鄭晨穎，徐　林，賈育松，孫　旗，李晉玉，陳　江，白春曉，張　帆

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

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中西醫(yī)結(jié)合治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

鄭晨穎，徐林，賈育松，孫旗，李晉玉，陳江，白春曉，張帆

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

[摘要]目的探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效。方法選取股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療，觀察組應(yīng)用PFNA內(nèi)固定聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，對(duì)比2組的臨床療效。結(jié)果觀察組術(shù)后肢體腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P均<0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組的療效優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)湯劑內(nèi)服治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)功能并提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；中藥干預(yù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科臨床常見(jiàn)髖部骨折類型之一，多見(jiàn)于66～76歲老年人群，尤其是近年來(lái)我國(guó)老齡化的加劇，這類骨折患病人數(shù)呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)[1]。外科手術(shù)是目前臨床公認(rèn)的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段，且大量研究資料證實(shí)，早期復(fù)位內(nèi)固定治療配合術(shù)后規(guī)律康復(fù)鍛煉能夠有效重建患者的髖關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。但由于股骨轉(zhuǎn)子部位血流豐富，骨折損傷及手術(shù)創(chuàng)傷將嚴(yán)重影響局部血供，術(shù)后并發(fā)癥難以避免，部分康復(fù)質(zhì)量不高或康復(fù)速度緩慢[2]。我院對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用西醫(yī)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后中藥桃紅四物湯加味干預(yù)，獲得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2015年6月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者88例，均具有明確髖部外傷史，且傷后股骨轉(zhuǎn)子間明顯腫脹，下肢存在外旋畸形、強(qiáng)烈壓痛感及活動(dòng)障礙，經(jīng)X射線片檢查確診。排除病理性、陳舊性骨折患者，先天性髖關(guān)節(jié)畸形患者，骨盆等其他部位發(fā)生骨折者，既往下肢畸形或其他原因所致相應(yīng)癥狀者，合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)原發(fā)病及凝血功能障礙者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組44例，男31例，女13例；年齡55～82(65.78±4.15)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～12(5.61±1.05)d；Evans-Jensen骨折分型：ⅠA型6例，ⅡA型11例，ⅡB型9例，Ⅲ型18例；致傷原因：29例跌倒傷，10例交通事故傷，5例高處墜落傷。對(duì)照組44例，男33例，女11例；年齡52～84(66.45±4.01)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10(5.53±0.97)d；Evans-Jensen骨折分型：ⅠA型5例，ⅡA型10例，ⅡB型9例，Ⅲ型20例；致傷原因：30例跌倒傷，11例交通事故傷，3例高處墜落傷。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法2組均在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，并將患側(cè)墊高20°，在C臂X射線機(jī)下對(duì)雙下肢進(jìn)行固定牽引復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端5 cm部位作為中心，行一大小為3 cm的縱向切口，經(jīng)此切口插入導(dǎo)針，然后拍攝側(cè)位透視片確診導(dǎo)針針尖位于股骨的中心位置，然后沿著導(dǎo)針應(yīng)用空心鉆進(jìn)行擴(kuò)孔處理，植入相應(yīng)型號(hào)的髓內(nèi)釘。安裝瞄準(zhǔn)器，經(jīng)X線機(jī)透視觀察導(dǎo)針位置正確且骨折復(fù)位良好后，插入遠(yuǎn)端螺旋刀片，并安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘以及主釘尾帽。常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)并逐層縫合切口。

1.2.2術(shù)后處理2組術(shù)后均予以抗生素抗感染治療7 d，予以抗凝藥物治療、積極糾正水電解紊亂、補(bǔ)充血容量等。術(shù)后第2天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸鍛煉及股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉，術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，此后根據(jù)患者的康復(fù)情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)幅度，術(shù)后20 d左右開(kāi)始進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，影像學(xué)檢查顯示骨折愈合后開(kāi)始完全負(fù)重鍛煉。觀察組在上述基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2—14天予以中藥桃紅四物湯加減內(nèi)服，藥用：黃芪、澤蘭、生地各20 g，當(dāng)歸、桃仁、川芎、牛膝、赤芍及甘草各15 g，地龍10 g，木香及紅花各5 g。術(shù)后第15—28天予以溫腎逐瘀壯骨湯內(nèi)服，藥用：當(dāng)歸、白芍藥各20 g，杜仲、枸杞子、續(xù)斷、牛膝及骨碎補(bǔ)各15 g，桃仁、紅花、菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂各10 g，沒(méi)藥、肉蓯蓉各6 g，水蛭5 g。上述方劑每日1劑水煎濃縮至600 mL左右，分為早、中、晚3次溫服。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、肢體腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與下地負(fù)重時(shí)間。

1.3.2髖關(guān)節(jié)功能術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，包括功能(18分)、疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)與行走(33分)共4個(gè)方面，得分越高則關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如感染、血栓形成、褥瘡及內(nèi)固定失敗等。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：骨折完全愈合，無(wú)關(guān)節(jié)畸形、行走時(shí)關(guān)節(jié)疼痛感，髖膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)、行走及下蹲，恢復(fù)傷前生活自理能力，Harris評(píng)分>90分；良：骨折愈合，活動(dòng)是患肢髖部偶有輕微疼痛不適感，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本恢復(fù)正常，Harris評(píng)分80～89分；可：骨折愈合，存在輕度髖關(guān)內(nèi)翻，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限且偶有疼痛感，能夠自主行走，但部分生活需要幫助，Harris評(píng)分在60～79分；差：骨折未愈合或畸形愈合，關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，無(wú)法下床站立和活動(dòng)，生活無(wú)法自理，Harris評(píng)分<60分。

2結(jié)果

2.12組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間與住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組術(shù)后肢體腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較±s)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分比較2組術(shù)前Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后3，6個(gè)月Harris評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分比較，分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組綜合療效比較觀察組優(yōu)34例，良9例，可1例，差0例，優(yōu)良率為97.73%；對(duì)照組優(yōu)25例，良12例，可4例，差3例，優(yōu)良率為84.09%。觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.42組并發(fā)癥比較2組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。觀察組1例(2.27%)感染，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。對(duì)照組2例感染，1例血栓形成，1例褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于老年人群，主要是由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)薄弱，在直接或間接暴力傷、股骨過(guò)度內(nèi)收或外展情況下均極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及難度相對(duì)較高，而非手術(shù)治療由于療程較長(zhǎng)，往往容易導(dǎo)致病情延誤，甚至誘發(fā)心肺功能減弱、血栓形成以及褥瘡等并發(fā)癥[3]。因此，近年越來(lái)越多的學(xué)者推薦采用手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

PFNA是一種新型髓內(nèi)固定技術(shù)，不僅繼承了傳統(tǒng)PFN所具有的手術(shù)切口小、操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、內(nèi)固定可靠以及術(shù)后早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，且克服了PFN自行退釘以及抗螺旋釘切出等不足，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者尤其是老年患者具有微創(chuàng)、可靠及療效確切等優(yōu)勢(shì)[4]。但臨床研究表明，PFNA內(nèi)固定治療也難以避免其他骨科手術(shù)存在的不足與缺陷，例如術(shù)后患肢腫脹消退緩慢、骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)等，且無(wú)法解決術(shù)后感染、血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥以及機(jī)體免疫功能降低等，部分患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)往往不理想[5]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于“骨斷傷筋”的范疇，傷后早期(1～2周)多表現(xiàn)為全身氣虛血瘀，氣血耗傷，則衛(wèi)外不固，濕自內(nèi)生、邪經(jīng)外侵，遂致臟腑不和。故治療當(dāng)注重活血化瘀、清熱解毒以及利水消腫之法[5]。本研究中，觀察組在術(shù)后1～2周擬用桃紅四物湯加味內(nèi)服，方中紅花與桃仁均為破血逐瘀之良藥，配伍川芎、芍藥、當(dāng)歸及黃芪可起到調(diào)暢氣血及養(yǎng)血通經(jīng)之功效；地龍及澤蘭具有利水活血及消腫祛瘀之功效[6]。諸藥配伍攻補(bǔ)兼施，可促進(jìn)傷后早期腫脹、疼痛等癥狀的消退，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。術(shù)后中晚期(2周以后)患者傷情開(kāi)始康復(fù)，骨折逐漸愈合，但病變?nèi)站脛?shì)必傷及肝腎，故常伴有肝腎虧虛之證，治療當(dāng)在活血化瘀的同時(shí)，注重強(qiáng)筋健骨和滋補(bǔ)肝腎。因此，本研究在術(shù)后2～4周擬用溫腎逐瘀壯骨湯內(nèi)服，方中肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、枸杞子以及杜仲均具有溫陽(yáng)益髓之功效，桃仁、紅花、沒(méi)藥、白芍及水蛭均可活血化瘀，骨碎補(bǔ)、牛膝與續(xù)斷均具有續(xù)筋接骨、滋補(bǔ)肝腎及調(diào)血通脈之功效[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血化瘀類中藥具有改善骨質(zhì)血液循環(huán)以及骨質(zhì)代謝的作用，能夠促進(jìn)骨細(xì)胞的生長(zhǎng)；滋補(bǔ)腎陽(yáng)類中藥具有促進(jìn)骨組織蛋白質(zhì)合成以及加速成骨細(xì)胞生長(zhǎng)的作用；強(qiáng)筋壯骨類中藥還有增強(qiáng)鈣離子吸收率、預(yù)防鈣磷流失等作用，繼而起到護(hù)骨補(bǔ)骨及促進(jìn)骨折愈合的作用[8]。吳旭東[9]研究顯示，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后應(yīng)用活血化瘀、清熱解毒及利水消腫中藥干預(yù)，相較于單純PFNA手術(shù)治療能夠顯著提高臨床療效。證實(shí)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后應(yīng)用中藥內(nèi)服可起到整體調(diào)護(hù)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及提高臨床療效的作用。本研究中，觀察組術(shù)后配合中藥干預(yù)治療后肢體腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)后3，6個(gè)月時(shí)Harris關(guān)節(jié)評(píng)分均較對(duì)照組顯著提高，臨床療效優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，與鄭啟松[10]報(bào)道相似。2組術(shù)后并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組仍表現(xiàn)出降低趨勢(shì)。

綜上所述，西醫(yī)內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)方劑內(nèi)服治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可起到療效協(xié)同、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高臨床療效、改善關(guān)節(jié)功能并減少手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床借鑒和推廣。

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[通信作者]徐林，E-mail:xulinguke@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.016

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2442-03

[收稿日期]2016-01-30