張瑞華，何思長(zhǎng)，劉志會(huì)，趙大仁，孫渤星，李嬌月

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610075)

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四川省公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析及趨勢(shì)預(yù)測(cè)

張瑞華，何思長(zhǎng)，劉志會(huì)，趙大仁，孫渤星，李嬌月

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610075)

【摘要】目的分析2008—2014年四川省公立醫(yī)院次均衛(wèi)生費(fèi)用的變化情況，并對(duì)其進(jìn)行趨勢(shì)預(yù)測(cè)，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)提供參考。方法描述性統(tǒng)計(jì)分析、灰色關(guān)聯(lián)法和GM(1,1)預(yù)測(cè)模型。結(jié)果2014年全省公立醫(yī)院的次均費(fèi)用水平居全國(guó)中等偏下水平；藥占比仍較高，有進(jìn)一步下降的空間；經(jīng)預(yù)測(cè)四川省公立醫(yī)院次均費(fèi)用仍將持續(xù)增長(zhǎng)，但增幅呈下降態(tài)勢(shì)。結(jié)論進(jìn)一步落實(shí)費(fèi)用控制的組合措施，加強(qiáng)對(duì)藥品費(fèi)用的管控，同時(shí)積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，真正實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;費(fèi)用控制;灰色關(guān)聯(lián)度分析；GM(1,1)

隨著居民健康意識(shí)的增強(qiáng)和基本醫(yī)保全覆蓋的實(shí)現(xiàn)，群眾的醫(yī)療需求得到釋放，加之社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，這不僅稀釋了國(guó)家巨額的醫(yī)改投入，讓群眾難以感到實(shí)惠，也使醫(yī)?；鹈媾R著崩盤(pán)的危險(xiǎn)[1]。為減輕群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，2015年11月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，文件明確規(guī)定將公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、財(cái)政預(yù)算撥款、人員工資績(jī)效等掛鉤，可見(jiàn)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)已是當(dāng)務(wù)之急。筆者擬通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)法對(duì)2008—2014年四川省公立醫(yī)院的次均醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，并建立GM(1,1)模型對(duì)其預(yù)測(cè)，為有效降低醫(yī)藥費(fèi)用提供依據(jù)。

1資料來(lái)源與研究方法

1.1資料來(lái)源

研究所用數(shù)據(jù)來(lái)源于2008—2014年四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒和四川省統(tǒng)計(jì)年鑒，公立醫(yī)院是指經(jīng)濟(jì)類(lèi)型為國(guó)有和集體的醫(yī)院。

1.2研究方法

1.2.1灰色關(guān)聯(lián)度模型?；疑P(guān)聯(lián)度分析的基本原理是對(duì)動(dòng)態(tài)過(guò)程發(fā)展態(tài)勢(shì)的量化分析，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)時(shí)間序列有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)幾何關(guān)系的比較，確定參考數(shù)列和若干比較數(shù)列的幾何形狀相似程度來(lái)判斷其聯(lián)系是否緊密，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用[2]。其計(jì)算步驟如下：

(1)確定反映系統(tǒng)行為特征的參考數(shù)列(X0)和影響系統(tǒng)行為的比較數(shù)列(Xi，i= 1，2，…，n)，以次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用為參考數(shù)列，其余為比較數(shù)列；

(2)對(duì)參考數(shù)列和比較數(shù)列進(jìn)行無(wú)量綱化處理，通過(guò)初值法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理；

(3)計(jì)算參考數(shù)列和各比較數(shù)列之差的絕對(duì)值Δ0i(k)(i=1，2，…，n)，并找出每列的最大絕對(duì)差Δmax和最小絕對(duì)差Δmin；

1.2.2GM(1,1)預(yù)測(cè)模型。GM(1,1)是用數(shù)列建立方程，將無(wú)規(guī)律的原始數(shù)列經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換以弱化原始序列的隨機(jī)性和波動(dòng)性，使之成為有規(guī)律的生成數(shù)列后再建模的一種預(yù)測(cè)方法[3]。作為灰色系統(tǒng)中的主要模型，GM(1,1)模型因其所要求的原始數(shù)據(jù)少，運(yùn)算精度高等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用[4]。其計(jì)算步驟如下：

(1)給定原始數(shù)據(jù)序列：X(k)=(X(0)，X(1)，…，X(n))(k=0,1，…，n);

(6)求X(1)的模擬值并還原得到X(0)的模擬值，并進(jìn)行誤差檢驗(yàn)。

2結(jié)果分析

2.1公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用情況

2.1.1次均門(mén)診費(fèi)用情況。2014年四川省公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用為203.81元，低于國(guó)家221.6元的水平，較2008年凈增加98.55元，增長(zhǎng)幅度達(dá)93.63%，年均增長(zhǎng)率為11.64%；按當(dāng)年價(jià)格比上年增長(zhǎng)10.13%，按可比價(jià)格上漲8.39%；2014年較2009年相比，次均門(mén)診費(fèi)用按可比價(jià)格下降3.41%。其中掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的年均增長(zhǎng)率分別為4.36%、10.75%、12.31%、7.86%，其中2014年門(mén)診藥費(fèi)占門(mén)診費(fèi)用的比重為43.4%，較2008年下降2.46個(gè)百分點(diǎn)(見(jiàn)表1)。

2014年三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用分別為246.22元、149.84元，均低于國(guó)家269.8元、176元的水平，較2008年凈增加93.02元、62.04元，年均增長(zhǎng)率分別為8.23%、9.32%；按當(dāng)年價(jià)格比上年分別上漲7.42%、5.17%，較2009年分別下降2.98、8.03個(gè)百分點(diǎn)。

2.1.2次均住院費(fèi)用情況。2014年四川省公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用為7 484.84元，低于國(guó)家8 290.5元的水平，較2008年凈增加3 133.74元，增長(zhǎng)幅度達(dá)73.13%，年均增長(zhǎng)率為9.58%；按當(dāng)年價(jià)格比上年增長(zhǎng)5.52%，按可比價(jià)格上漲3.86%；2014年較2009年相比，次均住院費(fèi)用按可比價(jià)格下降5.64%。其中床位費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的年均增長(zhǎng)率分別為3.98%、7.18%、13.77%、3.59%、1.27%，其中2014年住院藥費(fèi)占住院費(fèi)用的比重為34.25%，較2008年下降4.52個(gè)百分點(diǎn)；治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的占比逐年下降，分別從2008年的23.1%、8.8%下降到2014年的16.49%、5.48%，可見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值未得到充分體現(xiàn)(見(jiàn)表1)。

2014年三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院的次均住院費(fèi)用分別為10 009.96元、4 789.29元，均低于國(guó)家12 100.2元、5 114.6 元的水平，較2008年凈增加2 645.86元、1 577.49元，年均增長(zhǎng)率分別為5.25%、6.89%；三級(jí)醫(yī)院按當(dāng)年價(jià)格比上年下降0.26%、二級(jí)醫(yī)院按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲1.02%，較2009年分別下降9.16、7.68個(gè)百分點(diǎn)。

表12008—2014年四川省公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用情況(元)

項(xiàng)目2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年次均門(mén)診費(fèi)用105.26119136.9152.26167.26185.07203.81掛號(hào)費(fèi)1.9022.22.102.242.232.45藥 費(fèi)47.92546369.5675.9281.9388.45檢查費(fèi)23.65273033.8838.9843.2247.47治療費(fèi)14.141618.920.1319.3721.3522.27次均住院費(fèi)用4323.3648015405.16064.706628.147093.047484.84床位費(fèi)230.92241255.2271.35278.93290.46291.78藥 費(fèi)1690.5718472067.12264.132464.872541.962563.34檢查費(fèi)322.99364418.9502.81581.80637.39700.35治療費(fèi)998.7411261274.91450.001102.351172.281234.33手術(shù)費(fèi)380.3414424.6445.20408.83403.61410.29

2.2公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度情況

研究結(jié)果顯示，次均藥費(fèi)與次均門(mén)診費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，其γ值為0.759，表明藥品費(fèi)用仍是門(mén)診費(fèi)用的主要來(lái)源，故降低四川省次均門(mén)診費(fèi)用的關(guān)鍵是降低次均藥品費(fèi)用；次均檢查費(fèi)與次均門(mén)診費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最低，即對(duì)次均門(mén)診費(fèi)用的影響最小。住院費(fèi)用中，次均治療費(fèi)與次均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，γ值為0.674，其次是次均藥品費(fèi)用，床位費(fèi)對(duì)次均住院費(fèi)用的影響最小(見(jiàn)表2)。

表2　四川省公立醫(yī)院次均門(mén)診和住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及排序

2.3公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用的GM(1,1)預(yù)測(cè)結(jié)果

以2008—2015年四川省公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用為原始數(shù)據(jù)序列，根據(jù)GM(1,1)模型的相關(guān)步驟得到次均門(mén)診和住院費(fèi)用的灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型，次均門(mén)診費(fèi)用的預(yù)測(cè)模型為：

次均住院費(fèi)用的預(yù)測(cè)模型為：

使用后驗(yàn)差檢驗(yàn)方法對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，得知次均門(mén)診和住院費(fèi)用2個(gè)模型的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量C值分別為0.0389、0.0739，兩者均小于0.35，精確等級(jí)都達(dá)到Ι級(jí)，即所得模型的擬合預(yù)測(cè)效果較好。經(jīng)模型預(yù)測(cè)得到四川省2016—2020年次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用情況，其年均增長(zhǎng)率分別為10.24%、8.19%(見(jiàn)表3)。

表32016—2020年次均門(mén)診和住院費(fèi)用預(yù)測(cè)結(jié)果(元)

年份次均門(mén)診費(fèi)用次均住院費(fèi)用2016年244.688776.592017年269.739495.252018年297.3410272.752019年327.7811113.912020年361.3312023.95

3討論及建議

3.1費(fèi)用控制取得一定成效

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)：2008年以來(lái)四川省公立醫(yī)院的次均門(mén)診和住院費(fèi)用逐年增加，這與四川省社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、基本醫(yī)保的全覆蓋進(jìn)一步釋放了居民的醫(yī)療需求、人口老齡化等有很大關(guān)系；全省公立醫(yī)院次均門(mén)診和住院費(fèi)用的增幅總體呈下降趨勢(shì)；2014年，不同等級(jí)公立醫(yī)院的次均門(mén)診、住院費(fèi)用漲幅均較上年減少，其中二三級(jí)公立醫(yī)院的次均門(mén)診和住院費(fèi)用漲幅均低于全省公立醫(yī)院的總體上漲率。與全國(guó)橫向比較可知：按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，2014年次均門(mén)診和住院費(fèi)用分別比全國(guó)低17.8元、805.7元，在全國(guó)分別排第17和第18位，在西部均排名第4位。通過(guò)對(duì)2008—2014年全省公立醫(yī)院次均門(mén)診和住院費(fèi)用的縱向及與全國(guó)橫向?qū)Ρ鹊弥拇ㄊ」⑨t(yī)院的費(fèi)用控制取得一定效果，次均費(fèi)用水平在全國(guó)處于中等水平，故仍需進(jìn)一步采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

3.2藥占比仍較高，需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品費(fèi)用的管控

藥品費(fèi)用對(duì)門(mén)診和住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較大，故控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的關(guān)鍵是控制藥品費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。經(jīng)分析得知，門(mén)診和住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)而藥占比逐年下降，從某種程度上表明新醫(yī)改以來(lái)，全省公立醫(yī)院采取的基本藥物制度、取消藥品加成、醫(yī)藥分開(kāi)等管控措施起到了一定效果；但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：次均門(mén)診和住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率(分別為11.64%、9.58%)均高于各自藥品費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率(分別為10.75%、7.18%)，而藥占比為藥品費(fèi)用與門(mén)診(住院)費(fèi)用之比，以此來(lái)看藥占比必定會(huì)下降，此點(diǎn)應(yīng)引起高度關(guān)注，所以相關(guān)部門(mén)在關(guān)注公立醫(yī)院藥占比的同時(shí)，需全方位科學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其他相關(guān)指標(biāo)，真正達(dá)到控費(fèi)效果。另一方面也應(yīng)看到 2014年門(mén)診和住院費(fèi)用的藥占比仍分別達(dá)43.40%、34.25%，而與文件中提出的到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右的目標(biāo)還有一定距離，可見(jiàn)四川省的藥占比還有進(jìn)一步下降的空間，仍需繼續(xù)貫徹控制藥品費(fèi)用的組合政策[5]，逐步改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)理念，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”觀念的轉(zhuǎn)變，遏制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[6-7]。

值得關(guān)注的是2008—2014年檢查費(fèi)用在門(mén)診和住院費(fèi)用中的占比呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2014年全省公立醫(yī)院的次均門(mén)診和住院檢查費(fèi)用占比分別為23.29%、9.36%，較2008年分別增長(zhǎng)了0.82、1.89個(gè)百分點(diǎn)，這可能與藥品零加成政策實(shí)施后，醫(yī)院將取消藥品加成的損失轉(zhuǎn)移到檢查項(xiàng)目有關(guān)，因此在實(shí)踐中就出現(xiàn)了所謂“拉藥比”的做法，也說(shuō)明醫(yī)院內(nèi)在的逐利機(jī)制尚未完全破解，故相關(guān)部門(mén)應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，在加大對(duì)醫(yī)院取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，建立健全的監(jiān)管措施，防止醫(yī)院將藥品零加成的損失轉(zhuǎn)移到其他項(xiàng)目，從而減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使患者真正感受到新醫(yī)改帶來(lái)的紅利。

3.3積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，以降低醫(yī)藥費(fèi)用

科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展[8]。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)明確提出：要加大醫(yī)保支付方式改革力度，實(shí)行按病種、按人頭、按服務(wù)單元、按疾病診斷相關(guān)組等復(fù)合型支付方式，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；且當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的總額預(yù)付制也呈現(xiàn)出諸多弊端，如醫(yī)院層層分解指標(biāo)、推諉危重和高費(fèi)用病人等，可見(jiàn)積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革已是大勢(shì)所趨，相關(guān)部門(mén)可借鑒國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付方式改革的有益經(jīng)驗(yàn)，采取多種醫(yī)保支付方式相結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用，防止個(gè)別醫(yī)院為達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)出現(xiàn)推諉患者的情況[9]。

4小結(jié)

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理過(guò)快增長(zhǎng)是深化新醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制、防止其過(guò)快增長(zhǎng)對(duì)緩解居民“看病貴”問(wèn)題、減輕居民費(fèi)用負(fù)擔(dān)有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。筆者在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委剛出臺(tái)強(qiáng)化公立醫(yī)院費(fèi)用控制文件的背景下，對(duì)2008—2014年四川省公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析及預(yù)測(cè)，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行分析研究，以期為公立醫(yī)院的費(fèi)用控制提供參考。

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(編輯馬蘭)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)03-0029-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.009

通信作者：張瑞華(1972-)，女，碩士， 教授；研究方向：衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理。

收稿日期：2016-03-11

Gray Correlation Analysis on Health Expenses Per Capita and Trend Prediction in Sichuan Public Hospitals

ZHANG Rui-hua,HE Si-zhang,LIU Zhi-hui,ZHAO Da-ren,SUN Bo-xing,LI Jiao-yue

(Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China)

【Abstract】Objective:To analyze the changes in health expenses per capita in Sichuan public hospitals and make trend prediction and provide reference for controlling the unreasonable growth of medical expenses.Method:The authors used the descriptive analysis,gray correlation method and GM(1,1) prediction Model.Result:The health expense per capita remains at lower middle level,drug proportion is high,and there is room for further decline with the descriptive analysis,gray correlation method and GM(1,1) prediction Model.Medical expenses per capita are going to be higher but its growing declines in public hospitals by means of prediction.Conclusion:The integrated measures for expense control should be further implemented to reinforce control over drug expenses and promote actively reform on payment method of medical insurance and realize expense control.

【Key words】public hospital; expense control; gray correlation; GM(1,1)