楊永剛胡鳳龍黃思輝

進(jìn)展期胃癌應(yīng)用腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌D2治療效果的研究

楊永剛①胡鳳龍①黃思輝②

目的：探討腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌D2治療的臨床效果。方法：選取2012年1月-2013年5月于本院進(jìn)行胃癌D2治療的進(jìn)展期胃癌患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字分配法將所有患者分為研究組和對(duì)照組，每組50例。研究組患者行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組患者行開(kāi)腹治療，觀察分析兩組患者術(shù)后各臨床指標(biāo)與并發(fā)癥情況。結(jié)果：研究組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.7619，P=0.0291）。結(jié)論：在進(jìn)展期胃癌的D2根治手術(shù)過(guò)程中，腹腔鏡手術(shù)治療具有與傳統(tǒng)開(kāi)腹治療相近的臨床療效，但腹腔鏡治療能夠減少手術(shù)過(guò)程中的出血量、縮短住院時(shí)間，增加美觀程度，此方法值得臨床借鑒與推廣。

腹腔鏡手術(shù)； 開(kāi)腹手術(shù)； 胃癌； 進(jìn)展期

First-author’s address：L onghua New District People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518109，China

胃癌是人類(lèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤死亡疾病，發(fā)病率較高，主要發(fā)病人群集中在中國(guó)、日本及韓國(guó)，占全球患病總?cè)藬?shù)的2/3以上，嚴(yán)重威脅著人們的安全［1-3］。其中，在我國(guó)胃癌患者80%以上是進(jìn)展期胃癌，患者在五年內(nèi)的生存率僅有20%～30%，通過(guò)根治性外科手術(shù)是治愈進(jìn)展期胃癌的有效措施。腹腔鏡憑借微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已經(jīng)在臨床腹部外科廣泛應(yīng)用，由早期胃癌逐步開(kāi)展到進(jìn)展期胃癌，但是對(duì)于進(jìn)展期胃癌的治療還處于探索階段。不過(guò)，在30多年的臨床探索中，胃癌D2根治術(shù)成為治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，已經(jīng)在合理范圍內(nèi)達(dá)成醫(yī)學(xué)界的共識(shí)［4-6］。D2淋巴結(jié)清掃腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG） 比開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（open distal gastrectomy，ODC）更有優(yōu)勢(shì)，其療效和安全性更高［7-8］。為了進(jìn)一步對(duì)臨床療效進(jìn)行研究，本院選取2013年12月-2015年12月50例進(jìn)展期胃癌患者，施以腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌D2治療，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月-2013年5月于本院進(jìn)行胃癌D2治療的進(jìn)展期胃癌患者100例，采用隨機(jī)數(shù)分配法將所有患者分為研究組和對(duì)照組，每組50例。所有研究均在患者及家屬知情且同意下進(jìn)行。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤直徑及術(shù)后病理分期方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前進(jìn)行胃惡性腫瘤的病理診斷明確；（2）手術(shù)前經(jīng)上腹部CT、腹部超聲及術(shù)前胸片等檢測(cè)發(fā)現(xiàn)無(wú)腹腔、肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無(wú)腫瘤直徑向肝臟、脾臟、胰腺侵犯，腹主動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)明顯的淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象；（3）患者能耐受手術(shù)［9］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔鏡檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大，且漿膜受侵的面積比較廣泛，腫瘤附近的淋巴結(jié)腫大并融合成團(tuán)狀；（2）患者的病理診斷資料不全面；（3）未進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃［10］。

1.3手術(shù)方法 研究組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，首先采用插管全麻，取仰臥位，兩腿分開(kāi)呈“人”字位。在臍下做約1.0 cm長(zhǎng)的切口，采用5孔法進(jìn)行手術(shù)治療，在切口處放置10 mm的Trocar作為腹腔鏡手術(shù)的觀察孔徑。從孔徑處充入CO2氣體使腹部壓力保持在12～15 mm Hg。以左側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm置5 mm套管為主要操作孔。左側(cè)鎖骨中線平臍處置5 cm套管作為輔助操作孔。于右側(cè)的相對(duì)位置，如右上置直徑5 mm處套管，右下直徑12 mm處套管。手術(shù)進(jìn)行者于患者左側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿中間，進(jìn)行腹后的常規(guī)檢測(cè)，手術(shù)過(guò)程中注意觀察患者腹腔、肝臟處有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確腫瘤的位置，行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，在患者全麻后取上腹中間15～18 cm到臍位置，按照胃癌D2的根治要求，進(jìn)行常規(guī)的切除手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量及淋巴結(jié)清掃術(shù)目；（2）患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間及住院時(shí)間；（3）術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、腸梗阻、吻合口漏及下肢靜脈血栓。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）　術(shù)中出血量（mL）　切口長(zhǎng)度（cm）　術(shù)后引流量（mL）　淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）研究組（n=50）　172.34±12.02　253.15±110.23　6.32±1.53　241.35±111.23　17.65±6.45對(duì)照組（n=50）　193.23±14.21　321.29±182.34　13.45±2.78　317.23±150.11　19.32±6.79 t值　1.3976　2.7363　3.3015　1.8213　1.1082 P值　0.2448　0.0006　0.0001　0.0382　0.7206

表3　兩組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）研究組（n=50） 2.54±0.23　54.21±8.78 2.41±0.21 11.03±4.20對(duì)照組（n=50） 3.45±0.89　57.12±8.12 2.56±0.24 13.56±5.69 t值　14.9735　1.1692　1.3061　1.8354 P值　0.0000　0.5865　0.3531　0.0358組別　術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間（d）

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的24.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.7619，P=0.0291），見(jiàn)表4。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較　例（%）

3　討論

進(jìn)展期胃癌是常見(jiàn)消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，利用手術(shù)治療胃癌是有效的方式，而傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血量高和恢復(fù)慢的缺陷，嚴(yán)重影響了患者的身體美觀和生活幸福［11-13］。隨著科技的不斷進(jìn)步，創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始被臨床關(guān)注，其中腹腔鏡手術(shù)其明顯的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被應(yīng)用于各種腹部外科的手術(shù)，不僅被列為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，而且腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)被《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南》推薦應(yīng)用［14-15］。在1994年日本的Kitano等首先完成了腹腔鏡胃癌根治術(shù)用于胃癌的治療。腹腔鏡在胃癌的治療中，可以實(shí)現(xiàn)出血量小、術(shù)后痛苦小、身體恢復(fù)快和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，逐步被醫(yī)生和患者青睞。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被《日本胃癌治療規(guī)范（2002年版）》確定為治療IA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方式［16-17］。但是，現(xiàn)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要集中于早期胃癌的治療，而對(duì)進(jìn)展期胃癌的治療必須完成廣闊胃周?chē)M織的分離、徹底清掃淋巴結(jié)和安全有效地重建消化道，其操作過(guò)程更加繁鎖和復(fù)雜，難度更高，應(yīng)用效果還有待探討。當(dāng)前被廣泛認(rèn)可的胃癌根治性治療的原則有以下幾點(diǎn)：（1）將病灶部位整塊切除；（2）切除邊緣與腫瘤的距離在5 cm以上；（3）徹底清除干凈淋巴結(jié)；（4）按照非接觸原則并殺滅腹腔內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞。而對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行腹腔鏡D2根治術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題在于對(duì)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的清掃。依靠腹腔鏡良好的放大效果，可以使操作者在鏡下清晰的了解各解剖面、病灶處和血管位置，有利于淋巴結(jié)的徹底清除和病灶的準(zhǔn)確切除。大量研究已經(jīng)證明對(duì)合適的進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)是安全可靠的［18-19］。

本研究顯示進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃癌D2治療并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開(kāi)腹治療，而且可以減少病患疼痛、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，傷口微創(chuàng)，達(dá)到美觀效果，應(yīng)用腹腔鏡胃癌根治術(shù)近期療效較好，安全可靠，但其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察分析，此方法在胃癌D2治療中具有廣闊前景。

［1］康士亮.胃癌危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8

（3）：23-25.

［2］羅武凌.開(kāi)腹與腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的近期療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（19）：2222-2224.

［3］趙群，李勇，喬喜，等.進(jìn)展期胃癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量評(píng)估的臨床研究［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22（4）：217-221.

［4］鄒春華，黃濤金，謝勇久，等.奧沙利鉑或替吉奧聯(lián)合紫杉醇治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，23（8）：609-611.

［5］韋斌，黃俏瑩，鐘曉剛，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者圍術(shù)期手術(shù)療效及對(duì)免疫功能的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，34（9）：2437-2439.

［6］季加孚.我國(guó)胃癌防治研究三十年回顧［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2013，34（22）：1345-1351.

［7］吳楠蝶，魏嘉，劉寶瑞，等.胃癌分子靶向治療的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，26（12）：1318-1322.

［8］葉建新，劉聲源，莊金福，等.新輔助化療對(duì)進(jìn)展期胃癌手術(shù)并發(fā)癥的影響［J］.腫瘤防治研究，2014，41（9）：1026-1030.

［9］牛建花，馮光坤，叢支亮，等.中國(guó)進(jìn)展期胃癌含卡培他濱新輔助化療初步研究Meta分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2014，21（4）：304-308.

［10］劉林，楊新輝，王海江，等.多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑及替吉奧治療進(jìn)展期胃癌的療效及對(duì)圍手術(shù)期影響［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2013，34（13）：788-791.

［11］黃昌明，陸俊.腹腔鏡胃癌根治術(shù)規(guī)范化實(shí)施值得關(guān)注的問(wèn)題［J］中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，1（7）：616-619.

［12］付志國(guó)，杜相珠，韓海英，等.腹腔鏡下根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期老年胃癌患者細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（5）：1237-1239.

［13］陰法文，尚磊，張傳寶.進(jìn)展期胃癌患者全胃切除D2淋巴結(jié)清掃微創(chuàng)手術(shù)效果研究［J］.中國(guó)普通外科雜志，2015，24 （11）：1636-1639.

［14］王琳，陳俊民，邢雪花，等.進(jìn)展期胃癌ERCC1表達(dá)與含鉑方案化療療效相關(guān)性Meta分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2015，22（6）：467-473.

［15］馬慧利，任中海，李明林，等.卡培他濱對(duì)比5-氟尿嘧啶治療進(jìn)展期胃癌的Meta分析［J］.中國(guó)生化藥物雜志，2015，1（5）：135-138.

［16］壽濤，平竹仙，陳煒，等.新輔助化療對(duì)局部進(jìn)展期胃癌手術(shù)和生存率影響的Meta分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（16）：3414-3416.

［17］魏光敏.奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱或替吉奧治療進(jìn)展期胃癌的療效比較［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（2）：369-370.

［18］李平，黃昌明，鄭朝輝，等.進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡與開(kāi)腹根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)照研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（8）：687-690.

［19］張志棟，李勇，趙群.胃癌微創(chuàng)治療的進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，3（2）：453-456.

Study on the Effect of D2 Treatment of Advanced Gastric Cancer by Laparoscopy and Open Surgery

YANG Yong-gang，HU Feng-long，HUANG Si-hui.// Medical Innovation of China，2016，13（21）：054-057

Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic surgery and traditional open surgery for the treatment of advanced gastric cancer with D2.Method：From January 2012 to May 2013，100 cases of D2 treatment advanced gastric cancer in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the study group and the control group according to the random number assignment method，each group had 50 cases. The study group was treated with laparoscopic surgery and the control group was treated with open surgery，two groups of postoperative clinical indicators and complications were observed and analyzed.Result：The intraoperative blood loss，length of incision，postoperative drainage of the study group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no significant differences in the operation time and the number of lymph node dissection between two groups（P＞0.05）.The ambulation time and hospitalization time of the study group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），two groups of postoperative intestinal function recovery time and analgesic pump use time were not statistically significant（P＞0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the study group was 8.0%，which was significantly lower than 24.0% of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.7619，P=0.0291）.Conclusion：In advanced gastric cancer D2 radical during surgery，laparoscopic surgery has similar clinical curative effect treated with traditional open surgery，but laparoscopic treatment can reduce the operation process in the amount of bleeding，shorten the hospitalization time and increase the degree of beauty.This method is worth of clinical reference and promotion.

Laparoscopic surgery； Open surgery； Gastric cancer； Progress period

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.015

①?gòu)V東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518109
②廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院

楊永剛

2016-05-24） （本文編輯：李穎）