑量、方法鼻飼1次后即排出大便，24 h服藥1次即可；若24 h大便次數(shù)>3次，停用或調(diào)整大黃、芒硝用量。24 h中藥總量：水劑≤200 mL，大黃粉≤20 g，芒硝≤10 g。

6)予中藥2號(hào)治療減少患者每日大便次數(shù)(不超過3次)?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，停用方案中的中藥1號(hào)，加中藥2號(hào)治療。GRV<200 mL者，首次100 mL，12 h，鼻飼；GRV≥200 mL者，每次50 mL，每6 h鼻飼1次。24 h中藥煎劑總量200 mL。

2.1.3方案2

1)執(zhí)行方案1中“1)”項(xiàng)。

2)執(zhí)行方案1中“3)”項(xiàng)中之①和②，不足能量采用PN方式補(bǔ)充。

3)供能方式有胃腸功能者予EN，3 d后EN熱量≤60%目標(biāo)熱量，加用PN補(bǔ)充，并執(zhí)行方案1中之“4)”項(xiàng)。

4)執(zhí)行方案1中“5)”項(xiàng)或“6)”項(xiàng)。

2.1.4方案3執(zhí)行方案2中的“1)”“2)”“3)”項(xiàng)。

2.1.5方案療程3個(gè)方案組療程均為7 d，療程結(jié)束仍不能完全使用EN達(dá)目標(biāo)熱量者，執(zhí)行各自方案中的供能方式和原則，直至完全使用EN提供目標(biāo)熱量，或至患者生命終結(jié)。

2.1.6藥物制備中藥1號(hào)：枳實(shí)、白術(shù)、丹參、麥芽、葶藶子、厚樸的質(zhì)量比為3∶3∶3∶3∶1.5∶1；大黃粉、芒硝粉的質(zhì)量比為2∶1；中藥2號(hào)：葛根、黃芩、石榴皮、藿香、番石榴葉、薏苡仁、扁豆、茯苓、黃連、木香、蒼術(shù)、赤石脂的質(zhì)量比為3∶3∶3∶3∶3∶3∶1.5∶1.5∶1∶1∶1∶1。均用韓國煎藥機(jī)煎煮成生藥含量分別為0.725、1.25 g/mL的水劑，真空包裝，每袋200 mL，備用。

2.2膀胱壓力監(jiān)測(cè)法采用美國Wolfe Tory公司生產(chǎn)的Ab Viser自動(dòng)閥腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——膀胱內(nèi)靜壓監(jiān)測(cè)包。連接方法：①把Ab Viser自動(dòng)閥一端接到導(dǎo)尿管上，另一端接上尿袋；②壓力換能器前端接到Ab Viser自動(dòng)閥上的注水管上，尾端接到密閉注射器的延長(zhǎng)管上；③密閉注射器的另一端注射管接到生理鹽水上；④最后把壓力換能器與監(jiān)護(hù)儀壓力模塊電纜線連接。操作過程：①以毫米汞柱表示(1 mmHg=1.36 cmH2O)；②在呼氣末期測(cè)量；③在仰臥位操作；④在髂骨處腋中線位校零；⑤注射20 mL生理鹽水；⑥灌注30～60 s后測(cè)量，使逼尿肌放松(膀胱測(cè)壓技術(shù))，在監(jiān)護(hù)儀上讀取膀胱壓數(shù)據(jù)。按實(shí)驗(yàn)方案要求入組時(shí)監(jiān)測(cè)患者膀胱壓力，每4 h監(jiān)測(cè)1次，計(jì)算入組時(shí)連續(xù)兩次膀胱壓力的平均值，視為入組時(shí)的IAP。

2.33組健康狀況評(píng)價(jià)、器官衰竭評(píng)價(jià)和昏迷狀況評(píng)價(jià)治療前后分別采用APACHE Ⅱ量表[5]、膿毒癥相關(guān)的器官衰竭評(píng)估量表(sepsis-related organ failure assessment, SOFA)[6]和格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)[7]進(jìn)行評(píng)分。

2.4腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure, APP)檢測(cè)APP=平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)-IAP。

2.5IAH和AGI改善標(biāo)準(zhǔn)IAH和AGI分級(jí)下降2個(gè)級(jí)別者為顯著改善，下降1個(gè)級(jí)別者為改善，無改變者為穩(wěn)定，增加1個(gè)級(jí)別以上者為退步。

3　結(jié)果

3.13組患者EN目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率、ICU病死率、28 d存活率、營養(yǎng)不耐受率、菌群分析正常率比較3組28 d存活率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，方案2組28 d存活率顯著高于方案3組和方案1組(P<0.05)。3組EN目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率、ICU病死率、營養(yǎng)不耐受率和菌群分析正常率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

注：與方案2組比較，*P<0.05；括號(hào)內(nèi)數(shù)字為實(shí)際頻數(shù)。

3.23組患者達(dá)EN目標(biāo)熱量時(shí)間、ICU住院時(shí)間和平均日費(fèi)用比較3組達(dá)EN目標(biāo)熱量時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，方案2組和方案3組達(dá)EN目標(biāo)熱量時(shí)間顯著短于方案1組(P<0.05)。3組ICU住院時(shí)間和ICU平均日費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組患者達(dá)EN目標(biāo)熱量時(shí)間、ICU住院時(shí)間和平均日費(fèi)用比較±s)

注：與方案1組比較，*P<0.05。

3.33組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分、IAP和APP比較治療前3組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分、IAP和APP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后方案1組APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分較治療前均顯著下降(P<0.05)；方案2組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分和IAP較治療前均顯著下降(P<0.05)，GCS評(píng)分和APP較治療前均顯著升高(P<0.05)；方案3組APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前顯著下降(P<0.05)。3組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分和APP差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，方案2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分差值顯著大于方案1組和方案3組(P<0.05)，方案2組治療前后APP差值顯著大于方案3組(P<0.05)。見表3。

2.43組治療后IAH和AGI改善情況比較治療后3組IAH和AGI改善情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4和表5。

表3　3組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分、IAP和APP比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與方案2組比較，#P<0.05。

表4　3組治療后IAH改善情況比較

表5　3組治療后AGI改善情況比較

4　討論

4.1方案2對(duì)重癥胃腸功能障礙患者IAP、APP、IAH分級(jí)和AGI分級(jí)的影響重癥患者常因大量液體復(fù)蘇、使用血制品、酸堿平衡紊亂、胃輕癱、凝血病等因素導(dǎo)致IAP升高而出現(xiàn)IAH，IAH不僅會(huì)加重胃腸損傷還會(huì)引起其他器官功能障礙，IAH持續(xù)存在并升高會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為ACS。有研究認(rèn)為IAH患者的病死率明顯增加，ICU住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[9]。AGI共識(shí)[3]中首次將IAP與AGI分級(jí)結(jié)合，且AGI分級(jí)與IAH分級(jí)相關(guān)。IAP的監(jiān)測(cè)目前已成為重癥患者的重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。APP被認(rèn)為是影響患者胃腸功能和反映器官灌注及復(fù)蘇治療終點(diǎn)更準(zhǔn)確的指標(biāo)，研究[10]顯示，當(dāng)APP大于60 mmHg時(shí)重癥患者預(yù)后明顯改善。

筆者按照2012年AGI共識(shí)中AGI診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的臨床研究顯示，采用4 h循環(huán)評(píng)估胃腸功能和24 h循環(huán)評(píng)估熱量供應(yīng)合理性，根據(jù)胃腸功能和熱量供應(yīng)合理性評(píng)估結(jié)果，持續(xù)調(diào)整EN和PN比例，入組后盡早進(jìn)行合理性EN和中藥治療，3 d達(dá)不到目標(biāo)熱量60%時(shí)再加PN的方案2在降低患者IAP，提高患者APP方面顯著優(yōu)于入組即予盡早限制性EN和PN，并加中藥治療的方案1及在方案2基礎(chǔ)上不加中藥的方案3。這一結(jié)果顯示，IAP和APP的改善與營養(yǎng)的方式和中藥的使用相關(guān)。3組患者治療前后IAH分級(jí)和AGI分級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與重癥患者胃腸功能恢復(fù)慢和療程短相關(guān)。從治療后IAP、APP改善的角度評(píng)價(jià)，方案2改善患者胃腸功能優(yōu)于方案1和方案3。

EN可以促進(jìn)胃腸血流增加[11]，促進(jìn)胃腸動(dòng)力與消化吸收功能的恢復(fù)。重癥患者胃腸功能障礙多表現(xiàn)為脾虛血瘀、腑氣不通，治以健脾活血、通腑瀉肺。中醫(yī)認(rèn)為“六腑以通為補(bǔ)”，中藥1號(hào)方中枳實(shí)和厚樸行氣、消食導(dǎo)滯，丹參活血化瘀，白術(shù)健脾益氣，麥芽護(hù)胃助消化，葶藶子瀉肺降氣以助大腸傳導(dǎo)；大黃粉、芒硝粉可通腑排便，使用方便，據(jù)大便情況隨時(shí)增減；全方配伍得當(dāng)，攻補(bǔ)兼施。

現(xiàn)代臨床與藥理研究[12]顯示，大承氣湯對(duì)腸源性內(nèi)毒素導(dǎo)致的大鼠心、肝、腎功能損傷均有顯著的保護(hù)作用。大黃能改善重癥患者胃腸黏膜的血液灌流，保護(hù)胃腸黏膜[13]；能抑制腸內(nèi)細(xì)菌易位，阻斷MODS的發(fā)病途徑[14]；能降低腹內(nèi)壓[15]。生大黃粉能促進(jìn)胃排空，有利于重癥患者胃腸功能恢復(fù)和早期EN治療[16]。丹參可以改善微循環(huán)、抗血小板聚集、改善缺血低氧[17]，有利于腸黏膜微循環(huán)改善。

根據(jù)已有的研究推測(cè)，方案2可能是通過早期合理性EN增加胃腸黏膜營養(yǎng)，提升APP，改善胃腸血液灌流和微循環(huán)，增加胃腸蠕動(dòng)、清除腸內(nèi)病原菌來實(shí)現(xiàn)胃腸功能改善的。

4.2方案2對(duì)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分和GCS評(píng)分的影響APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分是目前評(píng)價(jià)重癥患者病情嚴(yán)重程度和器官衰竭的重要指標(biāo)[5-6]，GCS是評(píng)估患者昏迷程度的方法[7]。Knaus等[18]研究認(rèn)為APACHE Ⅱ評(píng)分與實(shí)際病死率相關(guān)。JAMA最新發(fā)表的膿毒癥及膿毒性休克最新定義強(qiáng)調(diào)了SOFA評(píng)分的重要性[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后方案2能顯著降低患者APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分，提高GCS評(píng)分，方案1和方案3也能使患者APACHE Ⅱ評(píng)分顯著下降，但方案2降低的幅度顯著大于方案1和方案3；方案1能使SOFA評(píng)分顯著降低，但對(duì)APACHE Ⅱ評(píng)分和GCS評(píng)分沒有影響，說明3組患者均能從基礎(chǔ)防治管理方案中獲益。但只有方案2能同時(shí)改善患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分和GCS評(píng)分。

4.3方案2對(duì)EN目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)率及28 d生存率的影響方案2和方案3的EN目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)時(shí)間均較方案1顯著縮短，但方案2和方案3達(dá)標(biāo)時(shí)間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個(gè)方案的EN目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期限制性EN可能是導(dǎo)致方案1患者EN達(dá)標(biāo)時(shí)間延長(zhǎng)的原因。3個(gè)方案組患者28 d生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，方案2患者的28 d生存率顯著高于方案1和方案3，方案1組和方案3組患者28 d生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明方案2能顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。重癥患者胃腸功能障礙恢復(fù)慢，即便使用中藥也很難在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)胃腸功能完全恢復(fù)，所以3個(gè)方案在EN目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率上未顯示出明顯差異。

眾多研究表明，入ICU 24～48 h內(nèi)開始EN能減少感染性并發(fā)癥、降低病死率及費(fèi)用，使患者獲益更大。長(zhǎng)期的PN往往會(huì)引起感染及肝功能損害等并發(fā)癥，Casaer等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，7 d內(nèi)聯(lián)合PN不利于疾病恢復(fù)，但本研究在第4天聯(lián)合PN的治療方案沒有顯示出對(duì)疾病恢復(fù)不利。

3個(gè)集束化防治管理方案均建立在完善的基礎(chǔ)防治管理方案之上，方案1與方案2的不同之處是在早期EN量和PN時(shí)機(jī)上，方案1是盡早限制性給予EN加早期給予PN和中藥；方案2是盡早給予合理性EN加中藥，3 d后EN不足目標(biāo)熱量60%時(shí)加PN；方案3是方案2減去中藥。研究結(jié)果顯示，在完善防治管理基礎(chǔ)上盡早給予合理性EN和中藥，并延遲給予PN的中西醫(yī)結(jié)合集束化防治管理方案對(duì)重癥胃腸功能障礙的療效更好。

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基金項(xiàng)目：廣州市科技計(jì)劃攻關(guān)項(xiàng)目(201300000144)

作者簡(jiǎn)介：趙云燕(1964-)，女，碩士，主任醫(yī)師

[中圖分類號(hào)]R278；R57[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.005

(收稿日期：2016-04-10；編輯：姚實(shí)林)

Optimized Bundle Therapy Combined with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for Prevention and Treatment of Severe Gastrointestinal Dysfunction

ZHAOYun-yan1,WUJian-peng1,WANGShou-hong2,QINTie-he2,ZHANGHui-zhu2,WANGZhong-hua2,CAOYang1,TANJie-yi1,LEIXiao-lan1,QIShu-juan1,LILi1

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine,GuangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,GuangdongGuangzhou510130,China; 2.DepartmentofCriticalCareMedicine,GuangdongPeople’sHospital,GuangdongGuangzhou510080,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of three bundle prevention and treatment regimens on key prognostic markers in patients with severe gastrointestinal dysfunction (acute gastrointestinal injury), and to screen out an optimized bundle prevention and treatment regimen. MethodsA total of 180 patients who were admitted to the Intensive Care Unit (ICU) were divided into three groups and received three different therapeutic regimens. The patients in regimen 1 group were given limited enteral nutrition as early as possible and parenteral nutrition and traditional Chinese medicine (TCM) in early stage; those in regimen 2 group were given reasonable enteral nutrition and TCM as early as possible with the addition of parenteral nutrition if enteral nutrition accounted for less than 60% of target calories 3 days later; those in regimen 3 group were treated with the same regimen as the regimen 2 group except TCM. The course of the treatment was 7 days for all groups. The intra abdominal pressure (IAP), abdominal perfusion pressure (APP), gastrointestinal function, severity of the patient’s condition, length of hospital stay in the ICU, 28-day survival rate, and mortality rate in the ICU were compared between the three groups. ResultsAfter treatment, the regimen 2 group showed a significant reduction in IAP, a significant increase in APP, reduced severity of the patient’s condition, and a significant increase in the 28-day survival rate (P<0.05). ConclusionCompared with the regimens 1 and 3, regimen 2 can significantly improve the IAP, APP, and condition of patients with severe gastrointestinal dysfunction and increase the 28-day survival rate.

[Key words]Acute gastrointestinal injury; Intra-abdominal pressure; Abdominal perfusion pressure; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy