康蘇婭，汪云

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·論著·

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥與貧血的相關(guān)性研究

康蘇婭，汪云

目的：探討妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）與貧血之間的關(guān)系及治療是否能改善妊娠期貧血的發(fā)生率。方法：選擇SCH孕婦1 087例為SCH組；甲狀腺功能正常孕婦4 942例為對(duì)照組（均排除妊娠早期貧血）。SCH組按是否愿接受藥物治療，分為SCH-治療組和SCH-未治組，比較SCH組與對(duì)照組的甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性率，根據(jù)妊娠晚期血常規(guī)檢查結(jié)果，比較各組的貧血發(fā)生率。結(jié)果：①SCH組的TPOAb陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（23.4%vs.9.4%，χ2=163.920，P=0.000）。②妊娠晚期SCH組貧血發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.4%vs.21.0%，χ2=9.459，P=0.002）。SCH-治療組的貧血發(fā)生率低于SCH-未治組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（22.9%vs.26.5%，P=0.204）。結(jié)論：SCH會(huì)增加孕婦妊娠晚期貧血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，給予左旋甲狀腺激素（LT4）有利于降低SCH孕婦的貧血發(fā)生率。

甲狀腺素；甲狀腺功能減退癥；貧血；發(fā)病率；孕婦

【Abstract】Objective:To investigate the relationship between subclinical hypothyroidism（SCH）during pregnancy and maternity anemia in late gestation，and to analyze if the treatmentwith oral levothyroxine（LT4）can improve the incidence of anemia.M ethods：1 087 gravidas with SCH（the SCH group）and 4 942 gravidas with normal thyroid function（the control group）diagnosed by the serum thyroid function screening during prenatal care were included in this retrospective case-control study.All gravidas with the anemia during early pregnancy were excluded.The SCH group were then divided into the SCH-treated subgroup and the SCH-untreated subgroup according to whether they were treated with LT4.The positive rate of TPOAb and the incidence of anemia were compared among groups.Results：①The positive rate of TPOAb in the SCH group was significantly higher than that in the controlgroup（23.4%vs.9.4%，χ2=163.920，P=0.000）.②The incidence of anemia in the SCH group was significantly higher than that in the control group（25.4%vs.21.0%，χ2=9.459，P=0.002），while this incidence in the SCH-treated subgroup was lower than that in the SCH-untreated subgroup（22.9%vs.26.5%，but P=0.204）. Conclusions：SCH increases the incidence of anemia during last trimester in gestation period.LT4 treatmentmay improve the incidence of SCH-maternity anemia in late gestation.

【Keywords】Thyroxine；Hypothyroidism；Anemia；Incidence；Pregnantwomen

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：292-294）

貧血尤其是缺鐵性貧血是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高，會(huì)對(duì)孕婦自身及胎兒的健康造成嚴(yán)重的影響［1］。亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinicalhypothyroidism，SCH）是指血清促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平超過正常參考值上限，而游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）仍正常的情況，常伴甲狀腺抗體陽(yáng)性，亦為妊娠期常見疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，SCH可造成母胎不良結(jié)局，各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加［2］。SCH合并貧血對(duì)母兒的不良影響可能比單一疾病更大，更應(yīng)引起重視。關(guān)于是否需要治療SCH，尤其是否對(duì)甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陰性的SCH孕婦使用左旋甲狀腺激素（LT4）治療，仍存在很大爭(zhēng)議［3］。目前對(duì)SCH與貧血的臨床研究較少，治療與否是否會(huì)影響SCH孕婦的貧血發(fā)病率，并不確定。本研究通過病例對(duì)照研究，按照妊娠期SCH孕婦是否接受治療分組，觀察貧血的發(fā)病情況，旨在探討妊娠期SCH與貧血的相關(guān)性，以及LT4治療是否可改善SCH孕婦的貧血發(fā)生率。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2014年1月—2014年6月門診產(chǎn)檢孕婦中通過甲狀腺功能篩查確定為SCH的孕婦1 087例為SCH組；對(duì)照組選取同期產(chǎn)檢孕婦中甲

基金項(xiàng)目：江蘇省婦幼保健科研項(xiàng)目（f201335）

作者單位：215002江蘇省蘇州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院婦產(chǎn)科

通信作者：汪云，E-mail：13776035935@126.com

狀腺功能正常者4 942例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①建卡時(shí)孕周：13～20周。②無甲狀腺疾病史。③建卡時(shí)血常規(guī)檢查排除貧血（血紅蛋白≥110 g/L）。所有研究對(duì)象均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2分組SCH組根據(jù)是否愿意接受藥物治療，分為治療組（362例）和未治組（725例）。治療組按2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦的LT4治療，目標(biāo)是糾正血清TSH值，使其恢復(fù)至妊娠期特異性參考范圍，即：妊娠早期0.1～2.5 m IU/L；妊娠中晚期0.3～3.0m IU/L［3］；未治組則不用藥，僅一般干預(yù)，包括定期復(fù)查，注意營(yíng)養(yǎng)勻衡，保證充足的碘攝入避免應(yīng)用胺碘酮等藥物，避免接觸鋰、放射性碘劑等具有放射性的物質(zhì)。

1.3研究方法

1.3.1標(biāo)本采集及檢測(cè)甲狀腺功能篩查：所有研究對(duì)象均抽取空腹肘正中靜脈血3mL（無抗凝劑），離心分離血清后，采用雅培i2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定TSH、FT4和TPOAb值。血常規(guī)采用邁瑞B(yǎng)C2000測(cè)定。建卡時(shí)測(cè)定血常規(guī)（排除妊娠早期貧血），孕30周時(shí)再次進(jìn)行血常規(guī)測(cè)定。

1.3.2觀察指標(biāo)的參考值及診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺功能正常值范圍：①TSH：0.3～2.5m IU/L。②FT4：9.01～19.05 pmol/L。③TPOAb：0～12.0 IU/L。TPOAb＞12.0 IU/L為陽(yáng)性。根據(jù)指南［3］，SCH組為血清TSH濃度在2.5～10m IU/L之間，且FT4濃度正常者；對(duì)照組為TSH、FT4均正常者。妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)：外周血血紅蛋白＜110 g/L及紅細(xì)胞壓積＜0.33。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組平均年齡比較各組平均年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2各組TSH水平比較SCH組TSH水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；SCH-治療組與SCH-未治組TSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.313）；SCH-治療組及SCH-未治組的TSH水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。見表1。

2.3SCH組與對(duì)照組TPOAb陽(yáng)性率及貧血發(fā)生率比較SCH組的TPOAb陽(yáng)性率為23.4%（254/1 087）高于對(duì)照組（9.4%，467/4 942），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=163.920，P=0.000）。SCH組貧血發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.459，P=0.002），見表1。

2.4SCH-治療組、SCH-未治組與對(duì)照組貧血發(fā)生率比較SCH-未治組的貧血發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；SCH-治療組的貧血發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.397）。SCH-治療組的貧血發(fā)生率低于SCH-未治組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.204）。見表1。

表1　各組一般情況及貧血發(fā)生率比較

3討論

妊娠使下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，由于血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白水平的增高、碘需求量的增高以及腎臟對(duì)碘清除率的增加、妊娠期人絨毛膜促性腺激素水平的波動(dòng)及其對(duì)TSH的反饋?zhàn)饔玫仍?，?dǎo)致一些原本甲狀腺功能正常的孕婦發(fā)生SCH。甲狀腺素對(duì)全身各系統(tǒng)均有影響，除了影響代謝和心血管系統(tǒng)外，還可導(dǎo)致血液系統(tǒng)的改變，尤其可能導(dǎo)致貧血的發(fā)生［4］。Erdogan等［5］報(bào)道SCH和甲狀腺功能減退癥患者均有較高的貧血發(fā)生率，Bashir等［6］的研究也提示甲狀腺功能減退癥和SCH均與貧血密切相關(guān)。SCH可導(dǎo)致患者外周血三系細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）的改變，SCH患者的血紅蛋白和紅細(xì)胞明顯降低，貧血患病率明顯增高，尤其是女性患者更明顯［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，SCH孕婦的妊娠晚期貧血發(fā)生率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，提示妊娠期SCH會(huì)增加妊娠期貧血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)SCH孕婦中TPOAb陽(yáng)性率高于正常孕婦，這與我們之前的研究結(jié)果一致［8］。

有報(bào)道妊娠合并SCH的孕婦發(fā)生貧血者大約有1/3，其原因可能是甲狀腺素缺乏使促紅細(xì)胞生成素減少，造血功能受到抑制，同時(shí)胃酸分泌減少，造成維生素和鐵等物質(zhì)的吸收障礙［9］。TPOAb是甲狀腺自身免疫發(fā)生異常的一個(gè)重要指標(biāo)，與T淋巴細(xì)胞一起參與甲狀腺組織的浸潤(rùn)與破壞，從而導(dǎo)致甲狀腺功能減退或SCH的發(fā)生。TPOAb水平升高常預(yù)示甲狀腺功能出現(xiàn)異常。有報(bào)道TPOAb陽(yáng)性可能參與妊娠期合并SCH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且可能在某些方面起到重要作用，尤其是在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿?。℅DM）、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和低出生體質(zhì)量?jī)悍矫妫?0］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過LT4治療，可使SCH孕婦的妊娠晚期貧血發(fā)生率下降，且基本接近甲狀腺功能正常孕婦的發(fā)生率；而未經(jīng)治療的SCH孕婦，其妊娠晚期貧血發(fā)生率則明顯高于甲狀腺功能正常孕婦。根據(jù)現(xiàn)有的研究，推測(cè)LT4可能通過以下方面降低貧血的發(fā)生率：①LT4直接補(bǔ)充孕婦體內(nèi)的甲狀腺素水平，因此改善了因甲狀腺素缺乏而導(dǎo)致的促紅細(xì)胞生成素減少所引起的造血功能受抑制狀態(tài)；②妊娠晚期貧血以缺鐵性貧血為主，甲狀腺素分泌減少能部分影響鐵吸收，補(bǔ)充LT4后改善鐵吸收，從而降低貧血的發(fā)生率。

由于妊娠期特殊的生理代謝變化，SCH在孕婦中常見，妊娠期由于血容量的增加及血液稀釋，貧血發(fā)生率原本就較非妊娠期上升，而同時(shí)合并SCH的情況下，更增加了貧血的風(fēng)險(xiǎn)，因其對(duì)母兒的危害高于單一疾病，更應(yīng)引起重視。目前關(guān)于是否需要對(duì)SCH孕婦使用LT4治療仍存在爭(zhēng)議。本研究提示，妊娠期SCH會(huì)增加妊娠期貧血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，通過LT4治療可降低SCH孕婦妊娠晚期的貧血發(fā)生率。當(dāng)然，本研究SCH組的分組依據(jù)是患者是否愿意接受藥物治療，這與患者本身的文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)知水平等因素有關(guān)，可能存在一定偏倚，需要進(jìn)行更科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，將甲狀腺功能篩查推廣為常規(guī)產(chǎn)檢項(xiàng)目，對(duì)SCH的孕婦盡早使用LT4正規(guī)治療，同時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)其血常規(guī)及鐵蛋白水平，并通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)貧血進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，可能對(duì)降低SCH孕婦妊娠晚期貧血的發(fā)生率，減少母兒危害有積極作用。

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［本文編輯王昕］

Relationship between Subclinical Hypothyroidism during Pregnancy and Anem ia

KANG Su-ya，WANG Yun.Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215002，Jiangsu Province，China

WANG Yun，E-mail：13776035935@126.com

（2016-05-31）