談劍誠　胡偉

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肢體導(dǎo)聯(lián)左手和左腳錯接后心電圖改變一例

談劍誠胡偉

201199 上海，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科

[摘要]常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)安放正確是心電圖診斷正確的關(guān)鍵。在平時工作中左右手接錯是最常見的，也是最容易辨認的，現(xiàn)在的心電圖工作站軟件也已開發(fā)了左右手接錯后的糾正方法。本文介紹一例肢體導(dǎo)聯(lián)左手和左腳錯接后的心電圖，根據(jù)患者伴有右心房肥大并結(jié)合前后心電圖對照，發(fā)現(xiàn)了其導(dǎo)聯(lián)錯接的情況，避免了心電圖的漏診和誤診。左側(cè)上下肢體導(dǎo)聯(lián)錯接時，若未伴右心房肥大，則判斷會相當(dāng)困難，在實際工作中應(yīng)予以注意。

[關(guān)鍵詞]心電圖；肢體導(dǎo)聯(lián)；操作失誤[中圖分類號]R540.41

[文獻標(biāo)志碼]C

[文章編號]2095-9354(2016)03-0222-02

患者男，71歲。1周前著涼后出現(xiàn)胸悶、心慌和氣喘3 d，于2015年11月11日至社區(qū)醫(yī)院就診。冠心病病史12年，慢性支氣管炎20余年，否認高血壓病和糖尿病病史。社區(qū)醫(yī)院心電圖(圖1)診斷為正常心電圖。遠程發(fā)送至?xí)\中心，會診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)此心電圖的Ⅰ、Ⅲ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波明顯高尖，振幅達0.40～0.50 mV，提示右心房肥大。因患者于2010年12月24日曾在同一醫(yī)院做過心電圖檢查(圖2)，發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波略高大，振幅為0.25～0.30 mV，頻繁見寬大畸形的QRS-T波，圖形和配對不一致，心電圖診斷：竇性心律、右心房肥大、頻發(fā)室早(多源性)。為防止患者不是同一個人，也為了驗證社區(qū)醫(yī)院心電圖檢查肢體導(dǎo)聯(lián)是否真的錯接，有必要出具一份確定導(dǎo)聯(lián)沒有錯接的心電圖，于是告知社區(qū)醫(yī)院心電圖醫(yī)師重新做一份心電圖，且特意提醒在操作時務(wù)必正確安放導(dǎo)聯(lián)電極。重做的心電圖(圖略)與預(yù)期結(jié)果一致，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，振幅為0.40～0.50 mV。隨后在社區(qū)醫(yī)院即刻做心超檢查以明確右心房肥大。

圖1　2015年11月11日12導(dǎo)聯(lián)遠程會診心電圖

圖2　2010年12月24日12導(dǎo)聯(lián)遠程會診心電圖

討論心電圖操作中安放電極看似簡單、重復(fù)的動作，有時即使有經(jīng)驗的醫(yī)師也會出錯。常規(guī)心電圖左右手反接比較多見，隨著心電圖工作站的使用越來越普遍，大部分有經(jīng)驗的醫(yī)師可以即刻予以糾正。左右手錯接時，Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)對調(diào)，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)對調(diào)，aVF導(dǎo)聯(lián)不變和 Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)互倒即為正確安放肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖。在有心電圖工作站且系統(tǒng)可以直接轉(zhuǎn)換的醫(yī)院，可以不必重新做心電圖，系統(tǒng)可以直接轉(zhuǎn)換成正常安放電極所描記的心電圖；在無心電圖工作站或即使有，但系統(tǒng)無直接轉(zhuǎn)換功能的醫(yī)院，為了達到心電圖質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的要求，必須予以重做。左右手反接時心電圖最大的特點是肢體導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)圖形的不符[1]，根據(jù) Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)的P波極性和胸導(dǎo)聯(lián)R波是否遞增，可以與鏡像右位心相鑒別。

正常人左側(cè)上下肢體導(dǎo)聯(lián)錯接時，第Ⅰ通道紅、黃電極描記出Ⅱ?qū)?lián)圖形，第Ⅱ通道紅、綠電極描記出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)圖形，第Ⅲ通道黃、綠電極描記出倒相的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形，見圖3[1]，aVR導(dǎo)聯(lián)不變，aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)互換，胸導(dǎo)聯(lián)不變，根據(jù)P、QRS和T波的波形極性幾乎無法判定是否錯接。本例患者因心電圖(圖1)Ⅰ、Ⅲ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波高尖，提示右心房肥大，但發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)與平時右心房肥大出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)不符，首先考慮存在導(dǎo)聯(lián)錯接的可能。與電腦內(nèi)存檔的前一次心電圖(圖2)比較，更確信社區(qū)心電圖醫(yī)師可能存在左側(cè)上下肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的可能。社區(qū)醫(yī)院按正確導(dǎo)聯(lián)安放后重做一份心電圖(圖略)，證實左側(cè)上下肢體導(dǎo)聯(lián)錯接，且通過心超證實患者存在右心房肥大。圖1的Ⅰ、Ⅲ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波振幅為0.40～0.50 mV，圖2的P波振幅為0.25～0.30 mV，可能與患者右心房的肥大程度經(jīng)過5年時間后變得更為明顯有關(guān)。

規(guī)范化的心電圖檢查操作是獲取臨床診療依據(jù)的重要環(huán)節(jié)之一[2]。操作失誤導(dǎo)致的心電圖誤診在實際臨床工作中并不少見[3]。左側(cè)上下肢體導(dǎo)聯(lián)錯接時，若未伴右心房肥大，則判斷會相當(dāng)困難，在實際工作中應(yīng)予以注意。

圖3　正常人左側(cè)上下肢體導(dǎo)聯(lián)錯接后心電圖導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)圖譜[1]

[1] 孫海燕，于小林，孫迎春.圖解肢體導(dǎo)聯(lián)電極錯接的心電圖表現(xiàn)[J].江蘇實用心電學(xué)雜志，2013，22(5): 827-829.

[2] 盧喜烈.對心電學(xué)從業(yè)人員進行規(guī)范化培訓(xùn)是建設(shè)現(xiàn)代化心電學(xué)強國的基礎(chǔ)[J].江蘇實用心電學(xué)雜志，2013，22(2)：541-542.

[3] 張文博.心電圖診斷線索與誤區(qū)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：1-2.

作者簡介：談劍誠，副主任醫(yī)師，主要從事遠程(動態(tài))心電圖的研究。 通信作者： 胡偉，E-mail：18918169120@163.com

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.016

(收稿日期：2016-04-18)(本文編輯：李政萍)