黃肇權(quán)黃旭明胡世峰巫曉華瞿長春龔忠霞

介入手術(shù)在搶救肺結(jié)核大咯血患者中的療效研究分析*

黃肇權(quán)①黃旭明①胡世峰①巫曉華①瞿長春①龔忠霞①

目的：探討治療肺結(jié)核大咯血行之有效的方法，分析手術(shù)介入治療在搶救肺結(jié)核大咯血患者中的有效性和安全性。方法：選取本院78例肺結(jié)核大咯血患者作為治療組，行介入手術(shù)治療。同時，選擇36例既往未接受介入手術(shù)治療的肺結(jié)核大咯血患者作為對照組。比較兩組患者的預(yù)后、住院日，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。同時，觀察治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對治療組和對照組所有患者進(jìn)行為期24個月的隨訪。結(jié)果：治療組患者手術(shù)后均未出現(xiàn)大咯血，康復(fù)出院率達(dá)100%；術(shù)后患者平均住院時間為（16.7±3.5）d；1例患者術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥（動脈穿刺處血腫），并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%；在為期24個月的隨訪過程中，3例患者再次出現(xiàn)咯血，復(fù)發(fā)率為3.8%。對照組患者7例因大咯血死亡，29例患者康復(fù)出院，康復(fù)出院率為80.6%；平均住院時間為（24.3±5.5）d；出院后24個月的隨訪中，4例再次出現(xiàn)大咯血，其中1例死亡，復(fù)發(fā)率為13.8%。與對照組相比，治療組患者康復(fù)出院率明顯升高（P＜0.05），住院時間明顯縮短（P＜0.05），出院后的24個月中再次出現(xiàn)大咯血的發(fā)生率明顯減少（P＜0.05）。結(jié)論：介入手術(shù)治療能明顯提高肺結(jié)核大咯血患者的康復(fù)率，降低復(fù)發(fā)率，是該類患者臨床上一種較好的治療選擇。

肺結(jié)核； 大咯血； 介入手術(shù)

First-author’s address： Yunfu People’s Hospital，Yunfu 527300，China

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染后引起的一種慢性傳染性疾病。致病菌感染人體后可侵入多個人體臟器，造成多處病變，其中以肺部受累形成的肺結(jié)核最為常見［1］。在所有的癥狀中，咯血是肺結(jié)核患者最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥狀之一。如果搶救不及時，患者能在幾分鐘之內(nèi)便發(fā)生窒息甚至死亡［2］。因此，臨床上對肺結(jié)核大咯血患者的及時搶救尤為重要?；颊叱３＜痹\入院并轉(zhuǎn)入介入科進(jìn)行介入手術(shù)治療。對肺結(jié)核大咯血的患者，臨床上傳統(tǒng)的治療方式主要包括以下幾種：藥物治療、經(jīng)纖維支氣管鏡治療、支氣管動脈栓塞治療、外科手術(shù)治療和肺萎陷療法，其中，藥物治療中常用的藥物主要有維生素K、縮血管物質(zhì)（垂體后葉素等）、血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明、硝酸甘油等、M受體阻滯劑、普魯卡因等）。近幾年，介入手術(shù)治療在臨床中慢慢成熟，并得到大量應(yīng)用［3］。許多醫(yī)院中常采用的治療方式是經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)治療［4］。本文中，重點討論了介入手術(shù)治療在搶救肺結(jié)核大咯血患者中的有效性和安全性。通過對比本院介入手術(shù)治療和非介入手術(shù)治療兩類肺結(jié)核大咯血患者的治療效果，驗證了介入手術(shù)治療在該類患者中的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月-2014年3月入住本院的78例接受介入手術(shù)治療的肺結(jié)核大咯血患者作為治療組。同時，選擇2005-2013年入院未經(jīng)介入手術(shù)治療的36例肺結(jié)核大咯血患者作為對照組。治療組78例患者中，男46例，女32例，年齡32～65歲，平均（47.3±4.8）歲；對照組36例患者中，男22例，女14例，年齡32～61歲，平均（45.6±5.5）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2001年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中關(guān)于結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有胸部CT檢查結(jié)果；（3）住院期間，接受過支氣管鏡檢查；（4）一次咯血量大于300 mL，或24 h內(nèi)咯血量大于500 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓、冠心病及栓塞性疾病者；（2）因凝血功能障礙導(dǎo)致的出血性疾病者；（3）嚴(yán)重心肺肝腎功能衰竭者；（4）碘造影劑過敏者；（5）支氣管動脈與脊髓動脈有交通支者；（6）妊娠婦女。

1.2治療方法 兩組患者均接受抗結(jié)核藥物治療，同時給予血管收縮藥（垂體后葉素）收縮患者肺部血管，給予抗感染藥物來防止繼發(fā)感染和應(yīng)激潰瘍等，給予凝血酶等止血藥來止血，并根據(jù)患者的具體情況來進(jìn)行支持治療。治療組患者如果仍不能有效止血，采用經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈造影+介入栓塞術(shù)治療來進(jìn)行介入治療。

介入治療的具體方法：通過胸部CT檢查，確定出血的大體位置。局部皮膚進(jìn)行消毒。待麻醉后，采用改良Seldinger術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插入導(dǎo)管并送至胸5～胸6段水平，尋找支氣管動脈開口。將造影劑與直徑1～2 mm的顆粒樣栓塞物（如明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒等）混合后，慢慢推注到栓塞異常的支氣管動脈。當(dāng)病變血管閉塞且血流減慢至停止后，造影觀察。手術(shù)結(jié)束后，拔除導(dǎo)管，壓迫止血并包扎固定，24 h后可拆除包扎。

1.3觀察指標(biāo) 觀察對比兩組患者的康復(fù)率、住院時間，記錄治療組患者手術(shù)介入治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。待患者出院后，隨訪24個月，觀察兩組患者大咯血復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療組與對照組患者康復(fù)率、出院時間對比 介入手術(shù)治療后，治療組患者均未出現(xiàn)大咯血，康復(fù)出院率達(dá)100%，術(shù)后患者平均住院時間為（16.7±3.5）d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥（動脈穿刺處血腫），并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%。對照組患者29例康復(fù)出院，7例患者因大咯血死亡，康復(fù)出院率為80.6%，死亡率19.4%，平均住院時間為（24.3±5.5）d。與對照組相比，治療組患者康復(fù)出院率明顯升高（P＜0.05），住院時間明顯縮短（P＜0.05），見表1。

表1　治療組與對照組患者康復(fù)率、出院時間對比

2.2治療組與對照組患者24個月隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率和死亡率比較 在出院后24個月的隨訪期內(nèi)，治療組患者中3例復(fù)發(fā)出現(xiàn)咯血，對照組4例再次出現(xiàn)大咯血，其中1例死亡。與對照組相比，治療組患者出院后的24個月中再次出現(xiàn)大咯血的發(fā)生率明顯較低（P＜0.05），見表2。

表2　兩組24個月隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率與死亡率比較　%

3　討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的以呼吸道傳播為主要傳播方式的一種慢性傳染病。結(jié)核分枝桿菌的分型主要有人型、牛型、非洲型和鼠型，其中以人型結(jié)核分枝桿菌感染后的發(fā)病率最高［5-7］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年新增肺結(jié)核病例（800～1000）萬，其中約有300萬人死于肺結(jié)核。我國是世界上結(jié)核病疫情發(fā)生最嚴(yán)重的國家之一［8］。被結(jié)核分枝桿菌感染后的肺結(jié)核患者往往出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咳痰以及不同程度的胸悶。在發(fā)病早期，患者的咳嗽較輕，痰液較少。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，肺部感染范圍擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)肺部空洞，患者咳嗽加劇，痰液增多。嚴(yán)重時，可累及支氣管和非支氣管，破壞支氣管壁動脈血管和非支氣管性體動脈，造成氣管擴(kuò)張［9-11］。

咯血是肺結(jié)核患者經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀之一，約1/3的肺結(jié)核患者會出現(xiàn)不同程度的咯血。肺結(jié)核咯血主要是指喉部以下的呼吸道病變后出血，并伴隨著咳嗽由口腔咳出。當(dāng)患者出現(xiàn)大量咳血時，如果得不到及時救助，有可能出現(xiàn)失血性休克、窒息甚至喪失生命。關(guān)于急性大咯血的定量，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)［12］報道，每天咯血量大于300 mL即為大咯血，有學(xué)者則認(rèn)為每天紅細(xì)胞比容下降30%為大咯血。多數(shù)肺結(jié)核患者咳血前有一定的先兆，如胸部悶痛、喘息急促、咽喉部發(fā)癢或伴有異物感、胸腔灼熱感等。大咯血往往來勢兇猛，且多出現(xiàn)于夜間或清晨，是呼吸內(nèi)科急癥之一。許多患者死于大咯血，其原因并非失血過多，而是因為血液將氣管堵住，造成患者窒息死亡。目前，內(nèi)科的止血治療對輕度咯血能發(fā)揮作用，但對大咯血往往很難奏效，需要其他方式急救。目前，臨床上對肺部咯血的肺結(jié)核患者的治療原則，首先要進(jìn)行止血，使氣道暢通，防止被血液堵塞發(fā)生窒息［13-14］。其次，通過抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，殺滅結(jié)核桿菌，并防止其復(fù)發(fā)，避免再次發(fā)生咯血［15］。對一般癥狀比較輕微的咯血，無需進(jìn)行特殊處理，患者只需要服用一些抗結(jié)核藥物并臥床休息，必要時進(jìn)行藥物鎮(zhèn)靜。對嚴(yán)重咯血，如上所述，先要進(jìn)行止血治療。常見的的止血藥物有維生素K、酚磺乙胺（止血敏）、6-氨基乙酸（EACA）、止血芳酸、巴曲酶等，這些藥物可以通促進(jìn)凝血酶增加，抑制纖維蛋白溶解，發(fā)揮止血作用［15-17］。其次，縮血管藥物也能發(fā)揮重要作用。常用的縮血管藥物是垂體后葉素，該藥物可以通過直接收縮小動脈及毛細(xì)血管，降低肺循環(huán)壓力，促進(jìn)血管破裂處形成血栓而發(fā)揮止血功效，是咯血患者的首選用藥［18］。以支氣管動脈栓塞法的介入手術(shù)治療，經(jīng)過多年的不斷完善，日趨成為肺結(jié)核大咯血患者的主流治療方式。該方法治療的關(guān)鍵，是要找出出血靶動脈，并通過投入一定的治療劑，使出血部位栓塞，從而發(fā)揮止血作用。該法目前被臨床上認(rèn)為是肺結(jié)核大咯血最有效的治療方法［19-20］。

在本研究中，通過對比介入手術(shù)治療和非介入手術(shù)治療兩種方法對肺結(jié)核大咯血患者的有效性，筆者發(fā)現(xiàn)與非介入手術(shù)治療相比，介入手術(shù)治療能明顯提高大咯血患者的康復(fù)率，減少死亡，并且在后期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，能夠明顯降低患者的復(fù)發(fā)率，這對挽救患者生命有積極意義，有利于提高生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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Therapeutic Evaluation of Interventional Treatment in Patients with Massive Hemoptysis of Pulmonary Tuberculosis

HUANG Zhao-quan，HUANG X u-ming，HU Shi-feng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：036-039

Objective：To discuss the effective treatments for massive hemoptysis of pulmonary tuberculosis and analyze the effectiveness and security of interventional treatment in those patients.Method：Seventy eight patients with pulmonary tuberculosis and accepted interventional treatment in our hospital were selected as the treatment group.Besides，thirty six pulmonary tuberculosis patients without interventional treatment before were selected as the control group.We compared the prognosis and time of hospitalization in two group，observed the incidence of operative complications in the treatment group，and followed up for twenty four months.Result：No patients in the treatment group recurred and the recovery rate was 100%，except one patient got hematoma in the arteriopuncture point. The mean hospitalization time was （16.7±3.5）d and the incidence of operative complications was 1.3%.Besides，three patients recurred during the twenty four months’ follow-up and the recurrence rate was 3.8%.In the control group，seven patients died for massive hemoptysis and twenty nine patients recovered after treatment.The recovery rate in this group was 80.6%.The mean hospitalization time was （24.3±5.5）d.Four patients in this group recurred massive hemoptysis with one died during the twenty four months and the recurrence rate was 13.8%.Compared with the control group，the recovery rate in the treatment group was significantly higher（P＜0.05） and the hospitalization time was significantly less（P＜0.05）.Besides，the recurrence rate of massive hemoptysis in the treatment group was markedly less than that of the control group during the twenty four month（P＜0.05）.Conclusion：The interventional treatment can significantly improve the recovery rate and reduce the recurrence rate for pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis and is a good choice for those patients.

Pulmonary tuberculosis； Massive hemoptysis； Interventional treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.010

廣東省云浮市衛(wèi)生和計劃生育局科技計劃項目（立項）（2013B20）
①廣東省云浮市人民醫(yī)院 廣東 云浮 527300

黃肇權(quán)

2016-04-12） （本文編輯：程旭然）