劉浙波，夏　豪，王建銘，方　釗，陶　波

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

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臨床研究

冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后根據(jù)血小板聚集功能調(diào)整抗血小板治療方案的臨床價(jià)值

劉浙波，夏豪，王建銘，方釗，陶波

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

[摘要]目的探討冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后根據(jù)血小板聚集功能調(diào)整抗血小板治療方案可行性、有效性及安全性。方法選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病且成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI術(shù))的患者311例，所有研究對(duì)象均進(jìn)行血小板聚集功能檢測，并根據(jù)是否調(diào)整抗血小板藥物分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血小板聚集功能。比較2組基本臨床資料、藥物使用情況及12個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件。結(jié)果2組基本臨床資料、藥物使用情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。試驗(yàn)組隨訪期間(12個(gè)月內(nèi))再發(fā)胸痛、MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，試驗(yàn)組1個(gè)月時(shí)血小板聚集率及血小板高反應(yīng)性(HPR)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后根據(jù)血小板聚集功能調(diào)整抗血小板治療方案具有良好可行性、有效性及安全性。

[關(guān)鍵詞]冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；血小板聚集功能；抗血小板治療

近年來，支架技術(shù)的發(fā)展及抗血小板藥物的更新?lián)Q代極大促進(jìn)了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的廣泛應(yīng)用，改善了冠心病PCI術(shù)后患者的預(yù)后及生存率[1]。然而部分患者PCI術(shù)后接受足量、長期、標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療方案仍存在新的血栓事件發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)這類患者均存在血小板高反應(yīng)狀態(tài)且阿司匹林或氯吡格雷對(duì)血小板的抑制作用明顯降低，這一現(xiàn)象被稱為“抗血小板藥物抵抗”或“血小板高反應(yīng)性(HPR)”[2-3]。HPR的發(fā)生與代謝功能、藥物相互作用、基因遺傳等多種機(jī)制有關(guān)[4]，冠心病患者PCI術(shù)后若不能早期識(shí)別HPR將增加患者心血管主要不良事件的發(fā)生率，血小板聚集率(PA)能直接反應(yīng)血小板聚集功能及血栓形成狀態(tài)，但PA能否指導(dǎo)臨床早期對(duì)HRP患者調(diào)整抗血小板治療方案仍有待考究。本研究通過觀察我院收治的冠心病PCI術(shù)后患者311例以探討冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后根據(jù)血小板聚集功能調(diào)整抗血小板治療方案可行性、有效性及安全性。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年7月—2015年7月在我院冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病并成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI術(shù))的患者311例，其中男260例，女51例；年齡(60.89±9.18)歲。冠心病診斷參照美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)關(guān)于《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全者、其他心血管疾病(如瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病等)；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；合并嚴(yán)重感染、外傷、血液疾病、甲狀腺疾病、肺動(dòng)脈栓塞等情況；既往有腦出血病史、活動(dòng)性出血病史等；對(duì)氯吡格雷或替格瑞洛不能耐受者；入院時(shí)主要實(shí)驗(yàn)室檢查不完善等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。并根據(jù)是否調(diào)整抗血小板藥物分為試驗(yàn)組(n=130，若血小板聚集率(PA)<50%則術(shù)后常規(guī)給予氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年，否則給予氯吡格雷150 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次，服用1年)，對(duì)照組(n=181，術(shù)后常規(guī)給予氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2研究方法

1.2.1血小板聚集率測定2組患者于術(shù)前口服拜阿司匹林腸溶片(300 mg)、氯吡格雷(300 mg)24 h后空腹會(huì)抽取靜脈血，以二磷酸腺苷(ADP)為誘導(dǎo)劑，采用光比濁法測定PA。囑2組患者1個(gè)月后來院復(fù)查PA。定義：高血小板反應(yīng)性(HPR)是指PA≥50%。

1.2.2抗血小板治療方案2組于PCI術(shù)前頓服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，并根據(jù)PA調(diào)整抗血小板治療方案，若PA<50%，則術(shù)后常規(guī)給予拜阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年；若PA≥50%則給予拜阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷150 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次，服用1年。對(duì)照組PCI術(shù)后給予拜阿司匹林100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年。術(shù)后對(duì)所有患者隨訪12個(gè)月。

1.3觀測指標(biāo)①臨床基本資料：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙飲酒史；②入院24 h實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇(TG)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)、血小板聚集率(PA，術(shù)前及1個(gè)月時(shí))；③藥物使用情況；④隨訪期間主要心血管不良事件(MACE：再發(fā)胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、死亡)。

2結(jié)果

2.12組用藥情況比較2組患者在胰島素、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、他汀類降脂藥等藥物使用方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。試驗(yàn)組服用替格瑞洛9例(6.9%)，服用雙倍劑量氯吡格雷27例(20.8%)。

表2　2組用藥情況比較　例(%)

2.22組隨訪期間心血管主要不良事件(MACE)發(fā)生情況比較2組隨訪期間(12個(gè)月內(nèi))心力衰竭、心肌梗死、再次血運(yùn)重建及死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但試驗(yàn)組再發(fā)胸痛、MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.3試驗(yàn)組PA緩解情況2組術(shù)前HPR發(fā)生率及PA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，試驗(yàn)組經(jīng)調(diào)整抗血小板方案后1個(gè)月HPR發(fā)生率顯著下降(P<0.05)，PCI術(shù)后1個(gè)月PA較前顯著下降(P<0.05)。見表4。

表3　2組隨訪期間MACE發(fā)生情況比較　　例(%)

表4　試驗(yàn)組血小板聚集率緩解情況

3討論

血小板功能在冠心病PCI術(shù)后患者急性缺血性事件或主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生有著密切關(guān)系[3]，PCI術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)已成為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成及MACE的基石[5]。然而足量、長期、標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療方案并未完全避免MACE的發(fā)生，隨著研究深入，PCI術(shù)后血小板功能抑制不足也日益受到重視，血小板功能抑制不足者更易發(fā)生急性心肌梗死、支架再狹窄等事件。臨床工作者多將這一現(xiàn)象稱為HPR[6]，目前HPR并沒有統(tǒng)一定義或標(biāo)準(zhǔn)范圍，其檢測方法主要包括光學(xué)比濁法、血栓彈力圖、血管舒張刺激磷蛋白磷酸化法等，各類方法均能較準(zhǔn)確的反應(yīng)藥物對(duì)ADP的拮抗作用[7]。早期對(duì)PCI術(shù)后血栓高?；颊哌M(jìn)行HPR評(píng)估并給予個(gè)體化抗血小板治療方案具有重要臨床指導(dǎo)作用。Mehta等[8]研究提示，對(duì)HPR患者給予雙倍劑量氯吡格雷維持治療相比于常規(guī)維持劑量患者，1個(gè)月時(shí)主要不良心血管事件顯著降低并逆轉(zhuǎn)抗血小板功能不全的現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，2組HPR比例均較大，若早期不能對(duì)這部分患者實(shí)施治療方案調(diào)整，PCI術(shù)后MACE發(fā)生率也隨之上升。試驗(yàn)組針對(duì)性調(diào)整抗血小板治療方案后1年內(nèi)再發(fā)胸痛、總MACE發(fā)生率均顯著降低，雖然2組心力衰竭、心肌梗死及再次血運(yùn)重建比較，但試驗(yàn)組在同項(xiàng)目中均顯示出下降趨勢。研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組調(diào)整治療方案后1個(gè)月PA較對(duì)照組顯著緩解，且HPR比重明顯降低，提示對(duì)HPR積極處理后藥物對(duì)血小板的抑制功能明顯改善，血栓風(fēng)險(xiǎn)下降，PCI術(shù)后急性血栓形成及MACE發(fā)生率也因此降低。由此可見PA對(duì)冠心病HPR患者的早期識(shí)別、診治及預(yù)防有重要的臨床指導(dǎo)意義。血小板聚集功能檢測簡便易于在臨床開展，且不顯著增加普通患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易于接受，可常規(guī)用于冠心病患者HPR篩查。

但本研究也有一定的局限性。首先本研究是一個(gè)單中心回顧性研究，因樣本量不足，本研究未能比較雙倍維持劑量氯吡格雷和替格瑞洛的療效。其次，血小板聚集功能受胰島素抵抗、種族、氯吡格雷藥物代謝相關(guān)基因CYP2C19多態(tài)性及特殊藥物等影響[9]，限于條件及倫理學(xué)原因未能深入探討。因此冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后如何根據(jù)血小板聚集功能調(diào)整抗血小板治療方案、如何給予更具個(gè)體化的藥物方案、如何協(xié)同控制多種危險(xiǎn)因素以確保PA到達(dá)理想水平仍值得探討，尚需收集更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、進(jìn)一步增加隨訪時(shí)間和更全面、統(tǒng)一的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)來研究證實(shí)。

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[通信作者]夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81270184)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.011

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2429-03

[收稿日期]2016-02-25