王啟章，李　晶，劉　勇，江　旭，彭　英

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血清VEGF在急性腦梗死病人腦微出血中的預(yù)測(cè)作用

王啟章1，李晶1，劉勇1，江旭1，彭英2

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院(廣東深圳518104)；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

摘要：目的探討血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)對(duì)急性腦梗死病人腦微出血(CMBs)的預(yù)測(cè)作用。方法納入58例急性腦梗死合并腦微出血(腦微出血組)病人，82例急性腦梗死不合并腦微出血(無(wú)腦微出血組)病人。檢查血糖、血脂四項(xiàng)(三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、血小板計(jì)數(shù)、血同型半胱氨酸，并采用VEGF ELISA制劑盒檢測(cè)血清VEGF。結(jié)果單因素分析顯示，年齡、高血壓、血同型半胱氨酸及血清VEGF水平與腦梗死病人CMBs密切相關(guān)。VEGF水平與CMBs數(shù)目呈明顯線(xiàn)性正相關(guān)(r=0.853，P<0.05)。校正OCSP分型、年齡、高血壓病、腦梗死OCSP分型、血同型半胱氨酸等干擾因素后，Logistic逐步回歸分析顯示，VEGF是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.33，95%CI：1.233～2.771，P=0.010)。結(jié)論血清VEGF增高是急性腦梗死病人腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，VEGF水平與CMBs嚴(yán)重程度相關(guān)。

關(guān)鍵詞：腦梗死；腦微出血；血管上皮生長(zhǎng)因子；牛津郡社區(qū)卒中計(jì)分

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是顱內(nèi)微小血管(包括腦小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈)病變所致的，特點(diǎn)為微小出血、多發(fā)病灶的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害[1-2]。CMBs在臨床上可無(wú)任何癥狀及體征，且頭顱CT及MRI 常規(guī)序列未能檢測(cè)出CMBs病灶，因此，以往未能引起足夠重視，但急性腦梗死病人合并腦微出血可導(dǎo)致腦出血及認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響腦梗死的治療及預(yù)后。本研究探討血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)在急性腦梗死病人腦微出血的預(yù)測(cè)作用，為急性腦梗死的診治提供一定的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年6月—2016年3月在本院治療的急性腦梗死住院病人140例。對(duì)所有病人檢測(cè)有無(wú)進(jìn)展性卒中可能的危險(xiǎn)因素：糖尿病、高血壓病、發(fā)熱、吸煙、飲酒、體重指數(shù)(BMI)。急性腦梗死的診斷參考“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)急性腦梗死病人進(jìn)行MRI(包括T1WI，T2WI，DWI及SWI)序列檢查，分為CMBs組及無(wú)CMBs(對(duì)照)組。其中58例急性腦梗死病人合并腦微出血組，82例急性腦梗死無(wú)腦微出血組。詳細(xì)記錄入組病人的基線(xiàn)治療，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒及急性腦梗死的牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型。OCSP分型方法，將急性缺血性中風(fēng)分為四類(lèi)：完全前循環(huán)腦梗死(TACI)、部分前循環(huán)腦梗死(PACI)、后循環(huán)腦梗死(POCI)、腔隙性腦梗死(LACI)。病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”的標(biāo)準(zhǔn)。年齡35歲～80歲；發(fā)病在24 h以?xún)?nèi)。其他偽像，如蒼白球鈣化等。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)腦梗死合并顱內(nèi)血腫；腦梗死合并腦白質(zhì)疏松；腦梗死合并淀粉樣變性；腦外傷及腦腫瘤；腦血管畸形。

1.4檢測(cè)指標(biāo)每位受檢者均在急性腦梗死起病24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血5 mL。其中2 mL血取血漿檢查血糖，血脂四項(xiàng)[三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDC-C)]、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、同型半胱氨酸。血生化指標(biāo)由臨床檢驗(yàn)中心統(tǒng)一檢測(cè)。另3 mL血采用VEGF ELISA制劑盒檢測(cè)血清VEGF。VEGF 操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行(采用雙抗體夾心 ELISA法)。

1.5MRI檢查方法采用GE 1．5T超導(dǎo)型MR掃描儀，采用頭顱八通道相控陣線(xiàn)圈，常規(guī)序列T1W(TR/TE-500/8.4)I、T2W1(TR/TE=5000/89)、T2 FLAIR(TR/TE=9000/89)及DWI，層厚6 ram，層間距4 mm，F(xiàn)OV 23 cm×20 cm，矩陣256×177，掃描16層。軸位3維SWI(TR 49 ms/TE40 ms)，flip angle 15度。FOV 20 cm×23 cm，矩陣256×177，共掃描56層。采用實(shí)時(shí)在線(xiàn)技術(shù)自動(dòng)生成圖像并傳送至工作站進(jìn)行最小密度投影(MinIP)后重建。由兩位高級(jí)職稱(chēng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分別閱片。意見(jiàn)不相同時(shí)，相互協(xié)商后出做出最終結(jié)論，CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)為MR SWI序列上圓形或橢圓形、質(zhì)地均一、直徑(2～10) mm低信號(hào)缺失影，邊界清楚、周?chē)鸁o(wú)水腫，并排除顱內(nèi)鈣化、擴(kuò)大的血管周?chē)g隙、鐵沉積及海綿狀血管瘤等。

2結(jié)果

2.1兩組基線(xiàn)資料情況(見(jiàn)表 1)微出血組與無(wú)微出血組比較，性別、糖尿病、OCSP分型、BMI、TG、TC，LDL-C，吸煙、飲酒、血糖、血小板計(jì)數(shù)方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡、高血壓病、血VEGF水平在兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間血同型半胱氨酸水平差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　腦梗死合并及不合并微出血組病人基線(xiàn)資料比較

2.2VEGF與腦梗死分型的關(guān)系根據(jù)急性腦梗死OCSP分型，TACI，PACI，POCI，LACI各型VEGF水平組間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

pg/mL

2.3VEGF與微出血數(shù)量的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血VEGF水平與CMBs數(shù)量呈正相關(guān)(r= 0.853，P<0.001)。

2.4多因素Logistic回歸分析將腦微出血作為應(yīng)變量，年齡、性別、吸煙、BMI、TC、TG、LDL-C、糖尿病、高血壓和 OCSP分型、同型半胱氨酸、血VEGF作為自變量，作多因素非條件Logistic回歸分析。由于VEGF與腦梗死OCSP分型相關(guān)，在校正OCSP分型、年齡、高血壓和同型半胱氨酸等混雜因素后，研究顯示，只有年齡、高血壓、血VEGF與CMBs明顯相關(guān)。血VEGF水平仍為腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.33，95%CI：1.233～2.771，P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3　影響腦微出血的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

CMBs是由基底節(jié)區(qū)或皮層下微血管破裂所致，是腦血管周?chē)g隙內(nèi)含鐵血黃素沉積引起。隨著磁共振的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)CMBs在各類(lèi)腦血管病病人甚至健康老年人中均有較高的發(fā)生率[3]。其中，在出血性腦卒中病人中CMBs發(fā)生率60%；在缺血性腦卒中病人中發(fā)生率34%，隨著年齡增加，發(fā)病率增高[4]。 腦微出血發(fā)生的機(jī)制仍不明確。研究認(rèn)為，CMBs 和血腦屏障(blood brain barrier，BBB)的破壞密切相關(guān)[5]。血腦屏障是腦組織與血液之間的屏障，防止血液中的離子和溶質(zhì)隨意進(jìn)入腦細(xì)胞。它由血管內(nèi)皮細(xì)胞單層、基膜、周細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，水通道蛋白等結(jié)構(gòu)組成。CMBs主要發(fā)生在深部腦小血管病。通常0.1 mm以下的血管直徑，無(wú)肌層，與軸突緊密相連。有嚴(yán)重的CMBs病人腦小血管壁的增厚，血管內(nèi)皮完整性受到破壞，血管空間增加，BBB通透性增加。高齡、高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素加速血管內(nèi)皮完整性的破壞，造成血腦屏障受損[6]。由于血腦屏障破壞和血管滲漏現(xiàn)象是一個(gè)緩慢發(fā)展的過(guò)程，所以臨床癥狀不明顯。

對(duì)于急性腦梗死病人，CMBs由于血腦屏障的破壞，導(dǎo)致血液成分滲出，造成出血性腦損害，出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。更重要的是，急性腦梗死需要行抗血小板聚集或抗凝藥物二級(jí)預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)，有CMBs的急性腦梗死病人在采用溶栓治療或抗凝治療時(shí)出血轉(zhuǎn)化的概率明顯高于無(wú)CMBs者[7-8]。因此對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行抗凝、溶栓治療的腦梗死病人進(jìn)行CMBs的評(píng)估是非常重要的，有利于指導(dǎo)腦梗死下一步診療方案。CMBs導(dǎo)致腦梗死病人認(rèn)知功能受損是另一個(gè)重要的后果。CMBs病人腦小血管周?chē)F血黃素沉積，由鐵離子介導(dǎo)的自由基引起周?chē)X組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血管運(yùn)動(dòng)麻痹、血腦屏障受損和血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)，加重了病人認(rèn)知功能的損害[9]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，CMBs是認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，是單一基因編碼的同源二聚體糖蛋白，能直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)、增殖及分裂，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生，并增加微血管通透性。它是針對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞特異性最高，促血管生長(zhǎng)作用最強(qiáng)的有絲分裂原[11]。VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞上的兩種受體KDR和Flt-1高親和力結(jié)合后，直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)其遷移和形成管腔樣結(jié)構(gòu)；同時(shí)還可增加微血管通透性，因此VEGF也是一種較強(qiáng)的血管滲漏因子，導(dǎo)致血漿蛋白(主要是纖維蛋白原)外滲，并通過(guò)誘導(dǎo)間質(zhì)產(chǎn)生而促進(jìn)體內(nèi)新生血管生成[12]。

本研究結(jié)果顯示，腦微出血病人VEGF水平明顯增高。VEGF水平與腦梗死OCSP分型相關(guān)，大面積腦梗死病人VEGF水平高于小面積腦梗死及腔隙性腦梗死病人，說(shuō)明VEGF水平與腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)。但腦梗死嚴(yán)重程度與微出血并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。Logistic逐步回歸分析校正OCSP分型、年齡、高血壓等干擾因素后，顯示VEGF是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且VEGF水平與CMBs數(shù)目明顯正相關(guān)。因此，VEGF是腦梗死病人合并腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是腦微出血重要的預(yù)測(cè)因子。諸多研究顯示VEGF水平增高與血腦屏障破壞有非常密切的關(guān)系。高海拔區(qū)大鼠可致VEGF mRNA表達(dá)及VEGF活性明顯增加，VEGF增加的幅度與血腦屏障的滲透率幅度一致，表明VEGF是高原暴露下通透性改變的重要原因[13]。成人骨髓干細(xì)胞通過(guò)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)促進(jìn)血腦屏障通透性[14]。黏蛋白-1在小鼠缺血性卒中后參與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子引起的血-腦屏障泄漏[15]。

關(guān)于VEGF誘導(dǎo)血腦屏障通透性增加的機(jī)制目前不完全確定。活體試驗(yàn)顯示血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和3，5-環(huán)磷酸對(duì)血腦屏障的滲透溶質(zhì)時(shí)間的影響[16]。白血病細(xì)胞分泌的VEGF通過(guò)破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病緊密連接蛋白增加血腦屏障通透性[17]。腦損傷發(fā)生后血腦屏障破壞可能導(dǎo)致VEGF代償性的增高，而代償增高的VEGF是進(jìn)一步加重血腦屏障的破壞還是反過(guò)來(lái)對(duì)血腦屏障起保護(hù)作用，還不得而知。Taylor研究 認(rèn)為VEGF能保護(hù)糖尿病的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱X屏障功能障礙，樹(shù)突棘損失和空間記憶障礙[18]。VEGF和血管生成素-1的協(xié)同表達(dá)增加血腦屏障的結(jié)構(gòu)完整性和減少萎縮量-1的表達(dá)[19]。

血同型半胱氨酸是目前腦微出血研究的熱點(diǎn)，有研究認(rèn)為血同型半胱氨酸水平與CMBs明顯相關(guān)[20]，將該血清標(biāo)志物納入本研究，并作為混雜因素納入多因素Logistic逐步回歸分析中。單因素分析顯示在急性腦梗死微出血及無(wú)微出血兩組間同型半胱氨酸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，但多因素Logistic逐步回歸分析顯示同型半胱氨酸與CMBs無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。說(shuō)明在本研究中血同型半胱氨酸水平不足以成為腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子。

本研究仍存在局限之處：由于本研究為單中心研究，研究樣本相對(duì)有限，易造成測(cè)量偏倚；同時(shí)本研究為橫斷面研究，如能動(dòng)態(tài)觀察腦梗死恢復(fù)期腦微出血的變化，則更能校正腦梗死本身對(duì)微出血的影響。本研究證實(shí)，除年齡和高血壓之外，血清VEGF也是急性腦梗死病人腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以作為急性腦梗死病人腦微出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為腦梗死的治療及預(yù)后提供了重要的臨床依據(jù)。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81272197)；深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.JCYJ20150402095058880)

通訊作者：彭英，E-mail：2353352460@qq.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.006

文章編號(hào)：1672-1349(2016)13-1457-04

(收稿日期：2016-04-18)

The Predetermination of Plasma VEGF Level on Microbleeds in Patients with Acute Cerebral Infarction

Wang Qizhang，Li Jing，Liu Yong，Jiang Xu，Peng Ying

Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Shenzhen 518104， Guangdong，China Corresponding Author：Peng Ying(Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou， Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the predictive role of serum vascular endothelial growth factor (VEGF) on acute cerebral infarction(ACI) patients with cerebral microbleeds.Methods Fifty-eight ACI patients with cerebral microbleeds and 82 ACI patients without cerebral microbleeds were included in this study.Blood sugar， blood lipid (triglyceride， cholesterol， high density lipoprotein， low density lipoprotein)， blood platelet count， serum homocysteine and serum VEGF were checked.Results Univariate analysis showed that age， hypertension， serum homocysteine and serum VEGF level in patients with cerebral infarction was closely related to CMBs.The VEGF level was correlated with cerebral infarction OCSP subtypes (P<0.05).There was significant positive correlation between the VEGF level and the number of CMBs.Adjustment with OCSP subtype， age， hypertension and other factors， logistic regression analysis showed that VEGF was the independent risk factors of cerebral microbleeds (r=2.33，95% CI：1.233 to 2.771，P=0.010).Conclusion The increase of serum VEGF is an independent risk factor for CMBs in patients with ACI， and the level of VEGF is correlated with the severity of CMBs.

Key words：cerebral infarction；cerebral microbleeds；vascular epithelial growth factor；OCSP