王雨婷

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aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)急性心肌梗死中左主干病變的診斷意義

王雨婷

362000 福建 泉州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

[摘要]目的通過分析急性心肌梗死患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖，探討心電圖對(duì)左主干病變的診斷意義。方法對(duì)急性心肌梗死并行冠脈造影術(shù)的4 914例患者進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，根據(jù)造影結(jié)果，將樣本分為左主干病變組及非左主干病變組。記錄兩組一般臨床資料，盲法測量兩組心電圖，對(duì)比兩組得出預(yù)測左主干病變的指標(biāo)。結(jié)果二元logistic回歸分析表明，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV(OR：8.160，P<0.05)是左主干病變的獨(dú)立預(yù)測因子。聯(lián)合aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、≥5個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓、QRS波群時(shí)限>100 ms這5個(gè)無創(chuàng)性指標(biāo)，可將確診左主干病變的概率從25.19%提高到69.24%。5個(gè)心電圖指標(biāo)的陽性預(yù)測值分別為52.63%、32.73%、26.39%、16.22%和22.22%。結(jié)論心電圖對(duì)急性心肌梗死中左主干病變的預(yù)測是可行的。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV是預(yù)測左主干病變良好的心電圖指標(biāo)，聯(lián)合多指標(biāo)可提高心電圖對(duì)左主干病變的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；左主干病變；12導(dǎo)聯(lián)心電圖；冠脈造影術(shù)[中圖分類號(hào)]R542.22

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)03-0188-05

左主干對(duì)左心室的供血達(dá)到75%～100%，因此左主干病變的危險(xiǎn)程度不言而喻。臨床上亟需簡便快捷、敏感性和特異性高的非侵入性診斷手段來幫助首診醫(yī)師篩查左主干病變。心電圖這一心臟檢查手段以應(yīng)用最廣泛、性價(jià)比最高的優(yōu)點(diǎn)而備受矚目。2009年AHA/ACCF/HRS發(fā)布的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析指南中提到aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是左主干病變/三支血管病變/類左主干病變的特征性表現(xiàn)[1]，在此基礎(chǔ)上，不少研究者又提出了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>V1導(dǎo)聯(lián)[2]、廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置[3]、QRS波群時(shí)限延長[4]、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓[5]等指標(biāo)來提高心電圖診斷左主干病變的準(zhǔn)確性。

目前，尚無文獻(xiàn)報(bào)道上述心電圖指標(biāo)聯(lián)合檢測對(duì)左主干病變的診斷價(jià)值。本文旨在通過對(duì)冠脈造影已確診為左主干病變及非左主干病變的心電圖進(jìn)行盲法對(duì)比分析，探討診斷左主干病變準(zhǔn)確性高的心電圖特征，為臨床醫(yī)師診斷左主干病變提供一定的參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1抽樣方法

1.1.1抽樣總體2013年1月至2015年12月就診于泉州市第一醫(yī)院，并行冠脈造影術(shù)的4 914例患者。

1.1.2分層隨機(jī)抽樣按住院期間手術(shù)類型分為單純冠脈造影、急診PCI及擇期PCI。按術(shù)后結(jié)果是否為左主干病變分層：術(shù)后結(jié)果為左主干病變患者組成左主干病變組，術(shù)后結(jié)果為非左主干病變的患者按手術(shù)先后順序依次編號(hào)。根據(jù)左主干病變?cè)谌齻€(gè)手術(shù)分組中所占的比例，確定從各分組中抽取非左主干病變的樣本數(shù)量，等距隨機(jī)抽樣組成非左主干病變組。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

① 缺少入院時(shí)或此次住院PCI術(shù)前癥狀發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖或心電圖數(shù)據(jù)保存不完善，無法判讀；

② 6個(gè)月內(nèi)有明確心肌梗死病史、PCI或冠脈搭橋(CABG)手術(shù)史；

③ 冠脈變異及畸形、非缺血性心肌病、心包炎、預(yù)激綜合征、束支阻滯等情況；

④ 心電圖Q波形成的急性心梗；

⑤ 嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲亢、甲減、6個(gè)月內(nèi)消化道大出血、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作等病史。

1.3研究方法

記錄和統(tǒng)計(jì)分析兩組入選病例的一般臨床資料，如：性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、吸煙史等；由心電圖醫(yī)師分析入選患者的心電圖指標(biāo)，如：QRS波時(shí)限、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅、各導(dǎo)聯(lián)ST段偏移；由介入醫(yī)師閱讀入選患者造影片，記錄冠脈造影結(jié)果，如：病變部位及累及血管支數(shù)。將冠脈造影診斷為左主干病變歸為左主干病變組，其余為非左主干病變組，對(duì)比兩組上述資料，得出各指標(biāo)對(duì)左主干病變的診斷價(jià)值。

1.4冠脈造影檢查

采用Judkins法分別對(duì)左右冠脈進(jìn)行多體位選擇性造影。用目測直徑法進(jìn)行血管狹窄判斷。目測直徑法即目測狹窄處的血管直徑占狹窄處兩端正常血管直徑的百分比[6]。管腔狹窄≥50%為有意義的病變；管腔狹窄<50%時(shí)，若可見潰瘍斑塊、血栓影亦為有意義病變。病變部位分為左主干、前降支、回旋支、右冠。根據(jù)病變累及血管支數(shù)分為單支、雙支、多支病變，其中，血管的主要分支及其分支同時(shí)存在病變視為單支病變，≥3支血管病變?yōu)槎嘀Р∽僛5]。

1.5心電圖采集及測量標(biāo)準(zhǔn)

入院首次記錄心電圖或癥狀發(fā)作時(shí)記錄心電圖，采用同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄心電圖，出紙速度為25 mm/s，電壓為10 mm/mV。

1.5.1QRS波群時(shí)限測量從Q波與基線交界處的左邊開始，至R波或S波右邊結(jié)束；若無Q波則從R波開始測量，QRS波時(shí)限>100 ms為QRS波時(shí)限延長[7]。

1.5.2QRS波群振幅測量波群最高的正向波到波群最低處之間的電壓值，肢導(dǎo)低電壓即肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅小于0.5 mV[8]。1.5.3ST段測量以TP段為基線，測量J點(diǎn)后80 ms的電壓值，連續(xù)測量至少2個(gè)心搏，取平均值。各導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV為ST段壓低；肢體導(dǎo)聯(lián)與V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.3 mV為ST段抬高[9]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1冠脈造影結(jié)果

左主干病變組34例，其中單純左主干病變16例(47.1%)，合并單支病變4例(11.8%)，合并雙支病變3例(8.8%)，合并三支病變11例(32.4%)；非左主干病變組101例，單支病變22例(21.8%)，雙支病變42例(41.6%)，三支病變37例(36.6%)。兩組中血管病變除左主干病變外，其他血管病變之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.291，P>0.05)。

2.2aVR導(dǎo)聯(lián)ST段診斷左主干病變ROC曲線

繪制aVR導(dǎo)聯(lián)ST段診斷左主干病變的ROC曲線，分析得出曲線下面積為0.757，P<0.05；臨界點(diǎn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV(圖1)。

圖1　aVR導(dǎo)聯(lián)ST段診斷左主干病變的ROC曲線

2.3心電圖測量結(jié)果

將左主干病變組和非左主干病變組的心電圖按下列指標(biāo)進(jìn)行交叉表分析：① aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV；② V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；③ ≥5個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；④ aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓；⑤ QRS波群時(shí)限>100 ms。結(jié)果見表1。

表1　兩組心電圖各指標(biāo)的比較

2.4多變量二元logistic回歸分析結(jié)果

將以下12個(gè)指標(biāo)：年齡≥60、男性、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、高尿酸、吸煙史、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV、≥5個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、QRS波群時(shí)限>100 ms、aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓，進(jìn)行多變量二元logistic回歸分析，結(jié)果為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR：8.160，CI：2.578～25.823，P=0.008)。

2.5各心電圖指標(biāo)對(duì)左主干病變的診斷價(jià)值

計(jì)算以下5個(gè)指標(biāo)：① aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV；② V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；③ ≥5個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；④ aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓；⑤ QRS波群時(shí)限>100 ms的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、約登指數(shù)、比值比、驗(yàn)后概率等(表2)，利用各指標(biāo)的似然比計(jì)算各指標(biāo)聯(lián)合檢測后，診斷左主干病變的概率(表3)。

3討論

左主干病變是臨床危重病，它隨時(shí)可能危及患者生命。心電圖可以早期識(shí)別并診斷左主干病變，有助于及早干預(yù)治療，改善預(yù)后。

3.1心電圖ST-T改變與左主干病變

2009年AHA/ACCF/HRS發(fā)布的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化及解析指南中提到aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是左主干病變/三支血管病變/類左主干病變的特征性表現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干病變的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。 廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、 V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在左主干病變組和非左主干病變組間存在差異， 可見這些心電圖指標(biāo)對(duì)左主干病變具有一定診斷價(jià)值。

表2　各指標(biāo)對(duì)左主干病變的診斷價(jià)值

表3　各指標(biāo)聯(lián)合診斷左主干病變的概率

指標(biāo)①的驗(yàn)前概率為本研究中左主干病變所占的比例

aVR抬高、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變的機(jī)制可能是：① 慢性左主干狹窄性病變引起廣泛心內(nèi)膜下缺血時(shí)，ST向量偏離整個(gè)左心室，而不是偏離某個(gè)局限的受累區(qū)域。在陽極方向朝向左心室的導(dǎo)聯(lián)里(如左側(cè)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL或V4～V6，下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF)，ST段表現(xiàn)為壓低；在陽極方向背離左心室的導(dǎo)聯(lián)(如aVR、V1、V2)則出現(xiàn)ST段抬高[10]。② 嚴(yán)重血管狹窄引起透壁性缺血損傷甚至梗死性改變時(shí)，ST向量、T波向量向左室受累心肌偏離，心肌細(xì)胞尚有活性，此時(shí)心電圖上不同的導(dǎo)聯(lián)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)ST段、T波偏移方向不一的情況[10]。aVR導(dǎo)聯(lián)記錄心臟右上部如右室流出道或室間隔基底部的電活動(dòng)，冠脈病變累及第一間隔支引起這些部位透壁性缺血損傷時(shí)，出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)抬高[2]。然而，這種心電圖改變是左主干病變特有的，在供應(yīng)左心室的血管中，當(dāng)左主干下游的血管(前降支和回旋支)的近段狹窄≥70%，其對(duì)左心室的供血能力與左主干狹窄≥50%的供血能力是等效的，因此，前降支近段病變、多支病變也可能有類左主干病變心電圖表現(xiàn)。

3.2QRS波時(shí)限延長、aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓與左主干病變

QRS波群時(shí)限延長及aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓可能機(jī)制為：在心肌細(xì)胞損傷時(shí)，由于缺血引起心肌動(dòng)作電位延遲，此時(shí)損傷區(qū)域的QRS波群出現(xiàn)振幅改變及時(shí)程延長[10]。而aVF導(dǎo)聯(lián)在額面六軸系統(tǒng)中為下壁導(dǎo)聯(lián)，與Y軸平行，正常隨年齡增長，aVF導(dǎo)聯(lián)電壓有增高的趨勢(shì)，多支病變中由于側(cè)支循環(huán)錯(cuò)綜復(fù)雜，心電向量明顯改變，心電軸發(fā)生偏移，導(dǎo)致aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓[5]。本研究中，QRS波群時(shí)限>100 ms、aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓的敏感性和特異性偏差，對(duì)左主干病變的診斷價(jià)值小，與相關(guān)研究不符[5,8]，考慮與試驗(yàn)條件及分組情況不同有關(guān)。就aVF低電壓這一指標(biāo)而言，本研究中所納入的病例造影發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)形成在兩組中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故考慮aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓這一心電圖指標(biāo)與左主干病變相關(guān)性小，結(jié)合其他研究者的結(jié)果，考慮上述兩個(gè)指標(biāo)與多支病變相關(guān)性大，可作為左主干病變的陰性預(yù)測指標(biāo)。就QRS波群這一指標(biāo)而言，研究結(jié)果與其他研究結(jié)果不符[4]，考慮與試驗(yàn)條件及分組情況不同有關(guān)。

3.3冠心病危險(xiǎn)因素與左主干病變

張春茹等[8]通過回顧性對(duì)比分析219例NSTE-ACS左主干患者的冠脈造影、心電圖資料及一般臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡(>60)、糖尿病是左主干病變/多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中對(duì)多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行多變量二元logistics回歸分析并未得出相應(yīng)結(jié)論，考慮與試驗(yàn)條件及分組情況不同有關(guān)。本研究中入選的患者中，冠狀動(dòng)脈病變無論是左主干病變組還是非左主干病變組，其病因均為動(dòng)脈粥樣硬化性病變，推測相關(guān)危險(xiǎn)因素在兩組中的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果符合推測。

心電圖對(duì)左主干病變的預(yù)測是可行的，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV是預(yù)測左主干病變的良好心電圖指標(biāo)；聯(lián)合多指標(biāo)可提高心電圖對(duì)左主干病變的診斷價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：郭欣)

作者簡介：王雨婷，福建醫(yī)科大學(xué)在讀研究生，主要從事冠心病及缺血再灌注損傷的研究，E-mail：291666252@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.007

(收稿日期：2016-05-10)

Diagnostic significance of lead aVR for left main coronary artery disease among acute myocardial infarction patients

WangYu-ting

(Department of Cardiology, the First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the diagnostic value of electrocardiogram(ECG) for left main coronary artery disease(LMCA-D) by analyzing the 12 lead ECG of acute myocardial infarction(AMI) patients. MethodsA total of 4 914 patients were enrolled in our study who had been diagnosed with AMI and undergone coronary arteriography(CAG). In stratified random sampling method and based on CAG results, the sample was divided into LMCA-D group and non-LMCA-D group. We recorded the general clinical data of the two groups and their ECGs in blind measurement. By comparison of ECGs between the two groups, we obtained LMCA-D predictors. ResultsBinary logistic regression analysis indicated that ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV(OR: 8.160, P<0.05) was an independent predictor of LMCA-D. With a combination of the five noninvasive indices including ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV, ST-segment depression in lead V4～V6, the quantity of leads with ST-segment depression≥5, low voltage in lead aVF, and QRS complex duration>100 ms, the diagnostic probability of LMCA-D increased from 25.19% to 69.24%. The five indicators identified LMCA-D with positive predictive values of 52.63%, 32.73%, 26.39%, 16.22% and 22.22%, respectively. ConclusionECG is feasible for predicting LMCA-D in AMI patients and ST-segment elevation in lead aVR≥0.05 mV is quite a favorable ECG indicator. Combination of various indicators helps to improve the diagnostic value of ECG for LMCA-D.

[Key words]acute myocardial infarction; left main coronary artery disease; 12 lead electrocardiogram; coronary angiography