汪漢　綜述

(成都市心血管病研究所 成都市第三人民醫(yī)院心內科，四川 成都610031)

?

心血管介入與風濕性疾病

汪漢綜述

(成都市心血管病研究所 成都市第三人民醫(yī)院心內科，四川 成都610031)

風濕性疾病常合并動脈粥樣硬化、心律失常，對于這些患者，常用的心血管藥物可能并不一定有效，而針對風濕性疾病常用的糖皮質激素以及抗風濕類藥物也存在一定的致心血管疾病風險。目前，心血管常見的一些介入方法正逐步運用于這個特殊群體中，現(xiàn)就風濕性疾病與心血管介入做一綜述。

心血管介入；射頻消融；起搏器植入；經(jīng)皮冠狀動脈介入；風濕性疾病

心血管介入技術諸如導管射頻消融、人工心臟起搏器以及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)都是一些相當成熟的技術，在中國已廣泛開展，改善和拯救了數(shù)以百萬計的心血管疾病患者的生活質量及生命。目前，這些技術的相關適應證仍在不斷的探索中，無數(shù)大型的前瞻性研究不停地肯定或拋棄一些既往的觀點。

風濕免疫性疾病，最常見的如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征等均有與普通人群罹患心血管疾病不同的特征[1-3]；最近的研究認為：某些風濕免疫性疾病是心血管疾病的獨立危險因素[1]。炎癥和免疫兩大因素促使這些人群早發(fā)動脈粥樣硬化，嚴重的心血管疾病也是他們最主要的死亡原因之一。一些研究發(fā)現(xiàn)基本的心血管藥物治療風濕免疫性疾病伴發(fā)的心血管疾病效果有限，激素類藥物及抗風濕藥物也存在一定的致心血管疾病風險[3]。因此，常用的心血管介入技術正逐漸運用于這群患者中。

1　導管射頻消融

射頻電能是一種低電壓高頻 (30 kHz～1.5 MHz) 電能。射頻消融儀通過導管頭端的電極釋放電能，在導管頭端與局部心肌內膜之間電能轉化為熱能達到一定溫度 (46～90℃)后，使特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死 (損傷直徑7～8 mm，深度 3～5 mm)，自律性和傳導功能均發(fā)生改變，達到治療頑固性心律失常的目的。

1989年導管射頻消融技術正式應用于人體，1991年引入中國，迄今為止數(shù)以萬計的快速性心律失常患者得以根治。

一般而言，射頻消融治療快速性心律失常的明確適應證為[4]：預激綜合征并發(fā)陣發(fā)性心房顫動和快速心室率；房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、房性心動過速和特發(fā)性室性心動過速，或合并有心動過速心肌病，或血流動力學不穩(wěn)定者；發(fā)作頻繁、心室率不容易控制的典型或非典型心房撲動；發(fā)作頻繁、癥狀明顯的心房顫動；不適當竇性心動過速合并心動過速性心肌病；發(fā)作頻繁和/或癥狀重、藥物預防發(fā)作效果差的心肌梗死后室性心動過速。最近的研究在本適應證上有一定擴展和細化；但總體而言，導管射頻消融并發(fā)癥較少，部分并發(fā)癥與操作技術水平相關，包括完全性房室傳導阻滯、血栓形成與栓塞、主動脈瓣穿孔、出血、血氣胸、肺靜脈狹窄、心肌損害和血清酶升高，嚴重時可有心房、心室壁穿孔乃至心臟壓塞。

迄今為止，導管射頻消融在治療一般患者的預激綜合征、心房撲動、心房顫動乃至室性心動過速方面取得了巨大的成就；但關于射頻消融治療風濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎以及系統(tǒng)性硬化病等伴發(fā)的心率失常很少見報道。實際上，以上風濕免疫性疾病常伴有多種心律失常，如竇性心動過速、房性/室性期前收縮、房性/室性心動過速、心房顫動、心房撲動，甚至可發(fā)生致死性心律失常[5-6]。糖皮質激素、抗風濕類藥物以及抗心律失常藥物可能是比較有用的選擇；但缺乏大型的前瞻性報道，其效果目前并不明確。

2004年，Lacroix等[7]報道了2例導管射頻消融持續(xù)性室性心動過速的系統(tǒng)性硬化患者。3D的心臟電生理監(jiān)測提示右室低電壓。經(jīng)電生理標測及射頻消融后，2例患者的室性心動過速均未再發(fā)，這提示射頻消融對于系統(tǒng)性硬化患者并發(fā)持續(xù)性心動過速有效(見圖1)。

圖1　系統(tǒng)性硬化合并持續(xù)性室性心動過速的

2012年韓國Chung等[8]報道了1例導管射頻消融治療血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速的老年女性系統(tǒng)性硬化患者。

有意思的是，2012年伊朗學者[9]報道了1例強直性脊柱炎合并深靜脈血栓形成最終血栓被消融的病案。

由此可見，關于風濕免疫性疾病的心律失常在全世界范圍內報道均較少。根據(jù)作者的經(jīng)驗，風濕免疫性疾病患者心臟內膜多呈纖維化增生表現(xiàn)，瘢痕較多，進行常規(guī)的射頻消融常不能奏效。作者還未發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)：瘢痕影響心肌細胞的傳導性，隨之不應期受影響，電位降低；在個體化消融中，需要消融電壓較低，代表瘢痕的病灶(即低電壓瘢痕病灶)。

2　人工心臟起搏器

人工心臟起搏器是通過發(fā)送一定形式的電脈沖，暫時或長期地刺激心臟，使其發(fā)生激動(模擬正常心臟的沖動形成和傳導)，主要用于治療嚴重心動過緩。

1952年Zoll用強度75～105 V，脈寬2 ms的脈沖經(jīng)胸壁刺激挽救了2例瀕臨死亡的房室傳導阻滯的患者。從此，心臟起搏技術得到了真正的發(fā)展。目前，中國每年有近2萬余名患者植入了人工心臟起搏器，且植入生理性起搏器人數(shù)逐漸增加，起搏器的功能和作用也逐漸完善。

近70年來的發(fā)展使得人工心臟起搏器的適應證非常明確[4]：伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導阻滯；束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生第二度Ⅱ型房室阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進展、H-V 間期> 100 ms者，雖無癥狀，也是植人起搏器的適應證；病竇綜合征或房室傳導阻滯，心室率常< 50次/min，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心窒率< 40次/min；或有長達 3 s的RR間隔，雖無癥狀，也應考慮植入起搏器；由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或RR 間隔達到上述標準，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但血管反應所致的血壓降低，起搏器不能防治；有竇房結功能障礙和/或房室傳導阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當?shù)男氖衣?，應植入起搏器?/p>

普通人群植入人工永久起搏器治療嚴重的心動過緩是有效的；但對于風濕免疫性疾病患者罹患嚴重心動過緩是否有效目前不得而知。研究發(fā)現(xiàn)：在炎癥的作用下，風濕免疫性疾病患者可發(fā)生高度房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩以及猝死[5-6,10]。對于這些患者，植入心臟起搏器是否能達到普通人群的效果呢？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者也可能由于首發(fā)由完全性房室傳導阻滯引起的暈厥而就診[11]，對于這類患者，安置永久起搏器是絕對指征[12]。Comin-Colet等[13]提出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者罹患完全性房室傳導阻滯可能與羥氯喹的使用有關；但即使停用了羥氯喹，拔出臨時起搏器后，心動過緩仍不能恢復，需安置永久起搏器。

部分多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者因存在心跳過緩而安置永久起搏器，有些患者病情得到了控制；但仍有患者病情得不到大的改善[14-15]。

2008年，土耳其報道了1例類風濕關節(jié)炎合并完全性房室傳導阻滯的患者安置DDD起搏器[16]。患者初始安置的是臨時起搏器；但心律不能恢復，且由第二度Ⅱ型房室傳導阻滯逐漸轉變成第三度房室傳導阻滯。

Moyssakis等[17]報道了1例系統(tǒng)性硬化三支病變患者植入永久起搏器后，癥狀明顯改善。2012年，Canpolat等[18]報道了1例安置DDDR永久起搏器的系統(tǒng)性硬化患者，隨訪2年后，完全性房室傳導阻滯未再復發(fā)。此外，高齡的系統(tǒng)性硬化患者也可能容易罹患嚴重而致死的心動過緩[19]。

此外，干燥綜合征也有因嚴重心動過緩安置永久起搏器的病例報道[20]。

有作者總結，對于風濕免疫性疾病，合并嚴重的心動過緩并不常見；而且，這種心動過緩常與治療風濕疾病的抗風濕類藥物相關，如羥氯喹、甲氨喋林，對于暫時性的心動過緩，臨時起搏器可以考慮。一般患者安置VVI起搏器就足夠了，對于那些嚴重而又頻繁發(fā)作的心動過緩，需考慮使用更為復雜的心臟起搏器[5-6]；但不論如何，到目前為止并無大型的研究探討起搏器對于風濕免疫性疾病患者心動過緩的治療作用。

3　PCI

冠心病診斷的金標準是冠狀動脈造影。一般認為，冠狀動脈造影提示管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響血供，50%～70%也有一定意義。目前，冠狀動脈造影主要用于診斷冠心病、指導冠心病治療以及用于非冠心病心臟手術前。而冠心病的介入治療是指用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。1977年Gruentzig成功完成了世界上第一例經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)，1987年開發(fā)了經(jīng)皮冠狀動脈內支架置入術，被稱為PCI的第二個里程碑。中國自1984年成功進行了第一例PTCA后，冠心病的介入治療蓬勃發(fā)展，目前PTCA加上支架置入治療已成為冠心病的最重要介入手段。

冠心病介入治療適應證：穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的患者；有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活心肌的患者；介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄的患者；急性 ST 段抬高型心肌梗死發(fā)病 12 h內；或發(fā)病 12～24 h內，并且有嚴重心力衰竭和/或血流動力學或心電不穩(wěn)定和/或有持續(xù)嚴重心肌缺血證據(jù)者可行急診PCI；主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛的患者，包括擴張旁路移植血管的狹窄處、吻合口遠端的病變或冠狀動脈新發(fā)生的病變；不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定,心絞痛發(fā)作時心電圖 ST 段壓低> 1 mm、持續(xù)時間> 20 min，或血肌鈣蛋白升高的患者。

最近的研究考慮風濕免疫性疾病本身就是心血管疾病的一個獨立危險因素。對于這些患者，其罹患冠心病、腦卒中及其他心血管疾病的風險遠比一般人群高，心腦血管事件也是他們最重要的死亡原因之一。在某些情況下，一般的藥物治療并不能明顯改善癥狀，達到令人滿意的效果。

一名活動性類風濕關節(jié)炎患者因為完全房室傳導阻滯植入了三腔起搏器，作者推斷完全性房室傳導阻滯可能與疾病的嚴重程度相關[21]。最近，中國臺灣進行了一項大樣本的前瞻性隊列研究探討PTCA 對類風濕關節(jié)炎合并冠心病患者的效果。研究在2007年共納入了25 367例受試者，其中240例被診斷為類風濕關節(jié)炎，同時匹配了1 200例行PTCA的患者作為對照組。研究發(fā)現(xiàn)，對比未罹患類風濕關節(jié)炎的患者，類風濕關節(jié)炎合并冠心病行PTCA治療后，總的住院病死率、 90 d再住院率、365 d再住院率均無明顯差異[22]。一組回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，不論是否合并類風濕關節(jié)炎，冠心病患者的危險因素、嚴重程度、治療基本藥物以及隨訪預后均無明顯差異[23]。

對于白塞病進行PCI治療可能存在一定風險，因為其血管病變較為復雜，動脈瘤很常見，即使經(jīng)PCI治療，血管閉塞程度及時間遠較一般患者嚴重和迅速[24-25]。與大動脈炎類似，支架也常被用于動脈瘤的治療中[26]。

支架在大動脈炎中多用于頸動脈狹窄以及主動脈瘤[27-28]。Tyagi等[29]報道了冠狀動脈支架植入術治療青少年大動脈炎獲得滿意療效的病案；但作者認為其長遠療效仍需隨訪證實；日本Yokota等[30]報道了1例大動脈炎反復發(fā)作心絞痛的急性冠狀動脈綜合征患者，患者因反復動脈狹窄而行PCI治療4次，最終患者聯(lián)合激素治療，胸痛癥狀才得以好轉。

Mehta等[31]報道了1例以急性冠狀動脈綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡少年患者，PCI后癥狀仍反復發(fā)作，行冠狀動脈搭橋后癥狀才得以最終控制。Aldoboni等[32]報道了1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并急性心肌梗死的39歲青年女性的病例，患者左前降支明顯狹窄，經(jīng)支架植入術后好轉。然而，藥物支架運用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尚存在諸多疑惑[33]；但不管怎樣，長期隨訪的結果仍令人滿意[34]。

總之，風濕病合并動脈粥樣硬化及心律失常相當常見，這些患者的預后可能比普通人群差，常規(guī)治療方法的效果仍待商榷，而心血管介入不失為一種有用的治療方法；但目前大規(guī)模的前瞻性研究依然缺乏，期待更多的高質量的臨床研究確定其長期效果。

[1]汪漢, 蔡琳. 心功能與類風濕關節(jié)炎[J]. 心血管病學進展,2013, 34(5):690-694.

[2]汪漢,蔡琳. 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的心臟病變[J]. 心血管病學進展,2015, 36(3):332-337.

[3]Lai YT, Dai YS, Yen MF, et al. Dermatomyositis is associated with an increased risk of cardiovascular and cerebrovascular events:a Taiwanese population-based longitudinal follow-up study[J]. Br J Dermatol, 2013, 168(5):1054-1059.

[4]陸再英, 鐘南山. 內科學[M]. 第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[5]Eisen A, Arnson Y, Dovrish Z, et al. Arrhythmias and conduction defects in rheumatological diseases—a comprehensive review[J]. Semin Arthritis Rheum, 2009, 39(3):145-156.

[6]Lazzerini PE, Capecchi PL, Guideri F, et al. Connective tissue diseases and cardiac rhythm disorders: an overview[J]. Autoimmun Rev, 2006,5(5):306-313.

[7]Lacroix D, Brigadeau F, Marquié C, et al. Electroanatomic mapping and ablation of ventricular tachycardia associated with systemic sclerosis[J]. Europace,2004, 6(4):336-342.

[8]Chung HH, Kim JB, Hong SH, et al. Radiofrequency catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia associated with systemic sclerosis[J]. J Korean Med Sci, 2012,27(2):215-217.

[9]Yazdi HR, Rostami N, Hakimian H, et al. Successful catheter-directed venous thrombolysis in an ankylosing spondylitis patient with phlegmasia cerulea dolens[J]. Iran J Radiol, 2013,10(2): 81-85.

[10]Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis:a population-based cohort study[J]. Arthritis Rheum, 2005,52(2):402-411.

[11]Arce-Salinas CA, Carmona-Escamilla MA, Rodriguez-Garcia F. Complete atrioventricular block as initial manifestation of systemic lupus erythematosus[J]. Clin Exp Rheumatol, 2009,27(2):344-346.

[12]Gomez-Barrado JJ, Garcia-Rubira JC, Polo Ostariz MA, et al. Complete atrioventricular block in a woman with systemic lupus erythematosus[J]. Int J Cardiol, 2002, 82(3):289-292.

[13]Comin-Colet J, Sanchez-Corral MA, Alegre-Sancho JJ, et al. Complete heart block in an adult with systemic lupus erythematosus and recent onset of hydroxychloroquine therapy[J]. Lupus, 2001,10(1):59-62.

[14]Gonzales Lopez L, Gamez-Nava JI, Sanchez L, et al. Cardiac manifestations in dermato-polymyositis[J]. Clin Exp Rheumatol, 1996,14(4):373-379.

[15]Gottdiener JS, Sherber HS, Hawley RJ, et al. Cardiac manifestations in polymyositis[J]. Am J Cardiol, 1978,41(7):1141-1149.

[16]Ozgül M, Hocan Y, Arslan C, et al. Complete atrioventricular block in a patient with rheumatoid arthritis[J]. Turk Kardiyol Dern Ars, 2008,36(4):263-265.

[17]Moyssakis I, Papadopoulos DP, Tzioufas AG, et al. Complete heart block in a patient with systemic sclerosis[J]. Clin Rheumatol, 2006,25(4):551-552.

[18]Canpolat U, Canpolat AG, Kabakci G. Complete heart block and permanent pacemaker implantation in a patient with systemic sclerosis[J]. Anadolu Kardiyol Derg, 2012, 12(7):609-610.

[19]Oe K, Mori K, Gommori S, et al. Syncope due to paroxysmal atrioventricular block in a patient with systemic sclerosis:a case report[J]. Angiology, 2008,59(6):769-771.

[20]Hagen A, Albig M, Schmitz L, et al. Intrauterine treatment of incomplete fetal heart block in a mother with Sjogren syndrome[J]. Ultraschall Med, 2008,29 (Suppl 5N): 268-270.

[21]Adhiyaman V, Oke A, Aziz K, et al. Progressive heart block in active rheumatoid arthritis[J]. Int J Clin Pract, 2000,54(8):544-545.

[22]Kang JH, Keller JJ, Lin HC. Outcomes of nonstenting percutaneous coronary intervention in patients with rheumatoid arthritis[J]. Am J Cardiol, 2012,109(8):1160-1163.

[23]Desai SP, Januzzi JL, Pande AN, et al. Comparison of symptoms, treatment, and outcomes of coronary artery disease among rheumatoid arthritis and matched subjects undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Semin Arthritis Rheum, 2010, 40(3):215-221.

[24]Komooka M, Higashiue S, Matsubayashi K, et al. Vascular Behcet disease presenting large right coronary artery pseudoaneurysm after percutaneous coronary intervention (PCI):report of a case[J]. Kyobu Geka, 2013,66(9):845-848.

[25]Nakajima A, Yoshida K, Utsunomiya T, et al. Behcet disease with exacerbation in summer and late coronary stent occlusion[J]. Nihon Naika Gakkai Zasshi, 2004, 93(5):1003-1005.

[26]Park JH, Chung JW, Joh JH, et al. Aortic and arterial aneurysms in Behcet disease: management with stent-graft—initial experience[J]. Radiology, 2001,220(3):745-750.

[27]Sharma BK, Jain S, Bali HK, et al. A follow-up study of balloon angioplasty and de-novo stenting in Takayasu arteritis[J]. Int J Cardiol, 2000,75(Suppl 1N):S147-S152.

[28]Chapdelaine JP, Najarian KE,D’Agostino R, et al. Stent placement in a carotid artery bypass graft in a patient with Takayasu arteritis[J]. J Vasc Interv Radiol, 1998, 9(5):846-848.

[29]Tyagi S, Verma PK, Kumar N, et al. Stent angioplasty for relief of chronic mesenteric ischemia in Takayasu arteritis[J]. Indian Heart J, 1997,49(3):315-318.

[30]Yokota K, Shimpo M, Iwata T, et al. A case of Takayasu arteritis with repeated coronary artery restenosis after drug-eluting stent implantation successfully treated with a combination of steroids[J]. Intern Med, 2012,51(7):739-743.

[31]Mehta PK, Samady H, Vassiliades TA, et al. Acute coronary syndrome as a first presentation of systemic lupus erythematosus in a teenager: revascularization by hybrid coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary intervention: case report[J]. Pediatr Cardiol, 2008,29(5):957-961.

[32]Aldoboni AH, Hamza EA, Majdi K, et al. Spontaneous dissection of coronary artery treated by primary stenting as the first presentation of systemic lupus erythematosus[J]. J Invasive Cardiol, 2002,14(11):694-696.

[33]Lee CH, Chan MY. Dilemma of drug-eluting stent implantation in a patient with systemic lupus erythematosus[J]. Int J Cardiol, 2007,114(3):e107-e108.

[34]Lee CH, Chong E, Low A, et al. Long-term follow-up after percutaneous coronary intervention in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Int J Cardiol,2008, 126(3):430-432.

Cardiovascular Intervention and Rheumatic Diseases

WANG Han

(DepartmentofCardiology,TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,CardiovascularDiseaseResearchInstitute,Chengdu610031,Sichuan,China)

Rheumatic diseases often occurs with atherosclerosis and arhythmia. The routine drugs of heart may be ineffective for patients with rheumatic diseases, and glucocorticoid/antirheumatic drugs can lead to an increased risk of cardiovascular diseases. Currently, many methods of cardiovascular intervention are gradually used to treat these patients. The review aims to show the therapeutic progression of intervention in patients with rheumatic diseases.

Cardiovascular intervention; Radiofrequency ablation; Pacemaker implantation; Percutaneous coronary intervention; Rheumatic diseases

2016-02-19

國家自然科學基金(81300243); 四川省醫(yī)學科研青年創(chuàng)新課題(Q14013)

汪漢(1979—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事自身免疫疾病的心臟研究。Email：7972348@qq.com

R540.4+6；R541.2

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.017