徐永祥，劉治安，姚國新，黃惠英，胡繼華

(1.東莞東華醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞　523000； 2.東莞東華醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室，廣東 東莞　523000)

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干預(yù)前后東莞東華醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析

徐永祥1*，劉治安1，姚國新1，黃惠英1，胡繼華2

(1.東莞東華醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞523000； 2.東莞東華醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室，廣東 東莞523000)

目的：了解干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的變化情況，為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用提供參考。方法：采用回顧性統(tǒng)計方法，選取東莞東華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2011年(干預(yù)前)和2013年(干預(yù)后)骨科每月1—15日全部Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷，對抗菌藥物使用率、品種選擇合理率、術(shù)前給藥時間和術(shù)后停藥時間等進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：干預(yù)后各項指標(biāo)均較干預(yù)前有明顯改善?？咕幬锸褂寐视筛深A(yù)前的71.30%降至干預(yù)后的34.86%，品種選擇合理率由干預(yù)前的77.14%升至干預(yù)后的89.76%，術(shù)前0.5～2.0 h給藥率由干預(yù)前的83.38%升至干預(yù)后的96.59%，術(shù)后24 h停藥率由干預(yù)前的31.95%升至干預(yù)后的54.63%，術(shù)后48 h停藥率由干預(yù)前的61.82%升至干預(yù)后的84.88%。結(jié)論：經(jīng)過專項整治和臨床藥師的積極干預(yù)，骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的各項指標(biāo)都有明顯改善，但仍未達(dá)到衛(wèi)計委的要求，仍需堅持加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，鞏固干預(yù)成果，進(jìn)一步提高合理用藥水平。

干預(yù)； 骨科； Ⅰ類切口手術(shù)； 抗菌藥物； 預(yù)防性用藥

外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物一直是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的重點，原衛(wèi)生部相繼制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)[3]等文件。為嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥、加強圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理，東莞東華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)也制定了《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)范》，對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證、品種選擇、給藥時間、用藥療程等作了具體規(guī)定，并且由醫(yī)院感染辦公室牽頭，由臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)具體的病歷點評工作?，F(xiàn)對干預(yù)前后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，評價整治效果，為加強抗菌藥物管理和規(guī)范其使用提供依據(jù)和合理化建議。

1　資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，抽取我院骨科2011、2013年每月1—15日所有Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷，其中，2011年共540份(干預(yù)前)，2013年共588份(干預(yù)后)。填寫Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查表，項目包括手術(shù)名稱、是否使用抗菌藥物、有無高危因素、抗菌藥物品種、給藥時間、有無聯(lián)合用藥、術(shù)后停藥時間(24、48、72 h)等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱“38號文件”)，對骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行合理性評價[4]。

2　結(jié)果

干預(yù)后，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率由干預(yù)前的71.30%(385/540)降低為34.86%(205/588)。各類 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率均有顯著變化，單純內(nèi)固定取出術(shù)、體表腫物切除術(shù)分別從干預(yù)前的45.12%、31.25%降為11.67%、0%，關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)則從干預(yù)前的51.11%下降為干預(yù)后的24.00%，而閉合骨折內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)則無變化，基本全部使用抗菌藥物，見表1。干預(yù)后，預(yù)防性用藥的品種選擇有了明顯改善，第1代頭孢菌素的使用率由干預(yù)前的1.55%升至7.32%，第2代頭孢菌素中的頭孢呋辛的使用率由干預(yù)前的54.26%升到74.15%，其余如第3代頭孢菌素、頭霉素類和青霉素類抗菌藥物的使用率則直接降為零，見表2。干預(yù)后，預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時間和術(shù)后停藥時間均有明顯改善，術(shù)前0.5～2.0 h給藥率由干預(yù)前的83.38%升至96.59%，術(shù)后24 h內(nèi)停藥率由31.95%升至54.63%，術(shù)后48 h內(nèi)停藥率由61.82%升至84.88%，見表3。

表1　干預(yù)前后我院骨科各類Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況Tab 1　Application of preventive antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention

表2　干預(yù)前后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性 應(yīng)用的品種選擇Tab 2　Categories selection of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention

3　討論

外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的作用是肯定的，可顯著減少術(shù)后感染的發(fā)生。但也常出現(xiàn)一些不合理應(yīng)用及濫用抗菌藥物現(xiàn)象，由此導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性和藥品不良反應(yīng)相應(yīng)增加，也會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，從2009年開始，我院臨床藥師積極參與Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的點評工作，尤其隨著2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的開展，我院加大了對手術(shù)預(yù)防性用藥的監(jiān)管。在院感辦的牽頭下，臨床藥師增加了對外科手術(shù)病歷的點評，及時與臨床醫(yī)師溝通和反饋，共同學(xué)習(xí)、討論衛(wèi)生部相關(guān)文件等，積極參與臨床科室病例討論、藥物治療等相關(guān)工作，對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用實施干預(yù)[5]。

表3　干預(yù)前后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的給藥時間及停藥時間Tab 3　Administration time and withdrawal time of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention

3.1抗菌藥物預(yù)防性使用率

“38號文件”規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率應(yīng)<30%，但干預(yù)前我院骨科卻高達(dá)71.30%。點評病歷時發(fā)現(xiàn)使用率高的原因主要體現(xiàn)為單純內(nèi)固定取出術(shù)、體表腫物切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡檢查等手術(shù)過多預(yù)防性使用抗菌藥物，顯然不太合理?！?8號文件”規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)無感染的高危因素?zé)o需預(yù)防性使用抗菌藥物。經(jīng)過臨床藥師的反饋及和醫(yī)師討論交流、共同學(xué)習(xí)“38號文件”等法律法規(guī)性文件后，醫(yī)師在預(yù)防性用藥的適應(yīng)證方面有了很好的把握，體表腫物切除術(shù)已經(jīng)不用抗菌藥物，內(nèi)固定取出術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的使用率也顯著降低，從而使抗菌藥物預(yù)防性使用率降至34.86%，基本接近“38號文件”的要求?？紤]到骨科以內(nèi)固定植入術(shù)為主，因此抗菌藥物預(yù)防性使用率較高，這需要醫(yī)師、臨床藥師、感控科等多方面進(jìn)一步努力[6-7]。

3.2預(yù)防性用藥的品種選擇

骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥應(yīng)選擇第1、2代頭孢菌素[8]，當(dāng)患者對頭孢菌素類抗菌藥物過敏時可選擇克林霉素，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。但干預(yù)前我院預(yù)防性用藥的品種選擇相對混亂，雖然第1、2代頭孢菌素使用率較高，但其中頭孢孟多的使用率達(dá)到了21.19%，其在我院抗菌藥物分級管理目錄中為限制使用級品種，且價格較高。干預(yù)后，第1、2代頭孢菌素的使用率達(dá)89.76%，其中限制使用級抗菌藥物頭孢孟多的使用率降至8.29%。干預(yù)前有第3代頭孢菌素的使用，包括頭孢曲松和頭孢他啶，相當(dāng)不合理。與醫(yī)師溝通得知，這2種藥物主要用于腰椎手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，醫(yī)師認(rèn)為這些屬于重要器官，需要加強抗菌藥物的使用。臨床藥師通過與醫(yī)師交流和共同學(xué)習(xí)，使醫(yī)師認(rèn)識到手術(shù)涉及重要器官只是預(yù)防性使用抗菌藥物的適應(yīng)證，但不代表可以使用第3代頭孢菌素，畢竟Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥的目的是以預(yù)防切口感染為主，骨科手術(shù)的切口都是從皮膚開始，可能的感染菌為葡萄球菌等，第3代頭孢菌素則主要針對革蘭陰性菌，第1、2代頭孢菌素類對葡萄球菌的殺菌效果更強。干預(yù)前，克林霉素的使用率達(dá)到16.02%，點評病歷時發(fā)現(xiàn)其中相當(dāng)部分的患者并不對頭孢菌素類抗菌藥物過敏，這為品種選擇不合理。經(jīng)過臨床藥師的反饋和交流，以及醫(yī)院抗菌藥物知識的培訓(xùn)和考核，干預(yù)后克林霉素的使用率降至10.24%，基本用于對頭孢菌素類抗菌藥物過敏的患者。

3.3預(yù)防性給藥時間和停藥時間

相關(guān)文件規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性給藥時間應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h。這主要是因為頭孢菌素類抗菌藥物的半衰期較短，大多為1～2 h，此給藥時間基本保證有效的血藥濃度可以覆蓋整個手術(shù)過程，因此，對于手術(shù)時間>3 h者，術(shù)中需追加一劑抗菌藥物。干預(yù)前我院預(yù)防性給藥時間合理率較高，為83.38%，基本沒有術(shù)后感染發(fā)生。但仍加強監(jiān)督和管理，與臨床醫(yī)師協(xié)商，凡是手術(shù)的預(yù)防性用藥均帶入手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前執(zhí)行給藥操作，并記錄簽名。關(guān)于術(shù)后停藥時間，有研究證實，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長期用藥方案無明顯差異[10]。而我院骨科手術(shù)術(shù)后停藥時間合理率則相對較低，干預(yù)前，術(shù)后24 h內(nèi)停藥率僅31.95%，術(shù)后48 h停藥率為61.82%，與文獻(xiàn)報道相似[11]。另有資料顯示，術(shù)后延長抗菌藥物使用時間，不但不能減少感染發(fā)生的機會，而且有可能增加醫(yī)院感染的發(fā)生[12]，但我院術(shù)后超過48 h停藥率達(dá)到38.18%。這些都與衛(wèi)計委的要求較遠(yuǎn)。臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行反饋、討論和共同學(xué)習(xí)，與醫(yī)院信息部門合作，在電子醫(yī)囑上對術(shù)后用藥時間進(jìn)行了控制，使術(shù)后48 h內(nèi)停藥率明顯提高，達(dá)84.88%。

綜上所述，干預(yù)后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性有了顯著提高，抗菌藥物預(yù)防性使用率下降明顯，品種選擇更合理，該藥時間和術(shù)后停藥時間都有了相當(dāng)大的改善，但仍與衛(wèi)計委的要求存在差距。因此，臨床藥師應(yīng)繼續(xù)深入工作，加強Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥的監(jiān)管，促進(jìn)臨床合理用藥[13]。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

[3]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-20.

[4]周俠.骨科圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)對照分析[J].中國醫(yī)藥，2012，7(12)：1572-1574.

[5]史天陸，姜玲，孫言才，等.臨床藥師在普外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物中的作用探討[J].中國新藥雜志，2012，21(7)：814-818.

[6]葉華進(jìn)，吳小彤.臨床藥師干預(yù)對骨科圍術(shù)期抗菌藥物使用的影響[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2012，21(5)：302-307.

[7]邢蓉，師佩蘭，郭道華，等.2009—2010年某三甲醫(yī)院5種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(7)：1441-1443.

[8]石汗平，詹文華.圍手術(shù)期病理生理與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：126-129.

[9]王永玲，王清理，張建華，等.Ⅰ類清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9(1)：43-45.

[10]陳樹明，林穎，李軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實施效果監(jiān)測[J].中國藥房，2005，16(1)：49-50.

[11]王國蘭，周海星.骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].江西醫(yī)藥，2014，49(5)：408-409.

[12]范文，黃娥，段六生.腹部手術(shù)切口感染病原菌分布與耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(11)：1562-1563.

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Analysis on Preventive Application of Antibiotics in Type Ⅰ Incision in Department of Orthopedics in Dongguan Donghua Hospital Before and After Intervention

XU Yongxiang1, LIU Zhian1, YAO Guoxin1, HUANG Huiying1， HU Jihua2

(1.Dept.of Pharmacy, Dongguan Donghua Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China; 2.Dept.of Hospital Infection Management, Dongguan Donghua Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China)

OBJECTIVE：To investigate the changes of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention, so as to provide reference for further standardization in application of antibiotics. METHODS: Retrospective statistical methods were adopted, the discharge medical records of type Ⅰ incision in department of orthopedics in Dongguan Donghua Hospital from 1st to 15th monthly in 2011(before intervention) and 2013(after intervention) were extracted to conduct the statistical analysis in terms of application rate of antibiotics, rational rate of categories selection, preoperative administration time and postoperative withdrawal time, etc.. RESULTS: Compared with before intervention, various indicators after intervention were improved significantly. The application rate of antibiotics decreased from 71.30% before intervention to 34.86% after intervention; the rational rate of categories selection increased from 77.14% to 89.76%; the administration rate of preoperative 0.5-2.0 h increased from 83.38% to 96.59%; and the withdrawal rate of postoperative 24 h increased from 31.95% to 54.63%, the withdrawal rate of postoperative 48h increased from 61.82% to 84.88%. CONCLUSIONS: After the special rectification and intervention of clinical pharmacists, various indicators of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics had been improved significantly, which still do not reach the standard formulated by National Health and Family Planning Commission. Therefore, it is necessary to strengthen the management of clinical application of antibiotics, consolidate the intervention outcome, and further improve the level of rational drug use.KEYWORDSIntervention; Department of orthopedics; Type Ⅰ incision; Antibiotics; Preventive application of drugs

2016-01-13)

R978.1

A

1672-2124(2016)07-0971-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.040

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：61648235@163.com