石成明　陳興林　王冠博　李　智

四川省資陽市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科 (資陽 641300)

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喉返神經(jīng)定位及毗鄰的應用解剖研究

石成明陳興林王冠博李智

四川省資陽市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科 (資陽 641300)

【摘要】目的為避免和減少頸部手術對喉返神經(jīng)損傷，本文利用尸體解剖探討喉返神經(jīng)走向與分布以及與周圍組織的相關性。方法將20具用甲醛固定的成年尸體標本喉返神經(jīng)(40側)及其分支解剖；肉眼觀察其與甲狀腺、甲狀腺下動脈和Berry's韌帶相關性；測量喉返神經(jīng)入喉點與甲狀軟骨下角的距離，以及甲狀軟骨下角至鎖骨中點與胸骨柄上端的距離。結果喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉比例為96%，交叉點在甲狀腺下極平面之上占88%，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈及其分支的前方與后方分別為22%與50%，經(jīng)過Berry’s韌帶后方占95%，喉返神經(jīng)入喉點至甲狀軟骨下角的距離(8.2±2.5)mm。結論喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈和甲狀腺韌帶關系復雜，甲狀軟骨下角可作為喉返神經(jīng)定位標志。

【關鍵詞】喉返神經(jīng)應用解剖甲狀腺

甲狀腺為人體最大的內分泌腺，與食道、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺和頸部血管等重要結構均密切相關。了解這些周邊結構的精確解剖關系對于甲狀腺手術極為重要。在一些前瞻性或回顧性的臨床研究調查中，甲狀腺術后時有發(fā)生喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)麻痹，有的為暫時性，而有的則為永久性。在這些重要結構中，喉返神經(jīng)與甲狀腺關系最為密切，因其與甲狀腺關系密切，且受損術后會立即出聲嘶(暫時性和永久性)、吞咽困難、呼吸困難、甚至窒息死亡等明顯且嚴重的后遺癥，因此喉返神經(jīng)的損傷受到更大的關注。國外文獻顯示，術后喉返神經(jīng)暫時性損傷率為3.0%～8.0%，而永久性損傷率為0.3%～3.0%[1]。Jeannon等報道喉返神經(jīng)的損傷率更高[2]。而在國內，對于損傷喉返神經(jīng)的損傷率報道不一，一般為0.3%～17%左右[3]。 而在國內報道資料中，甲狀腺腫瘤對喉返神經(jīng)的損傷率報道不一，導致喉返神經(jīng)麻痹的原因很多，大致有以下幾個方面[4-5]：甲狀腺手術醫(yī)生的文化水平和手術技能；在甲狀腺切除手術中是否解離喉返神經(jīng)；甲狀腺腫瘤的性質以及術中是否監(jiān)測喉返神經(jīng)；對于喉返神經(jīng)的解剖學特征沒有深刻的了解，抑或認識不到喉返神經(jīng)的變異較多等是造成喉返神經(jīng)損傷的重要原因。因此，通過解剖尸體，了解喉返神經(jīng)的分布形態(tài)，探討其與甲狀腺、甲狀腺下動脈及甲狀腺下角的關系，以便更好地指導臨床，為甲狀腺手術提供詳實的解剖資料。

1材料與方法

1.1材料隨機選取中山醫(yī)科大學解剖實驗室20具(40側)經(jīng)10%甲醛防腐固定的成年尸體標本，不分性別，無籍貫和年齡記錄。拉鉤、普通大圓刀、彎蚊式鉗、直蚊式鉗、長彎血管鉗、中彎血管鉗、剝離子鉗、有牙血管鉗，愛立斯鉗等模擬相關手術，采用游離標卡尺(精確度0.02 mm)進行測量，測量結果用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。

1.2方法平放尸體，用普通大圓刀切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，用組織鉗牽拉開頸闊肌，游離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。用止血鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，探測甲狀腺。暴露氣管食管溝和甲狀腺下動脈，直視下在氣管食管溝內，解剖喉返神經(jīng)，若有困難，可以甲狀腺下動脈為標志，在其上下解剖縱行行走的喉返神經(jīng)，也可以甲狀軟骨下角為標志，解剖出喉返神經(jīng)及其分支，肉眼觀測喉返神經(jīng)及其分支與甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角及周圍結構的關系。采用游離標卡尺測量喉返神經(jīng)入喉點與甲狀軟骨下角的距離，以及甲狀軟骨下角至鎖骨中點與胸骨柄上端的距離。

2結果

2.1喉返神經(jīng)、甲狀腺下動脈的交叉點與甲狀腺下極的關系40條中有38條喉返神經(jīng)中喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈相交，其所占比例為 95%。其交叉點和甲狀腺下極有三種關系：分布在甲狀腺下極平面之上(87%)，距下極的距離(15.2±4.6) mm；位于下極平面(3%)；位于下極平面以下(5%)，與之距離8～12 mm。

2.2喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及Berry's韌帶的解剖關系本次解剖標本中，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系類型歸納為以下5種：①喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈及其分支的前方22%(左2，右10)；②喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈及其分支的后方50%(左15，右5)；③喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈不交叉4%(左右各1)；④喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間14%(左3，右4)；⑤喉返神經(jīng)夾持動脈0%。見圖1～4。

圖1　(Ⅰ型)

圖2　(Ⅱ型)

圖3　(Ⅲ型)

圖4　(Ⅳ型)

喉返神經(jīng)與Berry's韌帶的關系有兩種：神經(jīng)經(jīng)過韌帶后方的占 95%(38例); 神經(jīng)穿過韌帶的占5%( 2例)。

2.3喉返神經(jīng)入喉點到甲狀軟骨下角的距離在40側標本中，38側喉返神經(jīng)入喉前分為前支和后支。前、后支發(fā)出部位距甲狀軟骨下角平面為(16.9±7.6)mm。喉外支則多在甲狀軟骨下角平面以10.4～40.0 mm范圍內發(fā)出。喉返神經(jīng)入喉點至甲狀軟骨下角的距離(8.2±2.5)mm。前支與后支可在其前下、后下入喉，前支多在前下，后支多在前下。(見圖5、6)

圖5

圖6

2.4甲狀軟骨下角至鎖骨中點和胸骨柄至鎖骨中點的距離甲狀軟骨下角和胸骨柄至鎖骨中點的距離分別：(80.0±5.4)mm和(68.0 ±4.0)mm。

3討論

在甲狀腺手術中，喉返神經(jīng)的損傷作為嚴重的并發(fā)癥之一，日益引起人們的重視。喉返神經(jīng)與甲狀腺、腫物及其血管間的解剖結構關系在甲狀腺手術中最應該受到重視和關注。臨床保護喉返神經(jīng)的措施有：①遠離甲狀腺結扎甲狀腺下動脈。②先解剖喉返神經(jīng)，使其暴露，再將甲狀腺下動脈結扎，在直視下繼續(xù)操作。③采用囊內技術進行手術。④術中對喉返神經(jīng)監(jiān)測。盡管采取這些措施，喉返神經(jīng)的損傷仍時有發(fā)生。分析其原因，手術操作技術不夠精細只是其一，解剖喉返神經(jīng)的知識欠缺是主要原因。

眾多的文獻報道認為喉返神經(jīng)通過甲狀腺下動脈分支處是甲狀腺手術中最易損傷喉返神經(jīng)的部位。因在甲狀腺側葉下端后方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的交叉關系復雜，甲狀腺側葉下端被有的學者稱為“危險區(qū)”。左右兩側喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈有不同的關系。本組解剖試驗中，喉返神經(jīng)跨過動脈前方者22 %(左側3，右側10)；動脈后方交叉上行者50 %(左側14，右側6)；甲狀腺下動脈分支間穿過者14 %(左側4，右側3)；不與動脈交叉而與之平行者4%。與國內外文獻報道一致[6-8]。根據(jù)文獻，將喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系分為“安全型”和“危險型”兩類，分型為五種[9]。本文中“安全型”為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，注意手術中保護，神經(jīng)一般不會被損傷；“危險型”為Ⅳ、Ⅴ型，神經(jīng)受損的原因為向前牽拉腺體側葉時，神經(jīng)隨之向前移位?，F(xiàn)有文獻報道，甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的關系并不恒定，且復雜多變[10-11]。大多數(shù)甲狀腺下動脈位于喉返神經(jīng)的后方，少數(shù)位于其前方，極少數(shù)與其平行。因喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈關系復雜，結扎動脈時難以將動脈和神經(jīng)徹底分開，易造成神經(jīng)損傷，因此盡量避免結扎甲狀腺下動脈各分支，應采用總干結扎法或囊內結扎各終末分支法。

除了甲狀腺下動脈，甲狀腺韌帶也與喉返神經(jīng)有著極為密切的關系，Sasou等對486例和24具尸體的解剖研究發(fā)現(xiàn)左側喉返神經(jīng)均位于Berry’s韌帶背側，主張沿著甲狀腺和貼著被膜分離周圍組織，以避免喉返神經(jīng)損傷[12]。國內研究認為，貼該韌帶后面上升的喉返神經(jīng)占91.5%～95%，穿過此韌帶的神經(jīng)占5%～8.7%。本組實驗結果與許多文獻報道大致相同，因此，防止神經(jīng)損傷的有效措施是在手術中避免游離腺體側葉過深和保留甲狀腺Berry’s韌帶。

一些學者認為，由于甲狀軟骨下角與喉返神經(jīng)的解剖關系恒定，因此其定位標志在術中尋找喉返神經(jīng)比甲狀腺下動脈更可靠、有效。有文獻報道，喉返神經(jīng)入喉處距下角尖10 mm左右[13]，可以此來尋找神經(jīng)。內鏡下在解剖分離腺體側葉和上極之前，可借助鎖骨中點和胸骨柄至甲狀軟骨下角的距離以及下角與神經(jīng)入喉點的關系來初步判定，對防止神經(jīng)損傷有意義。

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DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.024

(收稿日期：2016- 01- 04)

Applied anatomy of recurrent laryngeal nerve

ShiChengming,ChenXinglin,WanGuagbo,etal.

DeparmentofOtolaryngology,ChineseMedicineHospitalofZiyang,Ziyang641300,China

【Abstract】ObjectiveIn an attempt to reduce the risk of intraoperative recurrent laryngeal nerve (RLN) damage, human autopsy was conducted to determine the distribution of RLN and its relationship with surroundings.MethodsWith the naked eye observation, 20 formalin-fixed adult cadavers were examined. The relationships between RLN and inferior thyroid artery and inferior horn of thyroid cartilage were defined. Both the distance between entering point and inferior horn of thyroid cartilage and the distance between inferior horn of thyroid cartilage and middle point of clavicle bone or upper margin of stern were measured.ResultsThe proportion of cases for recurrent laryngeal nerves intercrossed with inferior thyroid artery and for the crossing above the plane of inferior pole was respectively 88% and 96%. The recurrent laryngeal never in front and rear of the inferi of thyroid artery and its branches were 22% and 50%,respectivdly. Most cases of RLN were behind Berry s suspensory ligament (95%). The distance between entering point of recurrent laryngeal nerve and inferior horn of thyroid cartilage was 8.2±2.5mm.ConclusionThe results suggested that the correlation between RLN and its surrounding tissues is very complicated. The inferior horn of thyroid cartilage may be a useful marker for RLN.

【Key words】Recurrent laryngeal nerve; Applied anatomy; Thyroid gland