楊繼森，林浙龍，蔡榮輝，李銳軍

短篇論著

腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復(fù)跟腱復(fù)合組織缺損

楊繼森，林浙龍，蔡榮輝，李銳軍

目的探討腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復(fù)跟腱復(fù)合組織缺損的臨床療效。方法回顧性分析廣東省中山市港口醫(yī)院2011年1月至2015年5月收治的12例足跟部跟腱及皮膚軟組織缺損患者的臨床資料，跟腱缺損長(zhǎng)度3～6 cm（平均4.6 cm），皮膚缺損面積10 cm×5 cm～18 cm×11 cm（平均15 cm× 7 cm），均采用腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)。結(jié)果患者均獲隨訪，平均隨訪10個(gè)月（6～15個(gè)月）。皮瓣全部存活，質(zhì)地良好，無(wú)色素沉著，踝關(guān)節(jié)平均屈曲40°（30°～45°）、平均背伸20°（10°～25°）。末次隨訪按Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例、良3例。結(jié)論采用腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復(fù)跟腱復(fù)合組織缺損，功能及外觀恢復(fù)好，并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

足損傷；踝損傷；軟組織損傷；腓腸肌；筋膜；腱轉(zhuǎn)移術(shù)；腓腸神經(jīng)；血管；外科皮瓣

跟腱位于足跟部皮膚深面，無(wú)肌肉保護(hù)，血運(yùn)差，發(fā)生損傷后易出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，合并跟骨外露及跟腱損傷、斷裂［1］。由于足跟部擔(dān)負(fù)承重及行走的重要功能，因此患者對(duì)傷后功能恢復(fù)的要求較高。我科對(duì)2011年1月至2015年5月收治的12例足跟部跟腱及皮膚軟組織缺損患者采取腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復(fù)手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者12例，男5例，女7例；年齡18～62歲，平均年齡35歲。跟腱缺損長(zhǎng)度3～6 cm（平均4.6 cm），皮膚缺損面積10cm×5cm～18cm×11cm（平均15cm×7cm）；2例合并跟腱止點(diǎn)處跟骨局部缺損。所有患者明確診斷后立即進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

選用腰麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，患肢上1/3處使用止血帶。皮瓣設(shè)計(jì)按點(diǎn)、線、面的原則，以外踝尖至跟腱中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)的連線為軸心線，外踝上7 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（如創(chuàng)面較大，可適當(dāng)上移旋轉(zhuǎn)點(diǎn)），旋轉(zhuǎn)點(diǎn)直徑2 cm內(nèi)軟組織未見明顯挫傷。根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣大小及形狀，皮瓣蒂部寬2～4 cm，先切取皮瓣，切開蒂部皮膚形成明道，保護(hù)蒂部避免受壓。暴露腓腸肌腱膜，于其中央部向兩側(cè)縱行平均切開，遠(yuǎn)側(cè)至跟腱斷端1.5～2.0 cm處，于近端腱性部分與肌肉移行處切斷，逆行向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)腱膜，將翻轉(zhuǎn)的跟腱編織成條狀，埋入縫合兩側(cè)劈開跟腱，斷端于跟骨跟腱止點(diǎn)處鉆取2個(gè)骨性隧道，穿出足底，鋼絲縫合翻轉(zhuǎn)腱膜并穿過(guò)骨性隧道，用紐扣或紐扣樣吸頭將鋼絲固定于足底，縫合皮瓣與創(chuàng)面邊緣。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面較小時(shí)直接拉攏縫合；如創(chuàng)面較大，則進(jìn)行游離植皮。

1.3術(shù)后處理

抬高患肢改善回流，注意保暖以防止小血管痙攣。予屈膝、屈踝30°位石膏固定，3周后將石膏近端截?cái)嘀列⊥壬?/3處，再固定3周后拆除，逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，結(jié)合物理治療。

1.4功能評(píng)估

術(shù)后觀察皮瓣成活情況和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；出院后定期隨訪，采用Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估跟腱功能恢復(fù)情況［2］。

2　結(jié)果

12例患者獲隨訪6～15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月。皮瓣全部存活，質(zhì)地良好，無(wú)色素沉著。1例患者傷口輕微潰瘍，換藥后愈合。未見踝部畸形，未發(fā)生跟腱再斷裂。踝關(guān)節(jié)平均屈曲40° （30°～45°）、平均背伸20°（10°～25°）。末次隨訪Arner-Lindholm療效評(píng)定結(jié)果：優(yōu)9例、良3例。典型病例見圖1，2。

3　討論

3.1跟腱修復(fù)材料的選擇

足跟部是人體直立時(shí)的主要承重點(diǎn)，是行走時(shí)足部接觸地面的重要區(qū)域；跟腱是足跟部重要的組織結(jié)構(gòu)，是人體最粗大的肌腱，主要維持下肢的行走、跑、跳等活動(dòng)。因此在處理足跟部復(fù)合組織缺損時(shí)，需要用類似的組織材料進(jìn)行修復(fù)，以盡可能恢復(fù)足跟部尤其是跟腱的功能。

圖1　腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)右足跟部組織缺損手術(shù)前后圖片（女，23歲，創(chuàng)面面積約18 cm×11 cm）1A術(shù)前創(chuàng)面外觀 1B清創(chuàng)后創(chuàng)面 1C術(shù)中切取皮瓣及跟腱重建 1D術(shù)后2周外觀

圖2　腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)左足跟部組織缺損手術(shù)前后圖片（男，38歲，創(chuàng)面面積約15 cm×10 cm）2A，2B術(shù)前創(chuàng)面外觀 2C術(shù)中切取皮瓣及重建跟腱 2D術(shù)后1個(gè)月外觀 2E～2G術(shù)后1年功能恢復(fù)情況

重建跟腱的替代材料多選用自體組織，如趾長(zhǎng)屈肌腱、腓骨長(zhǎng)肌腱、腓腸肌腱膜等，也可選擇同種異體組織，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。趾長(zhǎng)屈肌腱皮瓣重建適合修復(fù)缺損較大的跟腱，但肌腱強(qiáng)度較弱，手術(shù)難度較大［3］；腓骨長(zhǎng)肌腱吻合支較多，血供豐富，生物力學(xué)性能佳，但切除腓骨長(zhǎng)肌腱后將影響足部的外翻力量，配合帶血管蒂植皮時(shí)需要切取較多的周圍組織，易影響供區(qū)愈合［4］；腓腸肌腱膜結(jié)構(gòu)與跟腱相似，部位相近，取材簡(jiǎn)單方便，其致密性雖不如跟腱，但編織后強(qiáng)度相當(dāng)，因此受到足踝外科醫(yī)生的青睞［5］。本研究將翻轉(zhuǎn)后的腓腸肌腱膜作為跟腱擴(kuò)展部，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需細(xì)致解剖各個(gè)分支，減輕了血管損傷，促進(jìn)了腓腸肌腱及其皮瓣的血液供應(yīng)和回流，降低了感染發(fā)生幾率，移植物易成活且術(shù)區(qū)感覺(jué)功能恢復(fù)良好。

3.2修復(fù)皮瓣的血液供給

皮瓣的血液供給是決定皮瓣手術(shù)是否成功的關(guān)鍵［6］，故皮瓣供區(qū)的選擇尤為重要。小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣側(cè)支循環(huán)豐富，腓腸淺動(dòng)脈、腓動(dòng)脈肌間隔穿支等血管相互吻合形成網(wǎng)狀、樹枝狀結(jié)構(gòu)，覆蓋范圍廣，可延伸至小腿后側(cè)，不僅為皮瓣切取奠定了解剖基礎(chǔ)，而且還具有切取方便、損傷小、患者容易耐受等優(yōu)點(diǎn)［7］。為了提高皮瓣存活率，人們?cè)O(shè)計(jì)出旋螺旋槳狀皮瓣、雙蒂皮瓣等［8-9］，但對(duì)于足跟軟組織皮瓣修復(fù)手術(shù)而言，在保證成功率的同時(shí)，還需要考慮足部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)修復(fù)狀況以及外觀滿意度等［6］。我們選取的小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與鄰近部位皮膚色澤及質(zhì)地相當(dāng)，經(jīng)帶蒂切開成形，皮瓣存活率達(dá)100%，足部外觀與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能恢復(fù)均較滿意。

3.3Ⅰ期皮瓣修復(fù)重建手術(shù)

對(duì)于足跟部組織缺損，既往手術(shù)多采用清創(chuàng)后Ⅰ期皮瓣修復(fù)、Ⅱ期重建跟腱功能［10-11］。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多傾向于Ⅰ期跟腱及足跟部組織修復(fù)［12］，在皮瓣轉(zhuǎn)移種植的同時(shí)修復(fù)跟腱缺損，避免二次手術(shù)的痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該術(shù)式多適用于受傷時(shí)間不長(zhǎng)、跟腱缺損不嚴(yán)重的患者，具有跟腱功能恢復(fù)良好、康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［12-13］。本組12例所有患者順利完成Ⅰ期跟腱復(fù)合組織缺損修復(fù)手術(shù)，患者踝部功能均基本恢復(fù)正常，足踝關(guān)節(jié)評(píng)分效果滿意，隨訪期間均未見踝部畸形。

3.4手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

①術(shù)前需詳細(xì)了解患者受傷原因，結(jié)合功能體檢結(jié)果及影像學(xué)檢查等，充分評(píng)估跟腱及足跟軟組織缺損情況，根據(jù)跟腱缺損的大小、累及的主要位置及殘余的跟腱狀態(tài)等選擇合適的手術(shù)方式［14］。②跟腱斷端吻合張力需松緊適宜。③切斷近端腓腸神經(jīng)時(shí)需向近端適當(dāng)分離出1～2 cm，銳性切斷使其自然回縮，以免形成外傷性神經(jīng)瘤。④可在皮瓣蒂部結(jié)扎小隱靜脈以減輕皮瓣腫脹。⑤將皮瓣區(qū)切斷的腓腸神經(jīng)與腓淺神經(jīng)或脛后神經(jīng)吻合，以恢復(fù)患者的感覺(jué)功能。⑥遵循循序漸進(jìn)的原則早期行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)跟腱的塑形。

綜上所述，腓腸肌腱膜聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣Ⅰ期修復(fù)跟腱復(fù)合組織缺損，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適用面廣，初步臨床效果滿意，是基層醫(yī)院進(jìn)行跟腱并周圍軟組織缺損修復(fù)較理想的方法之一。

［1］Barp EA，Erickson JG.Complications of tendon surgery in the foot and ankle［J］.Clin Podiatr Med Surg，2016，33（1）: 163-175.

［2］Winckler S，Neumann H，Reder U.Long-term results after operation of Achilles tendon rupture［J］.Aktuelle Traumatol，1991，21（2）:64-69.

［3］Villarreal AD，Andersen CR，Panchbhavi VK.A survey on management of chronic achilles tendon ruptures［J］.Am J Orthop，2012，41（3）:126-131.

［4］鐘桂午，鄭和平，張發(fā)惠，等.帶血管蒂腓骨長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1997，15 （3）:221-223.

［5］羅文東，趙剛，舒鈞，等.腓腸肌腱膜皮瓣修復(fù)治療陳舊性跟腱斷裂［J］.臨床骨科雜志，2014，17（6）:663.

［6］李澤龍，蔡習(xí)煒，丘立標(biāo)，等.足跟部軟組織缺損皮瓣修復(fù)的臨床研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（6）:1472-1474.

［7］甘干達(dá)，扈克治，唐繼全，等.應(yīng)用4種皮瓣修復(fù)小兒足跟部軟組織缺損的臨床效果［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（3）: 202-205.

［8］Kang JS，Choi HJ，Tak MS.Reconstruction of heel with propeller flap in postfasciotomy and popliteal artery revascularization state［J/OL］.Int J Low Extrem Wounds， 2016，15（2）:132-135.doi:10.1177/1534734614568376.

［9］Lin CT，Chen SG，Chen TM，et al.Bipedicled flap for the reconstruction of soft tissue defects of the Achilles tendon［J］. Ann Plast Surg，2015，74（4）:484-487.

［10］畢鄭鋼，付春江，張軍，等.小腿外側(cè)皮瓣復(fù)合二期皮瓣擴(kuò)張修復(fù)足跟缺損［J］.中華外科雜志，2006，44（24）:1699.

［11］王鵬，路來(lái)金，宣昭鵬.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在修復(fù)跟腱斷裂伴有軟組織缺損中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志（外科版），2007，30（6）:38-39.

［12］Dobke M，Suliman A，Mackert GA，et al.Single-stage reconstruction of achilles tendon and overlying tissue with the extended temporoparietal fasciagaleal flap-23-year follow-up and the review of the literature［J］.Ann Plast Surg，2016，76 （Suppl 3）:S165-S170.

［13］NazeraliRS，HakimiM，GizaE，etal.Single-stage reconstruction of achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer and simultaneous free radial fasciocutaneous forearm flap［J］.Ann Plast Surg，2013，70（4）: 416-418.

［14］He XQ，Zhu YL，Duan JZ，et al.Post traumatic reconstruction of the pediatric heel and achilles tendon:a review of pedicle flap options in 31 motorcycle spoke trauma patients［J/OL］.Ann Plast Surg，2016，Apr 7.DOI:10.1097/ SAP.0000000000000820.

（本文編輯：白朝暉）

R687.2，R658.3

B

1674-666X（2016）03-176-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.008

528447廣東，中山市港口醫(yī)院骨科

E-mail：yjis@163.com