劉春秋，李國(guó)歡，王志武，吳　瓊，楊俊泉

(河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000)

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血府逐瘀湯加減預(yù)防放射性肺纖維化的臨床研究

劉春秋，李國(guó)歡，王志武，吳瓊，楊俊泉

(河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000)

[摘要]目的觀察血府逐瘀湯加減預(yù)防放療肺癌患者放射性肺纖維化的效果。方法選取接受放療的肺癌患者100例，隨機(jī)分為2組，觀察組在放療后給予口服活血化瘀中藥，對(duì)照組單純放療，2組均以治療結(jié)束后6個(gè)月為研究終止時(shí)間，治療中及治療后進(jìn)行肺彌散功能測(cè)定，觀察放射性肺纖維的發(fā)生情況，比較2組卡氏評(píng)分。結(jié)果觀察組肺纖維化發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，肺彌散功能及卡氏評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論活血化瘀法能有效干預(yù)肺纖維化的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

[關(guān)鍵詞]肺癌；活血化瘀法；肺纖維化

放射性肺纖維化屬于晚期放射性肺損傷，多發(fā)生于放療后6個(gè)月[1],部分病例起病隱匿，一旦發(fā)生很難治愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至影響生存期。目前現(xiàn)有治療手段很難治愈該病，早期預(yù)防是重要干預(yù)措施。本研究秉承中醫(yī)“治未病”理念，基于久病入絡(luò)理論，采用活血化瘀法進(jìn)行早期干預(yù)，以其預(yù)防肺纖維化的發(fā)生或延緩進(jìn)展，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，提高生存率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究中100例肺癌患者均為我院腫瘤科自2013年3月—2015年5月收治患者，符合實(shí)體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。特發(fā)性肺纖維化(IPF)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年3月美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，行肺部HRCT掃描表現(xiàn)為典型的IPF，雙側(cè)肺部病灶主要表現(xiàn)為分布在胸膜下及基底部的網(wǎng)格狀陰影、蜂窩肺、牽拉性支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)構(gòu)扭曲及毛玻璃影。均為不能手術(shù)的肺癌Ⅱ、Ⅲ期預(yù)行放療患者。入選條件：①原發(fā)灶為肺，組織學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，無(wú)惡性疾病或其他部位的第二原發(fā)腫瘤的臨床證據(jù)。②Karnofsky體能狀態(tài)評(píng)分≥60分，白血細(xì)胞和血紅蛋白水平在正常范圍內(nèi)。③未接受過(guò)放療。④無(wú)放療禁忌證。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組50例，男29例，女21例；年齡40～69歲；腺癌26例，鱗癌24例；TNM Ⅱ期20例，Ⅲ期30例。觀察組50例，男25例，女25例；年齡40～69歲；腺癌22例，鱗癌28例；TNM Ⅱ期25例，Ⅲ期25例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組予單純放射治療：采用6 MV直線加速器常規(guī)分割三維適形放射治療，2 Gy/次，5次/周，總量<60 Gy。 適形放療在化療結(jié)束后1 h內(nèi)進(jìn)行。放療方法：患者平臥，雙手抱頭，熱縮體膜固定，做體表定位標(biāo)記點(diǎn)。西門子螺旋CT下平靜呼吸后平掃加增強(qiáng)，掃描層厚5 mm，傳輸至醫(yī)科達(dá)TPS工作站。一般設(shè)1～2個(gè)肉眼可見(jiàn)靶區(qū)(GTV)，GTV為CT確定的原發(fā)病灶和淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)(CTV)為GTV外放5～10 mm和受累淋巴引流區(qū)，不做淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射；計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為CTV外放5 mm，采用3～6個(gè)共面固定野。經(jīng)劑量體積直方圖(DVH)評(píng)價(jià)，95%以上的等劑量線包繞靶區(qū)，V20<30%。放療劑量至50 Gy后再行定位，重新確定和勾畫靶區(qū)，制訂治療計(jì)劃，縮野照射完成治療至60 Gy左右。觀察組在放療中給予中藥，放療計(jì)劃及方法同對(duì)照組，放療后口服血府逐瘀湯加減治療6個(gè)月。中藥組方：桃仁10 g、紅花9 g、當(dāng)歸9 g、牛膝9 g、川芎5 g、桔梗5 g、赤芍6 g、枳殼6 g、甘草6 g、柴胡3 g，上藥冷水浸泡30 min后，水煎2次，共取汁300 mL，分早晚2次溫服，1劑/d，放療結(jié)束后服用。

1.3觀察指標(biāo)放療結(jié)束后6個(gè)月后行肺部HRCT掃描，肺功能測(cè)定，Karnofsky評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療前后均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肺纖維化發(fā)生情況治療后觀察組發(fā)生肺纖維化5例(10%)，對(duì)照組發(fā)生肺纖維化20例(40%)，2組肺纖維化發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2肺彌散功能變化情況2組治療前肺彌散功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組肺彌散功能無(wú)顯著變化(P>0.05)；而對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，且顯著低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表12組治療前后肺彌散功能比較

組別n治療前治療后對(duì)照組5021.36±4.0219.06±3.08①②觀察組5021.29±4.1322.01±2.10

注：①與治療前比較，P<0.05;②與觀察組比較，P<0.05。

2.3Karnofsky評(píng)分變化情況2組治療前Karnofsky評(píng)分分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組Karnofsky評(píng)分無(wú)顯著變化(P>0.05),而對(duì)照組評(píng)分降低者明顯增多(P<0.05),且顯著多于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后Karnofsky評(píng)分情況比較　　例

3討論

肺纖維化是以彌漫性肺泡單位慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理特征的一類疾病，發(fā)生肺纖維化的主要因素有接觸有害物質(zhì)、放射、吸煙、肺部疾病等，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，主要為干咳，氣短，喘息、呼吸困難，活動(dòng)后加重，病情得不到控制甚至發(fā)生呼吸衰竭危及生命。放射性肺纖維化是放射野區(qū)滲出性炎癥起病，肺成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞因子刺激成纖維細(xì)胞，大量膠原沉積，肺泡塌陷及肺纖維化，是放療毒副反應(yīng)之一，屬于晚期放射性肺損傷，多發(fā)生于放療后6個(gè)月。放射治療為放射性肺纖維化發(fā)生的直接因素。但放射治療是治療肺惡性腫瘤的主要手段，可使患者延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量、解決急癥如因肺部腫塊阻塞氣管引起的呼吸困難等，在腫瘤的治療中占很重要的位置，因此放射性肺纖維化的發(fā)生率很高。西醫(yī)對(duì)肺纖維化的治療主要是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制及細(xì)胞毒藥物的聯(lián)用或單用，但不能有效改善生存質(zhì)量，減輕肺纖維化，甚至可能會(huì)加重肺纖維化，帶來(lái)新的后遺癥。目前關(guān)于肺纖維化的分子生物研究發(fā)現(xiàn)與肺纖維化相關(guān)的細(xì)胞因子主要包括白細(xì)胞介素(IL)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)、γ-干擾素(IFN-γ)等[3]?；w湯可通過(guò)補(bǔ)氣和促進(jìn)血液循環(huán)抑制肺組織中TGF的表達(dá),從而發(fā)揮預(yù)防和治療肺纖維化的功效[4]。而紅花黃色素亦具有抗纖維化功效,可以用于阻抑肺纖維化的治療[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為惡性腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)為血栓前狀態(tài)，為血瘀證，因此活血化瘀法已普遍應(yīng)用于抗腫瘤治療中[6-7]；中醫(yī)對(duì)肺纖維化的理解也為“瘀血阻絡(luò)”，認(rèn)為瘀血是形成肺纖維化的主要因素[8-9]。肺纖維化屬“肺痿”“喘證”“肺痹”“咳嗽”“肺脹”等范疇。放射治療為肺癌患者發(fā)生肺纖維化的致病因素，為熱毒邪，熱毒損傷肺絡(luò)[10]，“絡(luò)脈為血絡(luò)、血脈”，是維持人體生命活動(dòng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，氣血津液受損，運(yùn)行不暢，日久化瘀；熱毒邪損傷機(jī)體津液，煎灼津液，津虧則氣耗，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行則成瘀。

血府逐瘀湯出自清代著名醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū),功效為活血化瘀，行氣止痛。方中藥物氣血同治,升降相因，具有活血化瘀而不傷正,疏肝理氣而不耗陰的特點(diǎn),其療效確切，為活血化瘀法的基本方，廣泛用于由瘀血阻滯所致的各種病癥。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，血府逐瘀湯具有活血化瘀，改善微循環(huán)，增加組織器官血流灌流量的效應(yīng)；并能顯著抑制大鼠實(shí)驗(yàn)性血栓的形成；還具有抗腫瘤作用[11-12]。黃霞等[13]研究表明可阻止肺纖維化的進(jìn)一步發(fā)展。方中桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，止咳平喘，有抗血小板聚集和抗凝作用[14]，還有抗炎作用[15]，可改善機(jī)體異常的免疫狀態(tài),調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的失衡,并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[16]。紅花活血祛瘀以止痛，紅花黃色素具有抗纖維化功效[5]。當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血，當(dāng)歸的揮發(fā)油部分具有松弛支氣管平滑肌的作用[17]，可延緩肺纖維化患者肺組織的發(fā)生發(fā)展[18]，對(duì)小鼠轉(zhuǎn)移瘤EC、Hep、S180、Lewis、B16等瘤株均表現(xiàn)出明顯的抑制作用[19]。

本研究表明，血府逐瘀湯可預(yù)防肺纖維化，縮小病變范圍，改善患者生活質(zhì)量，改善臨床癥狀。對(duì)采用胸部放射治療的惡性腫瘤患者進(jìn)行早期預(yù)防，可降低放射性肺纖維化的發(fā)生率，使患者受益，甚至延長(zhǎng)生存期。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.025

[中圖分類號(hào)]R563.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)21-2349-03

[收稿日期]2016-01-15