茹妍妮，王燕宏，李新毅

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重癥腦梗死急性期病人皮質(zhì)醇與蛋白質(zhì)代謝的相關(guān)性研究

茹妍妮1，王燕宏1，李新毅2

1.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院在讀碩士研究生(太原030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院

摘要：目的探討重癥腦梗死病人急性期血清皮質(zhì)醇和蛋白質(zhì)代謝變化規(guī)律及二者之間的關(guān)系。方法31例急性重癥腦梗死病人在入院第1天采用急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分及格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度。動(dòng)態(tài)觀察入選病人入院后1 d、4 d、7 d、10 d、13 d時(shí)08：00血清皮質(zhì)醇(COR)、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡，并對(duì)血清皮質(zhì)醇水平與APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分及蛋白質(zhì)代謝有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果重癥腦梗死病人入院第7天血清皮質(zhì)醇水平(26.41±6.15)μg/dL，較第1天(20.89±4.12)μg/dL顯著升高(P<0.001)，入院第7天血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平為(31.37±4.14)g/L、(149.10±34.24)mg/L、(1.56±0.15)g/L，均較第1天(35.07±4.24)g/L、(181.00±34.01)mg/L、(1.93±0.30)g/L顯著降低(P<0.001)；入院第4天氮平衡(-4.44±0.59)g/d較第1天(-1.29±0.44)g/d顯著降低(P<0.001)，且病人入院后持續(xù)表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。相關(guān)性分析結(jié)果顯示病人入院第7天皮質(zhì)醇水平與其入院第1天APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.533，P=0.002)，而與其入院第1天GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.379，P=0.035)，并且入院后皮質(zhì)醇變化與氮平衡、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.354，P=0.000；r=-0.391，P=0.000；r=-0.310，P=0.000；r=-0.193，P=0.016)。結(jié)論重癥腦梗死病人急性期時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)被激活，血清皮質(zhì)醇水平升高，機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝大于合成代謝，血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及能量。

關(guān)鍵詞：重癥腦梗死；血清皮質(zhì)醇；蛋白質(zhì)代謝；APACHEⅡ評(píng)分；格拉斯哥昏迷評(píng)分

重癥腦梗死病人急性期多合并血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平的急劇降低，持續(xù)的低白蛋白血癥往往與危重癥病人的不良預(yù)后相關(guān)。重癥腦梗死病人急性期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamus-pituitary-adrenal HPA axis，HPA axis)被迅速激活，出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌變化，尤其是血清皮質(zhì)醇分泌增加[1]。目前對(duì)于重癥腦梗死病人急性期皮質(zhì)醇與蛋白質(zhì)代謝的相關(guān)性研究較少。本研究對(duì)重癥腦卒中病人急性期血清皮質(zhì)醇與蛋白質(zhì)代謝的改變及二者相關(guān)性進(jìn)行探索，以指導(dǎo)臨床合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及能量。

1資料及方法

1.1研究對(duì)象山西大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室2015年1月—2015年10月收治的重癥腦梗死病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床提示并經(jīng)CT/MRI證實(shí)為急性(發(fā)病72 h內(nèi))腦梗死的病人，因病情危重而入住重癥監(jiān)護(hù)病房；②伴有吞咽障礙或/和意識(shí)障礙，吞咽功能障礙洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估≥3級(jí)，且預(yù)計(jì)進(jìn)食障礙短期不能恢復(fù)，或/和意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分量表評(píng)估≤12分；③年齡18歲～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征明顯不穩(wěn)定：包括嚴(yán)重心律失常，血壓<90/60 mmHg；呼吸頻率、幅度、節(jié)律嚴(yán)重紊亂；血?dú)夥治鰌H<7.2，血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，血二氧化碳分壓(PaCO2)>80 mmHg；②嚴(yán)重胃腸功能紊亂(不包括短暫胃腸功能異常)者：頻繁嘔吐、腹脹或腹瀉，急性胃黏膜病變伴消化道出血(≥100 mL)，急性完全性或不完全性腸梗阻等；③合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病及心、肝、腎功能衰竭的病人；④長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的病人。

符合上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的病人31例，年齡42歲～77歲，男性20例，女性11例。

1.2研究目標(biāo)熱量應(yīng)激期能量供給標(biāo)準(zhǔn)為20～25 Kcal/(kg·d)[2]。

1.3營(yíng)養(yǎng)支持方法入院24 h內(nèi)留置鼻胃管或鼻腸管，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP-HE)，均使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入。入院第1天用量為500 mL，開(kāi)始泵速(20～50) mL/h，以后每天增加250 mL，1周內(nèi)達(dá)目標(biāo)能量需求總量，喂養(yǎng)時(shí)頭高臥位30°～45°。根據(jù)病人胃腸道動(dòng)力情況及營(yíng)養(yǎng)液吸收情況隨時(shí)調(diào)整泵入速度。每4 h觀察一次胃內(nèi)殘留情況，根據(jù)具體情況選擇停止泵入、減少泵入或加用胃腸道動(dòng)力藥物。1周后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及胃腸道功能良好，可按目標(biāo)能量(25～30)Kcal/(kg·d)給予營(yíng)養(yǎng)支持?？刂蒲?7.8～10.0) mmol/L。上述研究方案通過(guò)山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院、山西大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.4觀察時(shí)間及指標(biāo)入院第1天對(duì)病人進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分、Glasgow昏迷評(píng)分，評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度，入院1 d、4 d、7 d、10 d、13 d時(shí)分別檢測(cè)血清皮質(zhì)醇、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度，并測(cè)定病人當(dāng)天的24 h尿氮，計(jì)算氮平衡。

2結(jié)果

2.1重癥腦梗死病人血清皮質(zhì)醇與蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化血清皮質(zhì)醇水平在急性期呈升高趨勢(shì)，其均值在第7天最高，與第1天均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度隨病程呈下降趨勢(shì)，其均值在第7天最低，與第1天均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。病人入院后持續(xù)表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，其均值在第4天最低，與第1天均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1　重癥腦梗死病人血清皮質(zhì)醇與蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化(±s)

2.2偏相關(guān)分析為探索蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)與皮質(zhì)醇變化關(guān)系，將時(shí)間作為控制變量，采用偏相關(guān)分析分別對(duì)重癥腦梗死病人入院后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及氮平衡與入院后血清皮質(zhì)醇進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果見(jiàn)表2。白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及氮平衡與血清皮質(zhì)醇變化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.354，P=0.000；r=-0.391，P=0.000；r=-0.310，P=0.000；r=-0.193，P=0.016)。

2.3相關(guān)性分析對(duì)不同重癥腦梗死病人入院后第7天血清皮質(zhì)醇水平與其入院第1天APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，重癥腦梗死病人入院后血清皮質(zhì)醇峰值與其APACHEⅡ評(píng)分存在正相關(guān)(r=0.533，P=0.002)，與其GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.379，P=0.035)。詳見(jiàn)表2。

表2　相關(guān)性分析結(jié)果

3討論

本研究結(jié)果表明，重癥腦梗死病人急性期血清皮質(zhì)醇水平呈動(dòng)態(tài)改變，早期其水平進(jìn)行性升高，隨著病人病情穩(wěn)定，其水平又逐漸降低。這可能是由于重癥腦梗死病人急性期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，HPA軸被激活，使得皮質(zhì)醇的合成與分泌增加，同時(shí)伴有皮質(zhì)醇清除率下降，從而導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇濃度升高[3-4]。

感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇激素增多，可較平時(shí)增高2倍～7倍，以適應(yīng)機(jī)體的需要。已有研究報(bào)道皮質(zhì)醇升高也與腦梗死、高血壓、發(fā)熱、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙等相關(guān)[5]。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)病人基礎(chǔ)狀態(tài)和所患疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，是評(píng)估危重癥病人嚴(yán)重程度最為普遍及權(quán)威的方法，分值越高。病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，在本研究中，發(fā)現(xiàn)重癥腦梗死病人血清皮質(zhì)醇升高峰值與入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。重癥腦梗死病人常伴有意識(shí)障礙，臨床中也常使用GCS評(píng)分對(duì)病人的昏迷程度進(jìn)行估計(jì)，得分越低，病人昏迷程度越高，病情越重，預(yù)后越差。重癥腦梗死病人血清皮質(zhì)醇升高峰值與入院時(shí)GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。提示重癥腦梗死病人病情越嚴(yán)重，昏迷指數(shù)越高，其早期血清皮質(zhì)醇水平升高越顯著，預(yù)后越差。

在重癥腦梗死病人發(fā)病后，機(jī)體出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，其中最突出的表現(xiàn)是蛋白質(zhì)分解代謝增加，主要表現(xiàn)為能量消耗增加和高分解代謝，并以非脂肪組織的丟失為特征，表現(xiàn)為尿氮排出增加和負(fù)氮平衡[6]。前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白均屬內(nèi)臟蛋白，是反應(yīng)蛋白質(zhì)代謝的靈敏指標(biāo)，在重癥腦梗死急性期，蛋白質(zhì)分解加速，而合成速度不變或僅輕度升高，導(dǎo)致上述指標(biāo)的血清濃度較正常降低[7]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)體在重癥腦梗死急性期表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度呈進(jìn)行性下降，入院1周后病人病情較入院時(shí)穩(wěn)定，應(yīng)激水平下降，氮平衡較前有所糾正，但至入院2周時(shí)仍表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，此時(shí)血清蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)較最低水平有所上升。

對(duì)血清皮質(zhì)醇變化與蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)變化進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，在重癥腦梗死病人疾病過(guò)程中，蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)變化與血清皮質(zhì)醇變化均呈負(fù)相關(guān)，皮質(zhì)醇升高越明顯，血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及氮平衡降低越顯著。原因可能有：①血清皮質(zhì)醇水平越高，提示機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)越嚴(yán)重，機(jī)體蛋白質(zhì)分解加速，且分解代謝大于合成代謝，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡；②機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟會(huì)通過(guò)降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性時(shí)相蛋白(如C-反應(yīng)蛋白等)，同時(shí)機(jī)體呈高代謝反應(yīng)，合成蛋白質(zhì)的氨基酸原料不足，血清白蛋白水平降低[8]；③在重癥腦梗死后，機(jī)體可通過(guò)復(fù)雜的病理、生理反應(yīng)迅速激活炎性反應(yīng)，釋放大量的促炎和抗炎介質(zhì)，可能增加血清白蛋白通過(guò)炎性毛細(xì)血管壁的外漏，使白蛋白進(jìn)一步丟失[7-9]。

在重癥腦梗死病人急性期高分解狀態(tài)下，充足、適當(dāng)?shù)哪芰垦a(bǔ)充能夠改善蛋白質(zhì)分解率，減少蛋白質(zhì)-能量的負(fù)平衡，縮短其持續(xù)時(shí)間，降低非脂肪體重的消耗。但是在危重病人高分解代謝狀態(tài)下超負(fù)荷的熱量補(bǔ)充并不能減少蛋白質(zhì)分解以達(dá)到正氮平衡，反而會(huì)增加代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，如高血糖、氮質(zhì)血癥，增加CO2的產(chǎn)生和呼吸負(fù)荷，因此，在應(yīng)激早期高分解代謝狀態(tài)下應(yīng)根據(jù)允許性低熱卡原則給予營(yíng)養(yǎng)支持[2]。隨著危重病情的控制及應(yīng)激狀態(tài)的改善，合成代謝增強(qiáng)，可逐漸增加熱量的補(bǔ)充，否則長(zhǎng)時(shí)間的低熱量營(yíng)養(yǎng)將很難逆轉(zhuǎn)危重癥病人的低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良。

對(duì)于重癥卒中病人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿皮質(zhì)醇水平能夠了解機(jī)體的代謝狀態(tài)，對(duì)于判斷病人的預(yù)后及指導(dǎo)合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療具有重要的臨床意義。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技項(xiàng)目(No.201301054)

通訊作者：李新毅，E-mail：ruyanni33@163.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.008

文章編號(hào)：1672-1349(2016)13-1465-04

(收稿日期：2016-04-06)