張　曄

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針刺技術治療頸源性眩暈156例

張曄

山西省晉城市澤州縣人民醫(yī)院疼痛康復科(晉城 048000)

摘要：目的觀察針刺技術治療頸源性眩暈的臨床療效。方法應用針刺技術治療頸源性眩暈156例，通過數字評分法(NRS)評價眩暈及伴隨癥狀的改善情況，應用改良Macnab評價標準進行優(yōu)良率和有效率評估。結果療程結束后當時及療程結束后6個月隨訪時，其中150例患者治療后眩暈癥狀及伴隨癥狀顯著緩解，平均NRS評分較治療前明顯下降(P<0.01)。結論針刺技術治療頸源性眩暈見效快、安全無不良作用，療效非常顯著，是一種值得推廣的好方法。

關鍵詞：針刺技術；頸源性眩暈；交感神經

頸源性眩暈(Cervical Vertigo,CV)是由于頸部源性的因素引起的以眩暈為主要表現的綜合征。其突出的特點為“體位性眩暈”，即當改變體位尤以扭轉、屈伸頭頸部時發(fā)生眩暈或眩暈加重，同時可伴有惡心、嘔吐、面部出汗等多種癥狀，嚴重者可發(fā)生猝倒。在臨床上發(fā)病率非常高，且呈年輕化、嚴重化和復雜化趨勢[1.2]。筆者自2013年3月—2014年9月采用針刺技術，治療頸源性眩暈156例，獲得了非常滿意的療效?，F報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組156例患者來自我院疼痛康復醫(yī)學科門診及神經內科住院病區(qū)。男72例，女84例，年齡21～85歲，平均年齡54.5歲。病程7天～13年。年齡在21～40歲23例，41～60歲69例，61～70歲59例，71～85歲5例。其中門診患者73例，住院患者83例，第一次發(fā)病者58例，癥狀反復或病程遷延者98例。本組患者均以眩暈為主要癥狀，并伴有不同程度的頸項部疼痛僵硬、肩背部酸困不適，具體臨床癥狀、體征及影像學表現見表1。

表1　156例患者臨床癥狀、體征及影像學表現

1.2病例納入及排除標準

1.2.1納入標準符合頸源性眩暈的診斷標準[3]并具有以下特征：①以眩暈為主要癥狀，并伴有頸項部疼痛、僵硬，肩背部酸困病史。②眩暈與體位密切相關，均有因改變體位或頭頸部扭轉、屈伸時誘發(fā)或眩暈加重之特點。③所有患者均經頸椎MRI檢查顯示頸椎間盤變性或突出(尤其是C3/4、4/5等上位椎間盤變性突出)；頸椎X線片示頸椎曲度變直或反弓、鉤椎關節(jié)骨質增生、頸椎椎體序列欠佳等改變。

1.2.2排除標準①不符合納入標準者；②經五官科、神經內科等相關科室協(xié)查為耳源性、眼源性等其他性質眩暈的患者；③合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病的患者；④妊娠和哺乳期婦女；⑤頸椎椎體骨折、椎間盤突出巨大或游離、嚴重骨質疏松癥、骨結核、骨腫瘤、顱內腫瘤患者。

1.3治療方法選擇頭端帶孔可調節(jié)頭部高度的治療床(無條件時可選擇普通治療床)，暴露患者上背部及頸項部，俯臥于治療床上，將面部置于孔中，避免影響呼吸，輕輕調整頭部床面于合適高度，避免患者體位不適加重頭暈。在頸2～7棘突旁凹陷處等距離取4～5個點、胸1～7棘突旁凹陷處等距離取8～10個點，用記號筆做標記為第一線，然后在胸1～7距第一線旁開0.8cm(約相當于華佗夾脊穴部位)等距離取8～10個點、頸2～7距第一線約0.8～1cm，取4～5個點為第二線。定位完畢后常規(guī)消毒，體型偏瘦者取0.30mm×25mm針灸針、偏胖者取0.30mm×40mm針灸針，先在上胸椎第一線標記處，先右側后左側，先上側后下側垂直進針瘦者25mm胖者30～35mm,依次針刺完畢后在第二線按同樣順序呈70°角向脊柱方向斜刺進針約25～35mm。然后依上法在后項部標記處依次進針，兩線均垂直進針25～35mm。再分別取雙側肩井、風池穴常規(guī)針刺。全部針刺完畢后，留針25～30分鐘(年齡較大、體弱者留針時間稍短)，每隔8～10分鐘行針1次，平補平瀉手法(或用手指輕輕彈動針柄，給針體一定刺激即可)。時間到后依次拔針，用棉簽按壓針眼。治療過程中觀察詢問患者有無不適情況，隔2日1次，5次為1療程。以上采用蘇州針灸用品有限公司生產的“環(huán)球牌”0.30mm×25mm及0.30mm×40mm一次性使用無菌套管針灸針。

1.4療效觀測①觀察療程中眩暈的變化情況及治療起效時間。②計算治療前后患者癥狀與功能評分變化情況。③療程結束6個月后對患者進行隨訪，觀察隨訪結果。

1.5療效評估應用數字評分法(Numbr Rating Scale,NRS)[3],評價患者眩暈及伴隨癥狀嚴重程度，將患者主要癥狀分為無癥狀(0分)、輕度不適(1～3分)、中度不適(4～6分)、重度不適(7～10分)，對患者針刺前、療程結束后得分情況進行比較。應用改良Macnab評價標準[4]對眩暈及伴隨癥狀進行臨床療效評估：優(yōu)：眩暈及伴隨癥狀完全消失，恢復正常工作和活動；良：眩暈及伴隨癥狀顯著改善，能做原來工作；可：眩暈及伴隨癥狀部分改善，只能做輕工作；差：眩暈及伴隨癥狀無明顯改善，需進一步治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/患者總數×100%，有效率=(優(yōu)+良+可)例數/患者總數×100%。

1.6統(tǒng)計學方法應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對針刺前和療程結束后患者NRS評分進行t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

156例患者中，154例針刺1次眩暈癥狀即減輕，少數消失。起效最快時間為針刺結束后即刻，具體起效和消失時間及病例數見表2。療程結束后，患者眩暈癥狀NRS評分結果較針刺前顯著降低(P<0.01)，具體評分變化情況見表3。療程結束后6個月隨訪時，應用改良Macnab評價標準,本組患者優(yōu)131例，良19例，可4例，差2例，總體優(yōu)良率96.15%，總體有效率98.72%，見表4。

表2　156例患者眩暈起效時間及消失時間

表3　156例患者癥狀分布情況及針刺前后評分比較

注：與針刺前相比，1)P<0.01

表4　療程結束后6個月隨訪結果　(例,%)

3　討論

3.1CV的發(fā)病機制CV的發(fā)病機制，目前尚未完全明確，主要有椎動脈壓迫學說、交感神經刺激學說、頸部運動感受器的本體感覺傳入錯亂學說[5]。

椎動脈壓迫學說認為頸椎間盤退變突出、椎間隙變窄、椎體失穩(wěn)、椎間孔變小、骨贅累及橫突孔及周圍，導致骨性狹窄，直接壓迫椎動脈，頸部轉動時椎動脈受牽拉，致椎動脈受壓、扭曲、使管腔狹窄，導致椎-基底動脈供血不足而引起眩暈。

交感神經刺激學說認為椎動脈交感神經叢、交感神經干及灰交通支受刺激引起椎動脈反射性收縮、血管痙攣、血流減少而誘發(fā)眩暈。沿椎-基底動脈的交感神經纖維在顱內經內耳動脈可達到耳的前庭部，支配血管運動和血流量。電刺激實驗動物頸部交感神經可導致椎-基底動脈、頸內動脈及內耳動脈血管痙攣與血流量減少[5]。近年來有研究報道交感神經在椎動脈及椎管內外均有廣泛分布與交通，頸交感神經分布區(qū)的病變刺激交感神經節(jié)及其纖維分支，使節(jié)后纖維釋放縮血管物質以及病變直接刺激交感、感覺神經纖維，通過中樞反射、中樞外反射通路，致椎動脈反射性收縮引起椎-基底動脈供血不足，從而誘發(fā)眩暈[2，6]。

頸部運動感受器學說認為寰枕關節(jié)及頸1～3關節(jié)囊、項部肌肉的頸椎附著處的本體感受器和傷害感受器病變時，頸部本體感覺傳入紊亂，傷害感受器傳入異常信息，中樞神經對前庭和視覺信號的分析產生錯誤，空間定位受影響，從而產生頭暈或失穩(wěn)的感覺[7]。

筆者認為CV的發(fā)病交感神經受刺激是主要因素，由于交感神經受刺激功能異常導致椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足是直接原因。椎-基底動脈系統(tǒng)主要供應腦干、小腦、顳葉下面和枕葉內側面皮質的血液[8]。位于腦干的前庭系統(tǒng)對缺血非常敏感，因此椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足時，眩暈常常是首發(fā)癥狀。國內部分學者將CV與椎動脈型頸椎病等同起來的看法有失偏頗，實際上CV的實質是一種“伴交感神經癥狀的頸椎病”[9]。

正常人的頸椎平衡由兩方面來維持：①內源性穩(wěn)定：包括椎體、附件、椎間盤及相連韌帶，為靜力平衡；②外源性穩(wěn)定：包括頸部周圍肌群的調節(jié)與控制，是頸椎運動的原始動力，為動力平衡。靜力學平衡和動力學平衡處于動態(tài)平衡中，任何一個平衡遭到破壞，都會引起生物力學失衡，最終導致頸椎病發(fā)生[10]。頸部有40多條肌肉，脊柱的運動是在神經和肌肉的協(xié)調作用下完成的，頸椎肌肉能以其肌力穩(wěn)定頸脊柱，Manohar M Panjabi研究認為完整的脊柱頸段，頸脊柱能保持中立時，肌肉的力學穩(wěn)定性約為80%[11]。由于人體功能需要，頸椎容易長期處于屈伸狀態(tài)，使頸后肌群長期處于被動牽拉狀態(tài)而損傷，長期疲勞更易發(fā)生慢性炎性水腫，導致肌肉痙攣使頸四周肌群拮抗失衡,從而使外源性平衡失調而發(fā)生病變[12]。所以對于頸椎病的發(fā)生，在某種意義上說，外源性穩(wěn)定即頸部周圍肌群的作用較內源性支持更重要。

3.2針刺術治療CV的現代醫(yī)學機理肌肉刺激技術的發(fā)明人顏質燦教授認為，痙攣和緊張的肌肉可以使嵌在其中的神經根受壓迫和刺激而引起神經功能障礙。位于脊椎管、椎間孔的神經根顯露后特別容易受到傷害。神經疾病多發(fā)生在其神經根部，感覺性、運動性和自主神經混合癥狀，是其表現形式。如果有疼痛的話，實際上總是合并有脊椎側面和周圍肌肉的痙攣、縮短以及神經疾病引起的自主性神經系統(tǒng)癥狀；肌肉縮短是肌肉和骨骼疼痛的基本特征；脊椎旁肌肉的縮短影響其穿過椎間盤空隙并壓迫椎間盤，可引起椎骨面小孔變窄，間接的刺激神經根，或者對顯露的神經根直接施加壓力，這時會出現一種自我持續(xù)的循環(huán)：神經根受壓引起神經根病，神經根病導致靶肌肉(包括脊椎旁肌肉)的疼痛和縮短，脊椎旁肌肉的縮短使神經根所受的壓力增加。把針刺入縮短了的肌肉并停留一段時間，肌肉會逐漸放松。任何還未放松的痙攣肌肉，都會無例外的“抓住”刺針，這種現象可從痙攣肌肉阻礙抽針而清楚地感受到。讓被“抓住”的針留在原處10～20分鐘，通常都會感到針被放松了和疼痛緩解了。當針遇到攣縮的肌肉時，針會被“抓住”，此時病人會體驗到一種特別的痙攣似的感覺。傳統(tǒng)針刺術稱之為“得氣”現象。肌肉縮短的程度越大，痙攣的感覺越強，有時強到非常疼痛，但隨著肌肉縮短停止，疼痛也慢慢緩解。用人手抖動刺針，尤其是快速轉動，可令肌肉放松加快。當刺針轉動時，痙攣和“抓住”的感覺增強，然后在數分鐘內通常這兩種感覺都會消失。針刺不只產生局部的變化，還能激活包括脊柱調節(jié)系統(tǒng)在內的神經反射機能。準確和重復地針刺脊椎旁的肌肉，可以有效地解決患者的痛苦。自主神經功能障礙對針刺也有反應：平滑肌的放松可以擴展到整個分節(jié)，消除血管痙攣和淋巴腺的收縮。所以顏質燦教授的結論得出：在神經根病疼痛中，肌肉縮短是關鍵因素，治療要求將縮短的肌肉放松，而放松肌肉最有效的方法是針刺術[13]。

筆者在疼痛門診工作多年，運用顏教授的肌肉刺激療法原理治療慢性疼痛獲得了良好療效，在治療CV時發(fā)現，CV患者幾乎都伴有慢性頸肩部疼痛癥狀(即顏教授所指的神經根病)，同時CV急性發(fā)作時絕大多數伴有出汗、惡心、嘔吐等交感神經受刺激癥狀(即顏教授所指自主神經功能障礙)，而從解剖結構上說，交感神經是伴隨椎動脈的神經組成中的主要成分[14],第2～8頸神經發(fā)出大量細小的分支在椎動脈周圍與交感神經分支相吻合，成為頸神經的脊支，并且形成與頸神經根一起圍繞椎動脈的神經襻[15]。而頸神經根最易在脊椎旁受卡壓和刺激。筆者受此啟發(fā)，嘗試運用針刺頸脊柱周圍相關肌群治療CV，獲得殊效。

頸后方肌群第一層肌肉包括斜方肌(上頸線內側三分之一，枕外隆突，頸韌帶和C7～T12的棘突到鎖骨外側三分之一，肩峰、肩胛骨棘和肩胛骨棘的底部)、肩胛提肌(從后上頸椎橫突后結節(jié)到肩胛骨上角和棘突間的內緣)、小菱形肌(從后頸韌帶和C7脊椎到肩胛崗對面的肩胛骨內緣)、大菱形肌(從上5節(jié)胸椎棘突到小菱形肌下邊肩胛骨的椎骨邊緣)，第二層肌肉包括頭夾肌、頸夾肌(共同起源于項韌帶的下半部和C7～T6的棘突，頭夾肌止端在乳突，而頸夾肌止端在頸椎第2、4橫突)，第三層肌肉由豎脊肌組成，在頸部為頭最長肌(止端在乳突)和頸最長肌(止端在C2～C6橫突的后結節(jié))，在胸部為胸最長肌(止端在胸椎橫突)。第四層肌肉為背部深層肌肉：頭半棘肌(起端在上胸椎的橫突和下頸椎的關節(jié)突，止端在枕骨中線附近的上下頸線之間)、多裂肌(在棘突兩旁的溝內，廣布在整條脊柱，肌肉束起端在骶骨和腰椎乳突、胸椎橫突和下4個頸椎的關節(jié)突，向上超過2～5椎節(jié)止于棘突)、回旋肌(起自各椎骨的橫突，止于上一節(jié)椎骨棘突的底部)。風池穴位于胸鎖乳突肌和斜方肌之間的凹陷中，深層為頭夾肌；肩井穴表層為斜方肌，深層為肩胛提肌與岡上肌。從以上肌肉的起止端可以看出，大部分起止端在頸椎及上胸椎的棘突、關節(jié)突、橫突以及乳突，所以筆者針刺部位第一線選在棘突兩旁溝內，第二線選在距中線0.8cm約相當于華佗夾脊穴部位，這樣就可以針刺放松斜方肌、大小菱形肌、頭夾肌、頸夾肌、豎脊肌、多裂肌、回旋肌等頸胸段各層肌肉；又因為T1～L3(胸1～腰3)為整個人體的交感中樞，而T7以上交感神經支配整個頭面部，所以不但要針刺頸脊柱旁肌肉，而且要針刺上胸段脊柱旁肌肉。

針刺使痙攣、腫脹、縮短了的肌肉放松，解除了對與交感神經纖維交通的脊神經根的直接壓迫與間接刺激，從而使交感神經功能異常得到糾正，受交感神經支配的椎動脈舒縮功能恢復正常，頭部血液得以正常供應，而眩暈自止。

4　體會

本組治療156例患者中，無效2例，分別為43歲女性和62歲女性，在治療兩次效果無明顯好轉時與患者進行了仔細溝通，發(fā)現這兩例患者除頭暈及頸肩部癥狀外，還有乏力、睡眠差、全身多處疼痛等多種不適癥狀，并且癥狀加重與焦慮、生氣、心情低落等負性情緒相關，后推薦到本院心理門診，確診為隱匿性抑郁癥。另外4例效可患者，均為75歲以上老年住院患者，治療后眩暈有緩解但未徹底消失。此4例患者MRA均顯示椎動脈管徑變細，血流信號減弱等椎動脈狹窄表現；頸總動脈、內外動脈邊緣欠光滑及信號不均等動脈硬化改變?？紤]老年人眩暈為綜合因素所致，頸椎交感神經受刺激為一部分因素，血管退變?yōu)榱硪徊糠忠蛩亍ａ槾逃行崾踞槾叹徑饬祟i源性因素，但是由于血管因素存在致使老年人代償能力差而最終效果不理想。而大多數年輕患者MRA顯示未見明顯異常，致病因素較單一，故效佳。所有患者均有曲度變直或反弓，頸椎間盤變性突出，部分患者伴有頸椎序列欠佳，頸椎失穩(wěn)，但僅通過針刺治療頸胸段脊柱旁相關肌肉，緩解肌肉痙攣及調節(jié)交感神經，絕大多數患者獲得了良好療效，而且眩暈好轉或消失的同時，惡心、嘔吐出汗等交感癥狀迅速緩解，頸肩痛等不適癥狀亦減輕，進一步說明脊柱內外源性穩(wěn)定破壞，脊柱動力學失衡后，肌肉緊張痙攣或縮短導致的神經功能障礙，尤其是交感神經受卡壓或刺激引起的功能異常致椎-基底動脈供血不足，是引起頸源性眩暈的重要原因，而針刺緊張痙攣縮短的肌肉可獲殊效。

在頸源性眩暈及其伴隨癥狀的緩解中，眩暈及出汗、惡心、嘔吐、胸悶、心悸緩解最為迅速，頭痛次之。發(fā)病時間短的視力模糊改善較好，時間長者部分改善。頸項部僵硬、疼痛隨針刺次數的增加，每次均有緩解，但少數病人直至療程結束，仍遺留有輕度不適。耳鳴緩解最差，因耳蝸神經對缺血缺氧非常敏感，一旦腦供血不足導致耳蝸神經受損引起耳鳴，除少數病程極短患者外，大多數極難治愈，但經過針刺治療，亦可部分緩解。

為預防癥狀復發(fā)，療程結束后需叮囑患者避免久坐及長時間低頭位工作，避免高枕，加強體育鍛煉，消除發(fā)病誘因。本組患者術后6個月隨訪，總體優(yōu)良率達96.15%，有效率達98.72，療效非常顯著。

顏質燦教授所指針刺在國外稱干針療法，其借用的是我國傳統(tǒng)的針刺手法，但應用的是現代解剖學和生理學原理，效果比傳統(tǒng)針刺術更好和更容易得到預期目的。所以如何在臨床實踐中把傳統(tǒng)針刺與現代醫(yī)學有機結合起來，以取得更好的療效，是一個值得探索的課題。

總之，針刺術治療頸源性眩暈療效好、見效快、安全無不良作用，且操作簡便，值得推廣。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.047

文章編號：1003-8914(2016)-08-1144-05

收稿日期：(本文校對：王進安2015-08-14)

Needle Punched Technology in Treating Cervical Vertigo for 156 Cases

ZHANG Ye

(Department of Pain Rehabilitation, Zezhou People’s Hospital, Shanxi, Jincheng 048000, China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of needle punched technology in treating cervical vertigo disease. MethodsWe treated 156 cases cervical vertigo patients with needle punched technology. We used numeric rating scales (NRS) to evaluate the improvement of vertigo and other symptoms, and used the modified evaluation standard of Macnab to evaluate the excellent rate and the effective rate. ResultsAfter six-month following-up, the surgery showed that the vertigo and other symptoms of the 150 patients were significantly alleviated. The average of NRS scores was obviously decreased after treatment (P<0.01). ConclusionThe punched technology in treating cervical vertigo is a good method, has fast effect, higher safety and less side-effects, and it has significant curative effect.

Key words：Needle punched technology; Cervical vertigo; Sympathetic nerve