李波，王碧玉，楊鳴，黃金昶（.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 0009；.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 0009）

·臨床研究·

針刺治療中等量惡性胸腔積液療效觀察

李波1，王碧玉1，楊鳴2，黃金昶2
（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

目的 觀察針刺治療惡性胸腔積液的臨床療效。方法 18例經(jīng)病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查確診的惡性胸腔積液患者，選用云門、期門、章門、京門、關(guān)元、中極、水道、歸來(lái)為主穴進(jìn)行針刺治療。隔日治療1次，每星期治療3次，4星期為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 18例患者治療后完全緩解6例，部分緩解9例，穩(wěn)定2例，無(wú)效1例，總有效率為83.3%。其中5例包裹性胸腔積液患者治療后完全緩解2例，部分緩解3例，總有效率為100.0%?；颊咧委熐昂笮厮浚ㄒ后w前后徑）、臨床癥狀綜合評(píng)分、各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分及KPS評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 針刺是一種治療中等量惡性胸腔積液的有效方法，能迅速改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

針刺療法；胸腔積液；穴，募；懸飲

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛等［1-4］。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3，乳腺癌次之，另外淋巴瘤、卵巢癌和胃腸道癌等也可引起［5］。出現(xiàn) MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期［6］，因其發(fā)展迅速，若不及時(shí)有效地控制胸水生長(zhǎng)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅到患者的生命。筆者自2013年9月至2015年6月采用針刺治療我院腫瘤科門診收治的惡性胸腔積液患者18例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

18例患者均為經(jīng)病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查確診的惡性腫瘤患者，胸腔積液經(jīng)影像學(xué)和（或）胸部B超證實(shí)。胸水量測(cè)定采用超聲診斷法，液體前后徑＜4 cm為少量積液；4～8 cm為中量積液；＞8 cm為大量積液［7］。所有患者均提示為中等量胸水，其中包裹性胸腔積液患者5例，預(yù)計(jì)生存期均在2個(gè)月以上，且近1個(gè)月無(wú)化療、放療、胸水引流及胸腔注射藥物等治療，能隨診觀察。18例患者中男8例，女10例；年齡最小32歲，最大76歲，平均56歲；肺癌9例，乳腺癌5例，食管癌2例，其他腫瘤（胸膜間皮瘤、淋巴瘤各1例）2例；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS評(píng)分）最低50分，最高90分，平均76分。

2 治療方法

取云門、期門、章門、京門、關(guān)元、中極、水道、歸來(lái)。肺虛加肺俞、膻中；脾虛加足三里、陰陵泉；腎虛加腎俞、太溪?；颊呷⊙雠P位，不能平臥患者采用仰靠坐位，穴位局部皮膚和醫(yī)者手指用乙醇常規(guī)消毒后，根據(jù)不同穴位需要選用0.30 mm×40～50 mm毫針進(jìn)行針刺，云門、期門向外斜刺0.5～0.8寸，不可深刺，以免傷及內(nèi)臟；章門、京門直刺0.5～1.0寸；針刺關(guān)元、中極、水道、歸來(lái)等穴前，先令患者排空小便，關(guān)元、中極直刺或向下斜刺1.0～1.5寸，水道、歸來(lái)直刺或向內(nèi)下斜刺1.0～1.5寸，使針感下傳至?xí)幱心蛞鉃榧?。各穴得氣后施以平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，其間每10 min行針1次。隔日1次，每星期治療3次，4星期為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

患者治療前后均行胸部B超觀察胸腔積液的變化，并詳細(xì)記錄治療前后與胸腔積液相關(guān)的癥狀變化，如呼吸困難、胸悶等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 近期療效

參照1980年WHO標(biāo)準(zhǔn)［8］判斷近期療效。有效=完全緩解+部分緩解。

完全緩解:胸腔積液完全消失并至少維吳 4星期以上。

部分緩解:胸腔積液較治療前減少 50%以上并維吳4星期以上。

穩(wěn)定:胸腔積液較治療前減少不足 50%或增加不超過(guò)25%。

無(wú)效:胸腔積液較前增加超過(guò)25%。

3.2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有患者參照KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前后進(jìn)行評(píng)定。有效=好轉(zhuǎn)+穩(wěn)定。

好轉(zhuǎn):KPS評(píng)分增加≥10分。

穩(wěn)定:KPS評(píng)分增加或減少不及10分者。

惡化:KPS評(píng)分減少≥10分。

3.2.3 臨床癥狀療效評(píng)價(jià)［9］

中醫(yī)主癥積分按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分，主要觀察呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛、尿少。詳見表 1。根據(jù)中醫(yī)主癥積分改善率判定臨床癥狀療效，積分改善率=［（治療前積分—治療后積分）/治療前積分］×100%。

臨床控制:臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分改善率≥95%。

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，積分改善率≥70%。

有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分改善率≥30%。

無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，積分改善率＜30%

表1 胸腔積液患者臨床就診癥狀綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 近期療效

18例患者治療1個(gè)療程后，完全緩解6例，部分緩解9例，穩(wěn)定2例，無(wú)效1例，總有效率為83.3%。其中5例包裹性胸腔積液患者治療后完全緩解2例，部分緩解3例，總有效率為100.0%。

3.4.2 患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

在臨床癥狀評(píng)分方面，18例患者治療1個(gè)療程后臨床控制1例，顯效5例，有效10例，無(wú)效2例，總有效率為88.9%?；颊咧委熐昂笈R床癥狀綜合評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；颊咧委熐昂蟾黜?xiàng)臨床癥狀評(píng)分經(jīng)檢驗(yàn)，P＜0.01，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2、3。

表2 患者治療前后臨床癥狀綜合評(píng)分比較

表3 患者治療前后各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分比較 （例）

3.4.3 患者治療前后胸水量（液體前后徑）比較

患者治療前后胸水量（液體前后徑）經(jīng)檢驗(yàn)，P＜ 0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 患者治療前后胸水量（液體前后徑）比較 （例）

3.4.4 患者治療前后KPS評(píng)分比較

在KPS評(píng)分方面，18例患者治療1個(gè)療程后好轉(zhuǎn)16例，穩(wěn)定2例，惡化0例，總有效率為100.0%?；颊咧委熐昂?KPS評(píng)分經(jīng)檢驗(yàn)，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表5。

表5 患者治療前后KPS評(píng)分比較 （例）

4 討論

惡性胸腔積液的病因病機(jī)復(fù)雜，目前我們對(duì)于MPE的發(fā)生機(jī)制仍然知之甚少［10-12］，因此對(duì)于MPE的治療仍處于不斷探索階段，國(guó)際最新指南［13］對(duì) MPE治療的推薦意見也非常簡(jiǎn)單，主要集中在以緩解呼吸困難癥狀為目的。目前國(guó)內(nèi)治療MPE的方法多樣，如胸腔引流術(shù)、胸膜固定術(shù)、胸腔內(nèi)給藥、胸腔鏡手術(shù)、全身化療、放射治療和熱療等，但這些療法創(chuàng)傷大、毒副反應(yīng)明顯且價(jià)格昂貴，并不是所有患者都能耐受，故在應(yīng)用上受到一定的限制，且總的治療效果仍然不佳［14］。

MPE屬中醫(yī)學(xué)“懸飲”“痰飲”“支飲”等范疇，是水液代謝失調(diào)所致，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水液代謝與肺、脾、腎的氣化功能密切相關(guān)［15-17］。生理情況下，體內(nèi)水谷精氣通過(guò)脾之轉(zhuǎn)輸上行、肺之通調(diào)下降和腎之蒸化開合等共同作用下，化為津液，輸布全身，發(fā)揮多種生理功能之后，變?yōu)楹挂?、尿液排出體外。腫瘤晚期的患者，三臟功能失調(diào)，常出現(xiàn)肺之通調(diào)不利，脾之轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán)，腎之蒸化失職，水谷不得李化輸布而成濁液，聚而為水為飲，結(jié)于脅下，日久成為胸水。此外，水液代謝的調(diào)節(jié)和肝有密切關(guān)系，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，而水的李行亦有賴于氣的推動(dòng)。因此，要想使水液代謝恢復(fù)正常，就必須肺、肝、脾、腎四臟并調(diào)。

針灸是中醫(yī)學(xué)重要的組成部分，筆者應(yīng)用針刺治療胸水選穴以募穴為主，因?yàn)槟佳ㄊ桥K腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，適合用來(lái)治療臟腑的正氣不足以及內(nèi)傷久病?！稏|垣針法》:“凡治腹之募，皆為元?dú)獠蛔?，從陰引?yáng)，勿誤也?！庇帧澳肌蓖ā澳ぁ保端貑?wèn)·舉痛論》:“蓋以肉間膜系為臟氣結(jié)聚之所，故曰募。”而惡性胸水的產(chǎn)生正是由于腫瘤晚期侵犯胸膜引起一系列病理變化所致，故選用募穴治療惡性胸水不僅對(duì)癥，而且所選穴位皆分布在胸腹部，可以使針感直達(dá)病所，起到通暢三焦水道、逐水利尿之功。云門為手太陰肺經(jīng)脈氣所發(fā)，位于胸膺部，內(nèi)應(yīng)上焦肺氣，為肺氣出入之門戶，可以調(diào)肺氣通調(diào)水道。期門為肝經(jīng)募穴，“期”有“周期”之義，《針灸問(wèn)對(duì)》:“十二經(jīng)始于手太陰之云門，以次而傳，終于足厥陰之期門。”兩穴首尾相合，形成一個(gè)循環(huán)，可使“李行失常的水液”（胸水）重新回到正常的水液代謝循環(huán)中。章門為脾之募穴，又為八會(huì)穴之臟會(huì)，是連接五臟的門戶，通過(guò)此穴，氣血通達(dá)五臟并協(xié)調(diào)五臟，“百病皆由脾胃衰而生”，故可統(tǒng)治五臟疾病；并能通達(dá)中焦的“閘門”，李化水液。京門為腎之募穴，腎氣很容易在這里會(huì)聚；《說(shuō)文解字》解釋京是“人工筑成的絕高土臺(tái)”，故筆者理解為京是造成胸水的堰塞湖里的山丘，京門能疏通下焦的“閘門”，是將堰塞湖中胸水引流的通道。

從理論上推測(cè)這4個(gè)“門”囊括了肺、肝、脾、腎等影響水液代謝的4個(gè)主要臟器，云門可通調(diào)水道，期門調(diào)肝以通暢三焦水道，章門健脾治水除去障礙，京門是聚腎氣引水下行的重要門戶。通過(guò)針刺這4個(gè)穴位可打開“排水”的要道，臨床中可見患者呼吸困難等癥狀明顯改善，但是胸水量卻仍變化不明顯，這是因?yàn)檫€缺乏“排水”的動(dòng)力，即腎的氣化功能不足。因此要治療胸水，必需重點(diǎn)調(diào)補(bǔ)腎氣，腎主水，水的全身代謝是靠腎的氣化作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，腎氣即元?dú)?，相?dāng)于將水液從各個(gè)閘門排出的原動(dòng)力。溫補(bǔ)元?dú)饪捎冕槾剃P(guān)元、中極、歸來(lái)、水道等穴位。關(guān)元系元?dú)馑又?，是人生之關(guān)要，也是小腸募穴，與足三陰經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)、沖脈以及督脈等聯(lián)系密切，可溫補(bǔ)五臟六腑，使水液代謝正常。水道是經(jīng)水由本穴循胃經(jīng)向下部經(jīng)脈傳輸，為胃經(jīng)水液通行的道路，將胃腸道水濕向下傳輸?！夺樉募滓医?jīng)》:“三焦約，大小便不通，水道主之?！爆F(xiàn)代研究［18］發(fā)現(xiàn)針刺水道能提高逼尿肌收縮力，從而提高了膀胱張力及膀胱內(nèi)壓力，增加排尿閾值，減少殘余尿量，有較好的利尿作用。歸來(lái)穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)下腹部的經(jīng)穴，可使患者氣血旺盛?！稌?huì)元針灸學(xué)》:“歸者，軌道；來(lái)，去而復(fù)來(lái)，男子?jì)D人胃氣歸原，谷化陰精，精化陽(yáng)氣，氣和化質(zhì)，質(zhì)化精血，如歸去而又復(fù)來(lái)，故名歸來(lái)也?！敝袠O為膀胱募穴，曲骨穴傳來(lái)的陰濕水氣，上升至中極時(shí)已經(jīng)達(dá)到其所能上升的最高點(diǎn)，故名。它是任脈足三陰經(jīng)之會(huì)，本穴物質(zhì)不光為任脈的天部水濕，還有足三陰經(jīng)循行至此的水濕，有很強(qiáng)的利尿作用。如此上下同治，排水的“閘門”通暢，動(dòng)力充足，胸水很快消退。臨證時(shí)，配穴亦為重要，如肺虛者加肺俞、膻中，脾虛加足三里、陰陵泉，腎虛加腎俞、太溪，這樣遠(yuǎn)近配伍，標(biāo)本兼顧，共奏溫補(bǔ)肺脾腎、通調(diào)三焦水道、逐水利尿之功，能迅速改善呼吸困難等癥狀，使胸水消退。

本次針刺治療的18例中等量惡性胸水患者中，完全緩解6例，部分緩解9例，總有效率83.3%，KPS評(píng)分有效率為100.0%，患者多在1次治療后呼吸困難等癥狀就得到了明顯改善，1星期后小便量明顯增加，胸水逐漸消退。惡性包裹性胸腔積液是臨床中的疑難病，治療較為棘手，目前多采用尿激酶單用或配合化療藥物胸腔內(nèi)注射治療［19-20］，有一定療效，但毒副反應(yīng)較大，并且因?yàn)槟蚣っ傅目鼓钚?，使用過(guò)程中存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此有凝血功能障礙及許多心腦血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者使用受限。本次研究發(fā)現(xiàn)，包裹性胸水對(duì)針刺治療顯示出了較高的敏感性，5例患者中 2例完全緩解，3例部分緩解，總有效率100.0%，并且依從性好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，為治療疑難性惡性胸腔積液提供了新思路。針刺治療胸水，不僅療效顯著、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，而且避免了許多現(xiàn)有治療方法帶來(lái)的毒副反應(yīng)，最重要的是通過(guò)針刺治療后，增強(qiáng)了患者機(jī)體的免疫力，逐漸恢復(fù)機(jī)體調(diào)節(jié)水液代謝的能力，大大延緩胸水的復(fù)發(fā)時(shí)間，從而使患者獲得更好的生活質(zhì)量。但同時(shí)筆者臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，單純針刺治療雖然對(duì)于中等量及以下惡性胸腔積液患者療效顯著，但是對(duì)于中等量以上胸腔積液患者的治療仍存在一定局限性，胸水消除不及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段迅速。因此，在治療中等量以上惡性胸腔積液時(shí)，如何將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段與傳統(tǒng)針刺療法結(jié)合，使患者癥狀明顯改善的同時(shí)，又能有效防治惡性胸腔積液的復(fù)發(fā)，當(dāng)是我們今后研究的重點(diǎn)。此外，在治療惡性胸腔積液過(guò)程中，針刺有哪些禁忌癥，選穴是否可以進(jìn)一步精簡(jiǎn)及操作能否更規(guī)范化，也值得我們進(jìn)一步觀察研究。

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Therapeutic Observation of Acupuncture for Malignant Pleural Effusion of Moderate Volume

LI Bo1， WANG Bi-yu1， YANG Ming1， HUANG Jin-chang2. 1.Beijing Uni versity o f Chin ese Medicine，Beijing 100029，China； 2.Beijing Uni versity of Chine se Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture in treating malignant pleural effusion （MPE）.Method Eighteen MPE patients confirmed by histopathological and/or cytological examinations were treated by acupuncture by selecting Yunmen （LU 2）， Qimen （LR 14）， Zhangmen （LR 13）， Jingmen （GB 25）， Guanyuan （CV 4）， Zhongji （CV 3）， Shuidao （ST 28）， and Guilai （ST 29） as the major points.The treatment was given once every other day， 3 times a week， 4 weeks as a treatment course， and the therapeutic efficacy was evaluated 1 course later.Result Of the 18 patients， 6 got complete remission， 9 got partial remission， 2 achieved stable condition， while 1 didn’t respond to the treatment， and the total effective rate was 83.3%.Of the 5 cases with encapsulated pleural effusion， 2 got complete remission and 3 got partial remission， and the total effective rate was 100.0%.The amount of pleural effusion （anteroposterior diameter of the fluid）， comprehensive score of symptoms， item scores of the symptoms，and Karnofsky Performance Status （KPS） score were changed significantly after treatment （P＜0.01）.Conclusion Acupuncture is an effective method in treating MPE of moderate volume， and it can swiftly improve the symptoms and promote the quality of life.

Acupuncture therapy； Pleural effusion； Point， Front Mu； Hypochondrium fluid retention

2016-03-08

R 246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0823

1005-0957（2016）07-0823-04

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)重大項(xiàng)目（D131100002213004）

李波（1990- ），男，2013級(jí)碩士生

黃金昶（1966- ），男，教授，博士生導(dǎo)師