戴紅芳　唐鐘祥　彭志允　李烽輝　倫桂蓮

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(佛山 528200)

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早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療對重型顱腦損傷后營養(yǎng)狀況及體液免疫的影響

戴紅芳唐鐘祥彭志允李烽輝倫桂蓮

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(佛山 528200)

【摘要】目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)及體液免疫功能的影響。方法42例重型顱腦損傷患者按病人住院號分為兩組，單號延遲普通營養(yǎng)治療組(PT組，21例)，雙號早期營養(yǎng)集束治療組(JS組，21例)。于營養(yǎng)治療開始的第1、7、14天觀察營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)和ICU住院時間，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 ①JS組患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白與PT組比較均明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且各營養(yǎng)指標(biāo)較治療前亦明顯升高(P<0.05)。②JS組患者IgG、IgM、IgA、外周淋巴細胞計數(shù)(TLC)與PT組比較均明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且較治療前均有明顯改善(P<0.05)。③JS組患者在ICU的住院時間比PT組減少約1天，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論重型顱腦損傷可出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能下降，規(guī)范的早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療可改善病人營養(yǎng)狀況，提高體液免疫功能。

【關(guān)鍵詞】集束治療早期腸內(nèi)營養(yǎng)重癥顱腦損傷體液免疫營養(yǎng)狀況

重型顱腦損傷時機體處于高分解、高動力狀態(tài)(患者代謝率數(shù)倍于正常狀態(tài))，易導(dǎo)致機體糖脂代謝紊亂、體質(zhì)量下降、免疫力降低等，亦使并發(fā)感染的幾率更加增高，不利于患者預(yù)后及神經(jīng)系統(tǒng)組織和功能修復(fù)，因此及時給予合理、有效的營養(yǎng)支持治療對重型顱腦損傷患者的救治和康復(fù)有非常重要的意義[1-3]。筆者提出重型顱腦損傷的早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療，從而規(guī)范臨床腸內(nèi)營養(yǎng)治療，提高療效，最后達到提高患者免疫功能、改善病情預(yù)后的目的。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料選擇我院ICU病區(qū)2013年10月—2015年7月收治的重型顱腦損傷病人44例(中途脫落2例)，男29例，女13例，年齡18～60歲。按病人住院號分為兩組：尾數(shù)單號的為延遲普通營養(yǎng)治療組(PT組，21例)，其中男14例，女7例，平均年齡(49.86±8.16)歲；尾數(shù)雙號為早期營養(yǎng)集束治療組(JS組，21例)，其中男15例，女6例，平均年齡(50.48±8.53)歲。兩組在性別、年齡上具有可比性(P>0.05)。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》[4]“重型顱腦損傷”診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的頭部外傷史；②頭顱CT掃描有腦損傷表現(xiàn)；③傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷6小時以上；④GCS評分在6～8分之間；⑤同時符合以上條件。

1.1.3病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①符合1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，排除妊娠、1周前有細菌感染、既往慢性疾病、使用免疫抑制劑以及胃腸道手術(shù)史等；③無糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患；④無其他重要臟器嚴重合并傷者，無長骨骨折、髖關(guān)節(jié)骨折等；⑤生存期≥15天；⑥無嚴重胃腸功能受損者。 以上有一項不符合即排除。

1.1.4轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)兩組患者自主呼吸功能恢復(fù)，無需呼吸機輔助通氣治療；血氧飽和度、心率、血壓平穩(wěn)可維持正常值范圍；其他重要臟器功能在代償范圍內(nèi)；無明顯功能衰竭者可轉(zhuǎn)出ICU。

1.2營養(yǎng)治療方法兩組患者入ICU后均予重型顱腦損傷常規(guī)治療以及積極的生命支持，如液體復(fù)蘇、氣管插管、機械輔助通氣、止血、清創(chuàng)、腦室減壓等。在此基礎(chǔ)上，分別給予不同的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.2.1兩組患者入住ICU后6 h內(nèi)放置鼻胃管。患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療持續(xù)時間至少為10天。中途放棄治療的患者自動退出試驗。

1.2.2早期營養(yǎng)集束治療組 按照構(gòu)建的腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實施環(huán)節(jié)、項目開展，所有研究病例均采用鼻—胃管的腸內(nèi)營養(yǎng)方式。見表1。

1.2.3延遲普通營養(yǎng)治療方法PT組患者進入ICU的72 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，采用鼻—胃管方式。開始第1天喂養(yǎng)粥水，每次鼻飼推注50～100 mL，每天3次。第2天開始喂養(yǎng)整蛋白型營養(yǎng)素-能全素500 mL/d(0.8～1.0 Kcal/mL)，采用重力滴注方法，第6天開始喂養(yǎng)能全素1000 mL/d(1.0 Kcal/mL)。其余醫(yī)療措施按常規(guī)進行；護理方法按ICU常規(guī)護理措施進行。

表1　重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實施項目表

1.3觀察指標(biāo)營養(yǎng)治療開始的第1、7、14天觀察以下指標(biāo)：①營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、血紅蛋白(HGB)。②免疫功能指標(biāo)：IgA、IgG、IgM、外周淋巴細胞計數(shù)(TLC)。③ICU住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，采用方差分析的相關(guān)方法進行統(tǒng)計學(xué)分析，組內(nèi)行自身前后比較，組間(兩組)比較應(yīng)用t檢驗。

2結(jié)果

2.1營養(yǎng)狀況比較在營養(yǎng)治療的第7、14天，JS組患者血清白蛋白、前白蛋白與PT組比較均明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血紅蛋白在營養(yǎng)治療14天后，亦比PT組明顯提升(P<0.05)。再行同組內(nèi)治療前后統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，JS組患者的血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白較治療前均有明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖1和表2。

2.2免疫指標(biāo)比較在營養(yǎng)治療的第14天，JS組患者IgG、IgM、IgA、TLC與PT組比較均明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且在第7天開始，JS組患者的IgM、TLC水平就明顯高于PT組(P<0.05)。 同組內(nèi)治療前后對比，JS組患者的IgG、IgM、IgA、TLC均較治療前明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2和表3。

圖1　兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表2　兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、ICU住院時間比較(n=21)

注：與PT組同觀察時間比較，*P<0.05. 同組內(nèi)與治療前比較，△P<0.05

圖2　兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.3ICU住院時間比較JS組患者在ICU的住院時間比PT組患者減少約1天，但兩組住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3討論

集束治療(Bundle)是指按照循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)和臨床實踐的結(jié)果所建立起來的有助于大家共同遵守完成的醫(yī)療行為規(guī)范。它是臨床醫(yī)師聯(lián)合應(yīng)用各項治療措施，規(guī)范治療行為，提高可行性和依從性，改善患者預(yù)后的治療模式[5]。本次研究的使用的重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實施項目表(見表1)是在項目研究前期經(jīng)過德爾菲(Delphi)法專家咨詢調(diào)查、綜合指數(shù)法和界值法等篩選方法構(gòu)建的，并在臨床實踐過程中予以了優(yōu)化而最終形成的。

很多研究指出，應(yīng)在顱腦損傷的傷后24～48 h內(nèi)放置合適的營養(yǎng)管，并開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，這樣可以延緩蛋白和脂肪的消耗，降低內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，提高免疫應(yīng)答，降低感染率，限制細菌易位，從而改善預(yù)后[6-7]。本次研究結(jié)果顯示，早期營養(yǎng)集束治療組(JS組)在營養(yǎng)治療后的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白均較治療前明顯提升(P<0.05)，與延遲普通營養(yǎng)治療組(PT組)比較亦明顯升高(P<0.05)。說明在傷后早期積極、有效地開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以有效改善患者的蛋白代謝，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，這與許多類似研究得出的結(jié)論一致[8]。

表3　兩組免疫功能指標(biāo)比較(n=21)

注：與PT組同觀察時間比較，*P<0.05； 同組內(nèi)與治療前比較，△P<0.05

重型顱腦損傷時機體處于高分解、高動力狀態(tài)，加之手術(shù)等應(yīng)激因素，可造成機體免疫功能下降。如及時給予合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以有效改善這種免疫狀態(tài)，其機制可能與腸道黏膜屏障功能有關(guān)。本次研究中，在營養(yǎng)治療14天后，JS組患者的IgG、IgM、IgA和TLC水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，與PT組比較也有顯著上升(P<0.05)。由此可見，早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療可以促進顱腦損傷后體液免疫功能的恢復(fù)，糾正紊亂的免疫反應(yīng)，增強機體抗感染能力。由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善機體免疫功能、降低感染率和并發(fā)癥發(fā)生率等，故有很多研究顯示接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者ICU入住時間可縮短，平均費用亦可減少[9-10]。但本次研究結(jié)果中，早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療僅縮短1天的ICU入住時間，并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與課題設(shè)計之初沒有考慮患者經(jīng)濟因素等有關(guān)，因此也希望在以后的研究中予以完善。

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基金項目：佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(2014AB000822)

通信作者：戴紅芳，E-mail: susandai1983@aliyun.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.020

(收稿日期：2016- 01- 07)

Effect of early enteral-nutrition bundle treatment on the nutritional status and humoral immunity in patients with severe traumatic brain injury

DaiHongfang，TangZhongxiang，PengZhiyun，etal.

GuangdongTCM-integratedhospital，F(xiàn)oshan528200，China

【Abstract】ObjectiveTo study the changes in the nutritional status and humoral immunity after early enteral-nutrition bundle treatment in patients with severe traumatic brain injury.Methods42 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into two groups，i.e. delayed common nutrition group (PT- group,21 cases)，and early bundle nutrition group(JS-group,21 cases). All cases were tested at day1, day 7,day 14 of nutrition treatment, for detecting the nutrition related index, humoral immune index and ICU monitoring time, T-test was used for data statistical analysis.Results ①Compared with PT-group, the serum albumin，prealbumin and hemoglobin in JS-group were significantly higher(P<0.05), also had significant increase compared with before treatment in JS-group (P<0.05). ②The serum levels of IgG, IgM, IgA and total lymphocyte count(TLC) were significantly higher in JS-group than those in PT-group(P<0.05), and significantly improved compared with before treatment in JS-group(P<0.05). ③The ICU monitoring time of patients in JS-group was one-day less than that in PT-group, but there was no statistical significant difference between them(P>0.05).ConclusionThere had malnutrition and immune function decline in the patients with severe traumatic brain injury, in whom early enteral-nutrition bundle treatment can improve nutritional status and enhance the humoral immune function．

【Key words】Bundle treatment；Early enteral nutrition； Severe traumatic brain injury； Humoral immunity；Nutritional status