吳哲唐怡黃文玉孫露露李寧

不同病理類(lèi)型胰腺囊性病變的CT影像診斷及分析

吳哲①唐怡①黃文玉①孫露露①李寧①

目的：深入研究胰腺囊性病變的CT影像特點(diǎn)，尋找不同病理類(lèi)型病變的影像特異性，提高診斷水平，為臨床治療提供方向。方法：回顧性分析21例經(jīng)本院手術(shù)及病理確診的胰腺囊性病變，分析CT影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床及病理學(xué)特征，作出診斷及鑒別診斷依據(jù)。結(jié)果：真性囊腫3例，假性囊腫5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（癌）2例，漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤（癌）5例，實(shí)性乳頭狀瘤4例。結(jié)論：CT對(duì)于胰腺囊性病變的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床診斷價(jià)值。

胰腺囊性病變； CT影像； 病理學(xué)

First-author’s address：Central Hospital of Fushun City，F(xiàn)ushun 113006，China

以往認(rèn)為胰腺囊性病變?yōu)樯僖?jiàn)的一類(lèi)疾病，隨著影像學(xué)檢查的普及，以及外科技術(shù)的提高，胰腺囊性病變的檢出率以及手術(shù)切除率也不斷提高［1-2］。胰腺囊性病變是否采用手術(shù)治療，采用何種手術(shù)治療，均對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響［3］。常見(jiàn)的胰腺囊性病變包括：胰腺真性囊腫（TPC），假性囊腫（PCP），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（IPMN），黏液性囊腺腫瘤（MCN），漿液性囊腺瘤（SCA），實(shí)性腫瘤囊變（假乳頭狀腫瘤，SPN），不同病理類(lèi)型的胰腺囊性病變，在臨床性別、年齡分布上有一定的特異性，CT影像表現(xiàn)上雖然有部分重疊相似之處，但通過(guò)與術(shù)后病理對(duì)照，還是能從中找出CT表現(xiàn)的特異性，對(duì)未來(lái)臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案，具有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料 本文為回顧性研究，此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。搜集本院近年來(lái)手術(shù)及病理證實(shí)的胰腺囊性病變的病例21例，其中男8例，女13例，年齡19～72歲，平均41.6歲。真性囊腫3例，假性囊腫5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例，黏液癌1例，漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤4例，囊腺癌1例，實(shí)性乳頭狀瘤4例。

1.2檢查設(shè)備與方法 對(duì)本組病例采用64排螺旋CT（PHILIPS Brilliance 64）進(jìn)行胰腺動(dòng)態(tài)掃描。掃描參數(shù)如下：探測(cè)器組合為0.625 mm×64，管電壓120 kV、管電流300 mAs，層厚3 mm，層間距3 mm，螺距0.984。掃描范圍從肝頂至十二指腸水平段。造影劑選用非離子型對(duì)比劑（碘濃度300 mg/mL）， 用 量85～100 mL， 速 度3.0 mL/s，掃描時(shí)相如下：分別于注射后25～30、60～65、180～200 s掃描。

1.3影像學(xué)診斷 由兩名具有多年腹部診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同分析CT圖像，并作出影像診斷，在結(jié)合患者的相關(guān)詳細(xì)資料，以及手術(shù)的最終病理回報(bào)，綜合分析，最終得出診斷結(jié)果。

2　結(jié)果

21例患者CT均顯示病變，均為單發(fā)囊性病灶，4例位于胰頭，2例位于胰體，15例位于胰尾，單房少見(jiàn)，多房多見(jiàn)，?？梢?jiàn)分隔及壁結(jié)節(jié)，CT對(duì)于鈣化的顯示具有優(yōu)勢(shì)。本組21例胰腺囊性病變的CT特點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1　21例胰腺囊性病變的CT特點(diǎn)　例

3　CT影像表現(xiàn)

胰腺真性囊腫（圖1），少見(jiàn)，內(nèi)襯單層立方上皮結(jié)構(gòu)［4］，大多呈圓形或類(lèi)圓形單個(gè)囊腔，也可多發(fā)，可發(fā)生在胰腺任何部位，囊壁邊界清晰，偶見(jiàn)分隔，部分病灶增強(qiáng)后囊壁可有強(qiáng)化，囊內(nèi)呈液體密度。

胰腺假性囊腫（圖2），多為單房囊腫，囊液呈低密度，但因常常合并出血及蛋白成分，囊液密度可不均勻，同時(shí)因其內(nèi)常含有組織碎屑，可見(jiàn)軟組織密度，強(qiáng)化不明顯，囊壁較厚，可見(jiàn)延遲強(qiáng)化。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，可發(fā)生于胰腺任何部位，囊變區(qū)與胰管想通，胰管可有不同程度擴(kuò)張，實(shí)性成分呈結(jié)節(jié)或乳頭狀，增強(qiáng)可有強(qiáng)化。提示惡性的征象多為病灶較大，壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞侄?，增?qiáng)掃描囊壁、主胰管壁亦可見(jiàn)強(qiáng)化。

漿液性囊腺瘤（圖3），微囊型呈邊界清楚的分葉狀病變，CT看似實(shí)性腫塊，平掃20～40 HU，主體有強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT隱約可見(jiàn)小囊影，部分可見(jiàn)中央間隔和纖維瘢痕；寡囊型呈邊界清楚的圓形或類(lèi)圓形囊性病變，壁薄幾乎不可見(jiàn)，看似囊腫，可有稀少的間隔，病變無(wú)明顯強(qiáng)化，間隔可有輕微強(qiáng)化，無(wú)明顯壁結(jié)節(jié)或其他實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。

黏液性囊腺瘤（癌）（圖4），主要發(fā)生于胰腺體尾部，胰頭極罕見(jiàn)，邊界清楚圓形或卵圓形囊性病變，邊界清楚，一般不累及主胰管，病變囊腔與胰管不通，可單房可多房，囊液呈低密度，可見(jiàn)囊壁及間隔，可有條狀或弧形鈣化，壁結(jié)節(jié)附著與囊壁或分隔上，增強(qiáng)掃描呈輕～中度強(qiáng)化；囊腺癌的形態(tài)多不規(guī)則，實(shí)性成分越多，囊壁薄厚不一往往提示惡性的可能性越大，同時(shí)還要觀察周?chē)M織有無(wú)侵犯。

實(shí)性假乳頭狀瘤（圖5），呈邊界清楚的大腫塊，常突向胰外，胰尾部多見(jiàn)，早期實(shí)性為主，有出血囊變則囊實(shí)相間，實(shí)性部分位于周邊，呈絮狀或乳頭狀［5］，有延遲強(qiáng)化，可見(jiàn)鈣化，囊性部分位于中心，常由出血引起，CT密度偏高，可達(dá)50 HU，胰管常無(wú)擴(kuò)張，可受壓、異位。

圖1　胰腺真性囊腫

圖2　胰腺假性囊腫

圖3　漿液性囊腺瘤

圖4　黏液性囊腺瘤

圖5　胰腺實(shí)性乳頭狀瘤

4　討論

胰腺真性囊腫，少見(jiàn)，常無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)及影像特征，CT雖可檢出病灶，但是確診相對(duì)較難，本組3例患者中，1例因?yàn)槭悄贻p女性，病灶內(nèi)可見(jiàn)分隔而誤診為囊腺瘤。胰腺真性囊腫是一種良性的疾病，因其術(shù)前診斷準(zhǔn)確率不高，尤其不能與一些需要手術(shù)的囊性腫瘤相鑒別，所以一些研究機(jī)構(gòu)對(duì)于有手術(shù)指征的囊性病灶均采取積極手術(shù)切除的態(tài)度［6-8］。隨著影像診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，無(wú)癥狀的囊腫檢查率大大提高，有學(xué)者開(kāi)始對(duì)這種激進(jìn)的手術(shù)態(tài)度的合理性提出了質(zhì)疑［9-10］。很多影像考慮良性又無(wú)任何臨床體征的病例進(jìn)行了不必要的手術(shù)治療。所以對(duì)于這一類(lèi)的患者可以先定期隨訪，密切觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，或者影像檢查顯示病變?cè)龃?，再考慮手術(shù)治療。

胰腺假性囊腫，為胰腺最常見(jiàn)的囊性病變［11-12］，可發(fā)生在任何年齡、任何部位，雖然參考文獻(xiàn)無(wú)明顯性別差異，但本組回訪例患者均為男性。病變常繼發(fā)于急性胰腺炎、胰腺外傷或慢性胰腺炎。胰腺或胰周積液被包裹局限形成一層炎性纖維膜，內(nèi)壁無(wú)上皮內(nèi)襯，內(nèi)容物為壞死組織、陳舊出血及胰腺分泌物。診斷中如果有急慢性胰腺炎的輔助征象，在結(jié)合生化檢查，容易確診。但如果無(wú)胰腺炎病史，一些囊實(shí)性混合的假性囊腫，確實(shí)有囊性腫瘤的影像特征，容易誤診，本組2例患者術(shù)前診斷為囊性腫瘤，回顧分析其CT圖像，2例患者均有輕度的腎周筋膜反應(yīng)性增厚，囊壁亦薄厚不均，雖然含有實(shí)性成分，但實(shí)性成分強(qiáng)化不明顯，這些征象術(shù)前均未引起重視，導(dǎo)致誤診。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（癌），好發(fā)于中老年，50～70歲是高發(fā)年齡，男性多與女性［13］，本組2例均為60歲以上男性。常起源于主胰管或胰管大分支，有惡變傾向，有時(shí)同一個(gè)病例可見(jiàn)良性、交界性及惡性成分，腫瘤常很小，但產(chǎn)生大量黏液，造成黏液嵌塞，胰液流出不暢，誘發(fā)急慢性胰腺炎。有時(shí)病灶較小，發(fā)現(xiàn)較難，CT三維技術(shù)既可以清楚的顯示病灶，又可以顯示病灶與胰管的關(guān)系，囊腔與胰管相通是診斷該病的可靠征象［14］，非梗阻性的胰管擴(kuò)張，是其另一特點(diǎn)。壁結(jié)節(jié)及限局性的實(shí)性成分，常提示惡性征象。

漿液性囊腺瘤，為良性的胰腺囊性腫瘤，極少發(fā)生惡變，好發(fā)于中老年，女性多見(jiàn)，特別是60歲以上女性約占80%［13］，本組兩例患者均符合常見(jiàn)發(fā)病年齡及性別特點(diǎn)。常為單發(fā)。病理上分為微囊型（90%以上）和寡囊型。微囊型，病灶大體常呈分葉腫塊樣，由大量的微小囊構(gòu)成蜂窩狀結(jié)構(gòu)，每個(gè)小囊直徑小于2 cm，囊間有纖維間隔，有時(shí)有中央瘢痕，可鈣化。 寡囊型，薄壁，囊腔直徑常大于3 cm，有時(shí)可有纖細(xì)纖維分隔。因其有較為特異的臨床特征及影像表現(xiàn)，較容易確診，病變常常生長(zhǎng)緩慢，診斷明確后無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)，可隨診觀察。

黏液性囊腺瘤（癌），95%以上為女性，40～60歲多見(jiàn)［13］，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，該病的檢出及診斷年齡呈年輕化，本組5例患者中，2例為年輕女性患者。該病變很少發(fā)生在胰頭，多位于體尾部。病理上黏液性囊腺瘤囊壁常常為分泌黏液的柱狀上皮，有卵巢樣基質(zhì)，病理上分為三種類(lèi)型，良性腫瘤（黏液性囊腺瘤，mucinous cystadenoma），交界性腫瘤，惡性腫瘤（黏液囊腺癌，mucinous cystadenocarcinoma），而不同的病理類(lèi)型可能為病變發(fā)展的不同階段。病變常?？梢?jiàn)囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)。但若發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分越多，囊壁或分隔不規(guī)則增厚，壁結(jié)節(jié)及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，有鈣化等，常常提示惡性征象［15-16］。因?yàn)樵摬∮袧撛趷盒燥L(fēng)險(xiǎn)，所以早發(fā)現(xiàn)早診斷，早期手術(shù)治療為首選。

實(shí)性假乳頭狀瘤，75%～95%發(fā)生于女性，可發(fā)生于任何年齡，25～40歲最常見(jiàn)，本組4例患者均為年輕女性，胰尾部多見(jiàn)。腫瘤為囊實(shí)性，邊界清楚，囊內(nèi)可見(jiàn)出血及液化、壞死、囊變，常有周邊鈣化，呈細(xì)條狀或斑點(diǎn)狀［17-18］。病變多數(shù)為良性，少數(shù)具有低度惡變傾向，可發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。明確診斷后，手術(shù)為首選治療方式［19-20］。

綜上所述，胰腺囊性病變，在臨床上有很多特定的發(fā)病特點(diǎn)，如年齡、性別及病變部位等。CT影像上，胰腺囊性病變影像學(xué)表現(xiàn)各具特征，CT可較好顯示其病理學(xué)特點(diǎn)，如囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分、鈣化等，CT三維可以很好的顯示病變與胰管的關(guān)系，增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷疾病的良惡性提供依據(jù)。手術(shù)治療是臨床治療胰腺囊性病變的主要方式，通過(guò)結(jié)合臨床及影像特點(diǎn)，大多數(shù)胰腺囊性病變?cè)谥委熐澳軌蜃龀稣_診斷，這就對(duì)臨床治療制定正確的治療方案，提供重要的參考依據(jù)，具有十分重要的意義。

［1］ Yamaguchi T，Tanaka M.Radiologic imagings of cystic neoplasms of the panceeas［J］.Pancreatology，2001，1（6）：633-636.

［2］ Beger H G，Warshaw A L，Buchler M W，et al.The pancreas （volumeⅡ）［M］.Blackwell Science，1998：1383.

［3］李震，胡道予.胰腺囊性病變的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中華消化外科雜志，2013，12（2）：151-155.

［4］秦國(guó)初，周科峰，何健，等.胰腺囊性病變的MSCT診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（2）：326-329.

［5］覃關(guān)道，潘枝婉，韋芩.胰腺囊性病變的CT、MRI分析［J］.中國(guó)CT和MRI雜志，2015，13（4）：76-90.

［6］ Brian K，Goh P，Tan Y M，et al.Non-neoplastic cystic and cystic-like lesions of the pancreas：may mimic pencreatic cystic neoplasms［J］.Anz J Surg，2006，76（5）：325-331.

［7］ Fernandez-del Castillo C，Warshaw A L.Cystic tumours of the pancreas［J］.Surg Clin North Am，1995，75（1）：1001-1016.

［8］ Siech M，Tripp K，Schmidt-Rohlfing B，et al.Cystic tumours of thepancreas：diagnostic accuracy，pathologic observations and surgical consequences［J］.Langenbecks Arch Surg，1998，383 （1）：56-61.

［9］ Allen P J，Jaques D P，D’Angelica M，et al.Cystic lesions of the pancreas： selection criteria for operative and nonoperative management in 209 patients［J］.Gastrointest Surg，2003，7（8）：970-977.

［10］王益林，雷若慶，郭滟，等.非腫瘤性胰腺真性囊腫21例診治體會(huì)［J］.胰腺病學(xué)，2007，7（3）：163-166.

［11］ Kim Y H，Saini S，Sahani D，et al.Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions：pseudocyst versus nonpseudocys［J］. Radiographics，2005，25（3）：671-685.

［12］劉由軍，盧小文，范子晟，等.胰腺囊性病變的CT診斷［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（6）：896-899.

［13］李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)（上卷）［M］.3版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2013：905-911.

［14］ Takada A，Itoh S，Suzuki K ，et al.Branch duct-type intraductal papillary mucinous tumor ： diagnostic value of multiplanar reformatted images in multislice CT ［J］.Eur Radiol，2005，15（9）：1888-1897.

［15］ Crippa S，Salvia R，Warshaw A L，et al.Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity：lessons from 163 resected patients［J］.Ann Surg，2008，247（4）：571-579.

［16］ Procacci C，Carbognin G，Accordini S，et al.CT features of malignant mucinous cystic tumors of the pancreas［J］.Eur Radiol，2001，11（9）：1626-1630.

［17］繆飛，展穎，王曉影，等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37（5）：417-421.

［18］王田力.胰腺囊實(shí)性上皮瘤直發(fā)性破裂出血一例［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34（1）：737.

［19］楊東斌.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤病理分析及鑒別診斷初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（35）：10-12.

［20］徐嗣正，徐莉萍.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT、MRI影像分析及鑒別診斷［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（22）：73-74.

CT Imaging Diagnosis and Analysis of Different Pathological Types of Pancreatic Cystic Lesions

WU Zhe，TANG Yi，HUANG Wen-yu，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：046-050

Objective：To further study CT imaging features of pancreatic cystic lesion，find image specificity of different kinds of pathological lesions to improve the level of diagnosis and provide direction forclinical treatment.Method：A total of 21 cases of surgery and pathology diagnosis of pancreatic cystic lesion by our hospital were retrospectively analyzed，CT image performance was analyzed and diagnosis and differential diagnosis basis combined with clinical and pathological features were carried out.Result：3 cases of true cyst，5 cases of pseudocyst，2 cases of intraductal papillary mucinous tumor（cancer），2 cases of serous cystic adenoma，5 cases of mucous sex pouch adenoma（cancer），4 cases of solid papilloma were found.Conclusion：CT maintains important clinical diagnostic value for diagnosis and differential diagnosis of pancreatic cystic lesion.

Pancreatic cystic lesion； CT image； Pathology

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.013

①遼寧省撫順市中心醫(yī)院 遼寧 撫順 113006

吳哲

2016-04-18） （本文編輯：程旭然）