郭鵬劉日輝李玲

巨大室間隔矛盾位移度預(yù)測終末期心衰患者再同步化治療無應(yīng)答的發(fā)生*

郭鵬①劉日輝①李玲①

目的：判定巨大室間隔矛盾位移度對(duì)于終末期心衰患者再同步化治療（CRT）無應(yīng)答的預(yù)測價(jià)值。方法：回顧性分析在本院行CRT治療的19例患者的臨床資料，隨訪患者CRT術(shù)前、術(shù)后及1年期隨訪室間隔位移度、LVEF、RVEF等心臟彩超指標(biāo)變化，同時(shí)觀測患者心血管死亡率、6個(gè)月再住院率、CRT無應(yīng)答率的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果：19例患者入選，在隨訪過程中，其中10例CRT應(yīng)答，9例CRT無應(yīng)答。多變量回歸性分析室間隔矛盾位移度為終末期心衰患者無應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測因子。在CRT應(yīng)答與無應(yīng)答分組的比較中，RVEF、LVEF及肺動(dòng)脈高壓CRT治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。再以室間隔為分組的比較中，巨大室間隔位移組6個(gè)月在住院率、CRT應(yīng)答率、心血管死亡率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：巨大室間隔矛盾位移度與終末期心衰患者CRT無應(yīng)答密切相關(guān)，它將是CRT無應(yīng)答的強(qiáng)烈預(yù)測因子。

心臟再同步化治療； 心衰； 巨大室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)位移度

First-author’s address：The Central Hospital of Liaoyang City，Liaoyang 111000，China

心衰是各種器質(zhì)性心臟病的晚期表現(xiàn)，并有殊途同歸的趨勢。與其他疾病相比，心衰擁有更高的致殘率與致死率，且遷延不愈，大大增加了社會(huì)與家庭的負(fù)擔(dān)［1］。近年來隨著心血管疾病新技術(shù)新方法的不斷涌現(xiàn)，許多心衰患者得到了有效的治療，生活質(zhì)量得以提高，生存期得以延長。其中，心臟再同步化治療（CRT）的成果令人矚目，現(xiàn)今美國及歐洲心衰指南均指出LBBB的心衰患者CRT植入Ⅰ類適應(yīng)證［2］。多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了LBBB心衰患者從心臟再同步化治療中獲益［3-4］。然而盡管CRT治療心衰患者成績斐然，但仍有部分患者表現(xiàn)為對(duì)CRT無應(yīng)答：CRT植入后患者心衰進(jìn)行性惡化乃至死亡。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)這種無應(yīng)答往往發(fā)生于終末期心衰患者中。此次研究立足于此，對(duì)本院終末期心衰行CRT治療的患者行回顧性分析，初步闡述巨大室間隔矛盾位移度與CRT無應(yīng)答的相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2011年6月-2014年3月在本院植入CRT-D/P的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前同時(shí)滿足下列條件：缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌??；充分抗心衰治療后，NYHA分級(jí)仍在Ⅲ～Ⅳ級(jí)間；竇性心律或心房纖顫；LVEF＜0.35，QRS＞120 ms；肺動(dòng)脈壓力＞50 mm Hg且伴有24 h平均血壓＜100/60 mm Hg。（2）患者及家屬同意手術(shù)。（3）相關(guān)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)完整。（4）術(shù)前和術(shù)后定期隨訪經(jīng)過完善的臨床及超聲分析，手術(shù)記錄齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急慢性腎功能不全；（2）罹患惡性腫瘤預(yù)期生存不超過1年者；（3）雙腔起搏器升級(jí)為CRT者；（4）術(shù)后6個(gè)月失訪者。

1.2CRT植入方法 常規(guī)方法植入CRT裝置，左室電極靶點(diǎn)在側(cè)靜脈/側(cè)后靜脈10例，心中靜脈5例，心大靜脈4例；右室電極放置心尖部15例，間隔部4例；右心房電極放置在右心耳。起搏閾值、感知、阻抗均在正常范圍。

1.3隨訪與臨床評(píng)價(jià) 所有患者均經(jīng)住院治療穩(wěn)定后出院。出院后1、6、12個(gè)月隨訪并進(jìn)行個(gè)體化參數(shù)優(yōu)化，同時(shí)完善12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，心臟超聲（LVEF、RVEF、左室舒張末內(nèi)徑、室間隔矛盾位移度）。室間隔矛盾位移度方法：患取胸骨旁短軸乳頭肌水平切面，記錄室間隔TDI-M型曲線測量前室間隔（d）和后室間隔（d’）向右心室矛盾位移度為正值，室間隔向左心室位移度記為負(fù)值，取3個(gè)心動(dòng)周期計(jì)算出平均值后相加，如室間隔矛盾位移度=（d1+d2+d3）/3+（d1’+d2’+d3’）/3，室間隔矛盾位移度＞12 mm定義為巨大室間隔矛盾位移度。隨訪期間出現(xiàn)以下事件即定義為CRT無應(yīng)答：心臟性死亡，因心衰失代償入院治療，NYHA分級(jí)改善小于Ⅰ級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布及方差齊性數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組間比較用Student’s檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間行 字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析。多變量分析采用Logistic回歸分析以確定變量和發(fā)生無應(yīng)答之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床基線資料 共入選患者19例，其中男11例，女8例，平均年齡（65.0±7.2）歲，其中擴(kuò)張性心肌病8例，缺血性心肌病10例，心肌致密化不全心衰1例，上訴病因合并心房纖顫12例。平均隨訪（12.0±3.5）個(gè)月，9例發(fā)生心臟性猝死，13例因心衰再入院?；颊呖剐乃ニ幬锞夏壳靶乃ブ委熞?guī)范，β受體阻滯劑使用率達(dá)89%，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑（ACEI、ARB）使用率為12%，利尿劑（袢利尿劑，螺內(nèi)酯）使用率為100%。

2.2CRT不同應(yīng)答情況患者特征比較 兩組肺動(dòng)脈壓力相對(duì)較高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18）。兩組LVEF、RVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.82）。CRT無應(yīng)答組室間隔矛盾位移度顯著高于CRT應(yīng)答組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），見表1。

表1　不同應(yīng)答情況患者特征的比較

2.3CRT發(fā)生無應(yīng)答的相關(guān)因素 Logistic變量回歸分析結(jié)果顯示年齡、肺動(dòng)脈高壓、LVEF均與CRT無應(yīng)答不相關(guān)，RVEF雖與CRT無應(yīng)答相關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），室間隔矛盾位移度與高度CRT無應(yīng)答相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），可預(yù)測CRT無應(yīng)答的發(fā)生，見表2。2.4CRT治療后患者1年期隨訪情況 兩組患者經(jīng)CRT治療后，無論CRT應(yīng)答組或CRT無應(yīng)答組，1個(gè)月內(nèi)LVEF、RVEF均有所提高，但與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。室間隔矛盾位移度在CRT治療后明顯減少，并向轉(zhuǎn)為左心室位移。6～12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，CRT應(yīng)答組LVEF、RVEF、肺動(dòng)脈高壓均明顯改善。CRT無應(yīng)答組LVEF、RVEF均進(jìn)行性下降，肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行性升高，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2　CRT發(fā)生無應(yīng)答的相關(guān)因素分析

表3　CRT治療后患者1年期隨訪情況（±s）

表3　CRT治療后患者1年期隨訪情況（±s）

術(shù)前　1個(gè)月　6個(gè)月　12個(gè)月　術(shù)前　1個(gè)月　6個(gè)月　12個(gè)月CRT應(yīng)答組（n=10）　30.5±3.2　31.9±2.8　34.9±3.2*　39.1±2.6*　44.2±3.8　47.7±3.2　49.7±3.9*　51.9±3.2*CRT無應(yīng)答組（n=9）　30.2±4.1　31.9±3.1　29.8±3.2　27.3±1.9*　45.1±2.9　46.5±3.5　44.3±3.4*　40.6±1.3*組別　LVEF %RVEF %

續(xù)表3

2.5巨大室間隔矛盾位移度與正常室間隔矛盾位移度比較分析 以室間隔矛盾位移度12 mm分組，≥12 mm為巨大室間隔矛盾位移組，＜12 mm為正常室間隔矛盾位移組。巨大室間隔矛盾位移組與正常室間隔矛盾位移組比較，CRT應(yīng)答率明顯低于對(duì)照組，此外患者6個(gè)月再住院率和心血管死亡率也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　巨大室間隔矛盾位移度與正常室間隔矛盾位移度比較分析　%

3　討論

心衰患者往往合并傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、左右心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，在這其中心衰患者合并LBBB時(shí)右心室收縮早于左心室，早期的壓力梯度使得室間隔向左心室移動(dòng)，而左心室收縮延遲，心肌激動(dòng)時(shí)室間隔處于舒張期，增加的左心壓力梯度使得室間隔右移，導(dǎo)致室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，有效的心排量減少［5-8］。隨著心衰的進(jìn)展，長期的肺淤血導(dǎo)致肺小動(dòng)脈收縮，管壁增厚，肺血管床隨之發(fā)生重構(gòu)；局灶性酸中毒進(jìn)一步使得肺動(dòng)脈收縮，肺血管床重構(gòu)，動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓逐漸進(jìn)展為阻力型肺動(dòng)脈高壓，75%～83%的終末期心衰患者合并肺動(dòng)脈高壓［9-12］。肺動(dòng)脈高壓使得左心衰逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿乃?，左右心室均漸進(jìn)性增大，心肌收縮力進(jìn)行性下降，患者出現(xiàn)低血壓，冠脈及各器官灌注不足，心衰進(jìn)入終末期。一直以來，心衰一旦進(jìn)入終末期，無論應(yīng)用何種藥物療效均欠佳，只有心臟移植才是終末期心衰的有效治療方法。CRT的出現(xiàn)為終末期心衰患者帶來一道曙光。CRT在多個(gè)研究中均證實(shí)了可以有效地改善心功能，提高生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)峰值［13-15］。CRT的雙心室同步起搏可以使左、右心室同步收縮避免了室間隔矛盾，增加心肌射血。已經(jīng)證實(shí)，減少室內(nèi)非同步收縮能改善LV整體功能，增加LV充盈時(shí)間，減少室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)及二尖瓣返流，最終改善血液動(dòng)力學(xué)。似乎CRT治療晚期終末期心衰前景一片光明，但仍有20%～30%的患者在安裝了CRT后，效果不明顯，稱為CRT無應(yīng)答［16-17］，如何更好地定義CRT應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)、無應(yīng)答的原因以及如何提高CRT應(yīng)答率，進(jìn)而避免醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)十分重要。

24%的心衰患者出現(xiàn)室間隔向右心室的位移，因室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，心室失同步收縮，可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，原因在于心房收縮后沒有適時(shí)的心室收縮。如果時(shí)間延遲足夠長的話，會(huì)出現(xiàn)心室-心房壓力梯度并可能造成舒張期的二尖瓣返流［18-19］。在CRT植入后，左右心室同步收縮，室間隔位移消失，大大提高了心臟的射血能力，改善患者的心衰癥狀，因此心衰早期室間隔矛盾位移與CRT應(yīng)答高度正相關(guān)［20］。但在終末期心衰合并肺動(dòng)脈高壓患者行心臟彩超中發(fā)現(xiàn)，在心室收縮時(shí)患者擴(kuò)大的左心室壁幾乎沒有運(yùn)動(dòng)或在蠕動(dòng)，整個(gè)左心室射血全部依靠室間隔連帶著側(cè)壁基底壁向左心室運(yùn)動(dòng)完成，室間隔連帶側(cè)壁協(xié)同代償左心室收縮，增加左心室射血分?jǐn)?shù)。然而這種代償往往由于肺動(dòng)脈壓力及側(cè)壁牽扯有一定限度，這種巨大的室間隔矛盾位移度成為終末期心衰的典型心臟超聲表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)室間隔矛盾位移度與患者的CRT無應(yīng)答有明顯相關(guān)性，在CRT植入后，應(yīng)答組及無應(yīng)答組室間隔位移度均消失，從心臟彩超觀察到，室間隔對(duì)左心室射血的代償及對(duì)肺動(dòng)脈高壓緩沖的代償消失，左、右心衰進(jìn)行性加重，心功能呈現(xiàn)不可逆進(jìn)行性惡化，患者短期內(nèi)因全心衰迅速死亡。而這種無應(yīng)答往往發(fā)生于室間隔矛盾位移度大于12 mm的患者中，以此為分組對(duì)患者的預(yù)后分析，可以觀察到巨大室間隔矛盾位移度CRT應(yīng)答率明顯低于對(duì)照組，此外患者6個(gè)月再住院率及心血管死亡率也明顯高于對(duì)照組，據(jù)此推測巨大室間隔矛盾位移度為終末期心衰CRT無應(yīng)答的一項(xiàng)新的預(yù)測指標(biāo)?？紤]到本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，缺乏遠(yuǎn)期隨訪及倫理等原因，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)度在終末期心衰中的價(jià)值，仍需進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究證實(shí)，藉以為CRT應(yīng)答提供更可靠的臨床依據(jù)。

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Huge Intervascular Septum Contradiction Shift Highly Predicts No-response to Cardiac Resynchronization Therapy of Patients Suffering from End-stage Heart Failure

GUO Peng，LIU Ri-hui，LI Ling.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：014-017

Objecive：To identify if huge interventricular septum contradiction shift could be a new criteria of predicting no-response to cardiac resynchronization therapy（CRT） in the end-stage of heart failure.Method：We retrospectively reviewed 19 patients received a CRT device in our hospital and analyzed different contradiction shift distance relating to the response of CRT.Besides，some echocardiography index including LVEF，RVEF，etc were evaluated pre-CRT，post-CRT and during the follow up.The cardiovascular mortality，six monthes rehospitalization rate and CRT response rate were also confirmed at the same time. Result：Nineteen patients enrolled，ten of them responsed to CRT while nine of them showed no response to CRT. Multivariate analysis showed that interventricular septum contradiction shift distance was independent predictors of no-response to CRT in the end-stage heart failure patients.There was statistical difference in the cardiovascular mortality（P＜0.05），six month rehospitalization rate and CRT response rate between the groups termed by huge interventricular septum contradiction shift.Conclusion：Interventricular septum contradiction shift distance is highly related to the response to CRT in the patients suffering from terminal stage of heart failure.It will be a new predictor to CRT response.

Cardiac resynchronization therapy； Heart failure； Huge interventricular septum contradiction shift distance

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.004

遼陽市科學(xué)技術(shù)課題（2015032）
①遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 遼寧 遼陽 111000

郭鵬

2016-03-08） （本文編輯：程旭然）