熊蕓

（華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，河南 鄭州 450046）

商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的分析

熊蕓

（華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，河南 鄭州 450046）

隨著我國(guó)老年人口的不斷增多，家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，急需社會(huì)力量分擔(dān)部分養(yǎng)老責(zé)任，由家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老過(guò)渡?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)質(zhì)是一種社會(huì)化養(yǎng)老新模式，是我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)。商業(yè)保險(xiǎn)作為一種社會(huì)化力量，能滿足“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)水平的高要求。本文總結(jié)了商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和試點(diǎn)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)介入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的可行性進(jìn)行分析，最后進(jìn)一步提出商業(yè)保險(xiǎn)推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的可行措施。

商業(yè)保險(xiǎn)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；泰康人壽

一、充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性

我國(guó)作為一個(gè)世界人口大國(guó)，擁有世界上最多的老年人口。從2011年到2015年，全國(guó)60歲以上老年人由1.78億增長(zhǎng)到2.22億，平均每年增加老年人近1000萬(wàn)，同時(shí)，60歲以上的老年人比重也由13%增至16.1%［1］，老齡化問(wèn)題十分嚴(yán)峻。由于我國(guó)仍以家庭養(yǎng)老為主，老齡化問(wèn)題將導(dǎo)致家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重和家庭功能受損。20世紀(jì)80年代成為我國(guó)國(guó)策的計(jì)劃生育制度，使一大批獨(dú)生子女面臨著供養(yǎng)2個(gè)老人的壓力。特別是老年人在進(jìn)入老年階段后，患慢性病或失能的概率顯著增加，這將使家庭面臨巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出。但在醫(yī)院所負(fù)責(zé)的醫(yī)療護(hù)理、住院和康復(fù)費(fèi)用中，只有老年人住院，醫(yī)保才可以報(bào)銷。然而大量老年人都是慢性病不能住院，所以很多門診費(fèi)用就必須由家庭自己負(fù)擔(dān)［2］。家庭負(fù)擔(dān)養(yǎng)老壓力過(guò)重，急需社會(huì)力量承擔(dān)部分養(yǎng)老責(zé)任，實(shí)現(xiàn)由家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老的過(guò)渡。在此背景下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老新模式應(yīng)運(yùn)而生。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)質(zhì)上是社會(huì)化養(yǎng)老，即動(dòng)員社會(huì)力量，整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，以“養(yǎng)”為中心，以“醫(yī)”為手段。這種新型的養(yǎng)老模式不僅應(yīng)該包括對(duì)老年人日常起居和精神方面的照料，更要在醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、健康檢查、疾病診治、臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療保健服務(wù)上［3］，為老年人提供一站式醫(yī)療服務(wù)。

二、用商業(yè)保險(xiǎn)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)分析

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求很高，不僅要具備健全的科室和診療項(xiàng)目，硬件上還要有足夠的空間、房屋設(shè)施和相當(dāng)水平的醫(yī)療器械，軟件上要有足夠具備資格的、受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師、護(hù)士。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為一種市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)構(gòu)，擁有國(guó)家政策的支持，并且具有整合市場(chǎng)資源、聚集社會(huì)財(cái)富、有效投資運(yùn)行等優(yōu)勢(shì)，能充當(dāng)資金供給者，彌補(bǔ)養(yǎng)老費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用缺口，或者直接投資建設(shè)養(yǎng)老社區(qū)，為患病老人提供一站式養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。

商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)化運(yùn)作介入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式具有其內(nèi)外部?jī)?yōu)勢(shì)：

（一）政策支持為商業(yè)保險(xiǎn)參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展創(chuàng)造了良好的制度環(huán)境。2009年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《險(xiǎn)資投資不動(dòng)產(chǎn)辦法》和《險(xiǎn)資投資股權(quán)辦法》中，允許保險(xiǎn)公司直接投資不動(dòng)產(chǎn)和企業(yè)股權(quán)。2011年，保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》，再次明確支持保險(xiǎn)資金投資保障房建設(shè)和養(yǎng)老項(xiàng)目，進(jìn)一步降低了保險(xiǎn)企業(yè)投資養(yǎng)老社區(qū)的門檻［4］。

（二）雄厚的資金實(shí)力是商業(yè)保險(xiǎn)擁有的自我優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)中大量閑置資金具有進(jìn)入養(yǎng)老社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)實(shí)力。根據(jù)保監(jiān)會(huì)2015年1月26日發(fā)布的2014年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2014年年底，保險(xiǎn)業(yè)資金運(yùn)用余額達(dá)93314.43億元，較年初增長(zhǎng)21.39%［4］。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)投資于養(yǎng)老社區(qū)后，可將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品、養(yǎng)老保障產(chǎn)品與自身開(kāi)發(fā)的養(yǎng)老社區(qū)相結(jié)合，對(duì)投保人進(jìn)行預(yù)防保健、疾病治療、慢性病康復(fù)、養(yǎng)老護(hù)理等日常管理。

（四）商業(yè)保險(xiǎn)公司可自己開(kāi)辦醫(yī)院，集“收費(fèi)方”和“付費(fèi)方”于一體，出于對(duì)自身成本的控制，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將對(duì)醫(yī)院處方監(jiān)督和患者健康管理自發(fā)產(chǎn)生動(dòng)力［5］，使降低疾病發(fā)生次數(shù)和就醫(yī)成本成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)介入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)制的實(shí)踐成效

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與整合醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的模式在我國(guó)還處于初步階段，但是美國(guó)卻已有了相當(dāng)長(zhǎng)期的歷史，這就是遠(yuǎn)近聞名的“凱撒模式”。凱撒醫(yī)療集團(tuán)奉行的是集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的管理理念［6］，強(qiáng)調(diào)以健康為中心。由于醫(yī)院的收入是每年預(yù)付的，不會(huì)因?yàn)槎喑鲈\、多治療而盈利，所以會(huì)員越健康醫(yī)院支出越低。因此該集團(tuán)更加注重對(duì)會(huì)員的疾病預(yù)防和健康管理，提高會(huì)員身體素質(zhì)，降低疾病發(fā)生的概率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的雙贏。

雖然凱撒模式只涉及到醫(yī)療，但其將保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三者整合起來(lái)的模式，及其為患者提供疾病預(yù)防、健康管理服務(wù)的理念，對(duì)我們開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)具有借鑒意義。

泰康人壽于2011年啟動(dòng)的泰康之家·燕園，是國(guó)內(nèi)首個(gè)借鑒凱撒模式而建立的養(yǎng)老社區(qū)，是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式實(shí)踐的排頭兵。

（一）泰康人壽發(fā)揮資金優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)方面的總投資已經(jīng)達(dá)到150億左右，目前又出臺(tái)了一個(gè)1000億的投資計(jì)劃：未來(lái)5-8年的時(shí)間中，在全國(guó)建設(shè)15-20個(gè)養(yǎng)老社區(qū)，每個(gè)養(yǎng)老社區(qū)里面建有100-150張床位的健康服務(wù)醫(yī)院。

（二）泰康人壽發(fā)展醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)，以保險(xiǎn)為核心，深耕壽險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，推動(dòng)實(shí)體養(yǎng)老社區(qū)與泰康保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)合，以保險(xiǎn)、資管、醫(yī)養(yǎng)為核心［8］，為客戶提供“從搖籃到天堂”持續(xù)一生的全方位金融保險(xiǎn)服務(wù)。

（三）泰康人壽投資建設(shè)首個(gè)二級(jí)老年?？漆t(yī)院“泰康燕園康復(fù)醫(yī)院”，向社會(huì)居民提供“預(yù)防—治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”閉環(huán)整合醫(yī)療服務(wù)，全方位地照護(hù)社會(huì)居民健康。作為“收費(fèi)方”和“付費(fèi)方”的泰康人壽，為患者提供疾病預(yù)防、健康管理服務(wù)，不僅提升了居民的身體素質(zhì)，還有效地控制了成本。

四、商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的措施

商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制介入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”具有其可行性，但是要想進(jìn)一步推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的發(fā)展，必須做出進(jìn)一步的努力。

（一）培育護(hù)理人員。

護(hù)理人員缺失是中國(guó)乃至世界人口老齡化國(guó)家需解決的一大問(wèn)題［2］。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需大力推進(jìn)對(duì)老年護(hù)理人才的培訓(xùn)，培育一大批具有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)與技能的護(hù)理人員，填補(bǔ)我國(guó)在護(hù)理人員供給方面的真空地帶。

（二）提供全方位產(chǎn)品。

商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)積極圍繞老年人的預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)照顧、精神慰藉等方面需求，開(kāi)發(fā)安全有效的健康保健產(chǎn)品、養(yǎng)老保障產(chǎn)品，對(duì)老年人提供日常管理，最終實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療相結(jié)合的“綠色通行證”，免除投保人的后顧之憂。

（三）建立失能等級(jí)評(píng)估體系。

老年人患慢性病的比例大，失能老人養(yǎng)老問(wèn)題突出，老年人對(duì)護(hù)理的需求更是迫切，但高昂的護(hù)理費(fèi)用卻超過(guò)了老年人口的平均承受能力，制約著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展。目前我國(guó)老年人的失能等級(jí)評(píng)估體系建設(shè)也嚴(yán)重滯后。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快建立自己的一套失能等級(jí)評(píng)估體系，將失能老人進(jìn)行分類，根據(jù)失能等級(jí)來(lái)制定出不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，開(kāi)發(fā)不同層次的“老年護(hù)理保險(xiǎn)”產(chǎn)品［7］。

（四）注重疾病預(yù)防和健康管理。

目前大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參與者都比較重視急性醫(yī)療，但對(duì)健康管理和康復(fù)護(hù)理并沒(méi)有給予應(yīng)有的重視。進(jìn)行對(duì)疾病的預(yù)防工作不僅有助于提升老年人的身體素質(zhì)，還可降低機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保者進(jìn)行疾病預(yù)防的宣傳教育，并定期組織參保者體檢，保障老年人身體健康，提升老年人的生活質(zhì)量。

商業(yè)保險(xiǎn)介入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老保險(xiǎn)新模式是應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，也是一種發(fā)展趨勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)以其自身優(yōu)勢(shì)，不斷推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的創(chuàng)新，填補(bǔ)養(yǎng)老、醫(yī)療資金的缺口。在未來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制將不斷適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，越來(lái)越多地承擔(dān)社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，成為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的主力軍。

［1］關(guān)婧.代表委員談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：把養(yǎng)老和醫(yī)療有效銜接起來(lái)［EB/OL］.http://finance.ce.cn/rolling/201603/10/t20160310_9418378. shtml.2016-03-10

［2］袁志麗，林秀敏.孫潔談老齡化：讓商業(yè)保險(xiǎn)為養(yǎng)老發(fā)揮更多作用［EB/OL］.http://intl.ce.cn/specials/zxxx/201603/14/t20160314_9478934. shtml.2016-03-14

［3］袁曉航.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式創(chuàng)新研究［D］.浙江：浙江大學(xué)公共管理學(xué)院，2013

［4］賈支瑤.多家保險(xiǎn)公司布局“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老新模式［N］生活晨報(bào)2015-12-23

［5］匯橙養(yǎng)老.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不要只盯緊政府，商業(yè)保險(xiǎn)將成未來(lái)主力|觀察http://www.lovebabamama.com/news/view/id/462.shtml.2016-05-16

［6］劉涌，徐珺.泰康人壽醫(yī)養(yǎng)模式升級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍有難題待解［N］新浪財(cái)經(jīng).2014-09-05

［7］袁春蘭，華曉.商業(yè)保險(xiǎn)推進(jìn)無(wú)錫市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)制研究.無(wú)錫社科網(wǎng)［J/OL］.http://www.wxskw.com/Article/ShowArticle.asp？ArticleID=642.2016-3-31

［8］泰康之家|燕園試運(yùn)營(yíng)醫(yī)養(yǎng)融合新型養(yǎng)老方式受追捧［EB/OL］.http://www.taikangzhijia.com/xinwenshijian/1435545108.html.2016-03-16

D632.1

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1671-864X（2016）08-0035-02

熊蕓（1994-），女，漢族，湖北省武漢市，華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，研究方向：勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)。