林小雷 蔡銘智* 蔡麗生 徐 立 高金輝

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，福建 漳州 363000）

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主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合胸腔引流術(shù)治療降主動脈破裂的療效分析

林小雷 蔡銘智* 蔡麗生 徐 立 高金輝

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，福建 漳州 363000）

【關(guān)鍵詞】主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；胸腔引流術(shù)；降主動脈破裂

主動脈破裂是極其兇險的疾病，病死率極高［1-3］，病因包括：主動脈瘤、主動脈夾層、主動脈假性動脈瘤、主動脈外傷等。腹主動脈破裂因有后腹膜局限，為患者爭取一定的搶救時間，而胸主動脈破裂，因胸腔負(fù)壓作用，即刻發(fā)生失血性休克、大量血性胸水、呼吸困難、循環(huán)衰竭，極短時間內(nèi)即發(fā)生死亡，臨床中收治此類患者較少，未經(jīng)治療短期內(nèi)死亡幾乎達100%。這類患者往往來不及轉(zhuǎn)上級醫(yī)療單位就治。近期，我科收治3例降主動脈破裂合并大量血性胸水，病情危重，急診行主動脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）聯(lián)合胸腔引流術(shù)，成功救治3例患者，療效顯著，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：2014年12月至2015年4月我院收治伴大量胸腔積血及嚴(yán)重呼吸困難者3例，行主動脈覆膜支架植入聯(lián)合胸腔置管引流治療。3例患者年齡分別為71歲、52歲和51歲，均突發(fā)胸痛、神志不清入院。既往均有高血壓病。3例均急診行CT檢查，1例行胸部CT平掃，2例行全主動脈增強CT檢查，如圖1a、2a、3a所示。1例為降主動脈瘤破裂，2例為降主動脈夾層破裂。3例均合并大量胸腔積血，1例為雙側(cè)胸腔積血，2例為左側(cè)。根據(jù)CT檢查評估主動脈破口位置、病變長度、主動脈直徑、股動脈入路。

1.2腔內(nèi)修復(fù)方法：術(shù)前急診備血，氣管插管全麻。入路選擇：3例均行右股動脈穿刺，預(yù)置ProGlid血管縫線，其中1例行左肱動脈穿刺。主動脈造影了解破口位置、主動脈形態(tài)和累及的范圍，雙側(cè)椎動脈情況，以及左側(cè)鎖骨下動脈脈至破裂口的距離。3例均植入覆膜支架修復(fù)降主動脈破口，其中1例因破口累及左鎖骨下動脈，年紀(jì)較輕（51歲），雙側(cè)椎動脈均等，故同時行左鎖骨下動脈支架植入。腔內(nèi)修復(fù)后再次行主動脈造影，破口封堵滿意，無內(nèi)漏發(fā)生，如圖1b、2b、3b所示。ProGlid關(guān)閉股動脈穿刺口。3例均在導(dǎo)管室行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中見鮮血經(jīng)引流管口噴出，術(shù)中引流100 mL后即夾閉胸管。繼續(xù)氣管插管下，送回重癥監(jiān)護病房。

1.3胸腔積血處理：3例均有嚴(yán)重氣短、呼吸困難，X線胸片及CT提示嚴(yán)重肺不張。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后均在導(dǎo)管室行胸腔置管引流術(shù)，2例行左側(cè)引流，1例行雙側(cè)引流，術(shù)中每側(cè)均引流100 mL血性積液后夾閉胸管。術(shù)后每日、每側(cè)胸管引流血性積液50～200 mL，放液多少根據(jù)患者血壓、呼吸情況決定。

2 結(jié) 果

3例患者均搶救成功，順利出院。留置胸管時間分別為14 d、15 d、16 d，住院天數(shù)為25 d、25 d、37 d。隨訪：3例患者均獲隨訪，出院后患者均生活完全自理，CT復(fù)查肺部復(fù)張滿意，覆膜隔絕破口，如圖1c、2c、3c所示。

3 討 論

主動脈破裂病因包括：主動脈瘤、主動脈夾層、主動脈假性動脈瘤、主動脈外傷等，最主要原因是主動脈瘤、主動脈夾層，文獻報道主動脈夾層死亡原因86%是主動脈破裂。主動脈破裂即刻出現(xiàn)突發(fā)胸腹劇烈疼痛，因短時間內(nèi)大量失血、昏迷、暈厥、呼吸困難、發(fā)紺，接診后立即給予呼吸、循環(huán)支持，并急診行CT檢查，確診后進一步確定治療方案。CT檢查以下幾點提示主動脈破裂［4］：①對比劑從血管腔內(nèi)噴射至血管外；②主動脈旁血腫形成，表現(xiàn)為巨大軟組織影，多出現(xiàn)在縱隔、后腹膜、胸腔、腹膜腔；③主動脈“披掛征”，表現(xiàn)為主動脈壁與周圍結(jié)構(gòu)分界不清；④鈣化血栓連續(xù)性中。

治療主動脈破裂合并大量血性胸水方法包括開胸手術(shù)和TEVAR。開胸手術(shù)治療指征：裂口位于升主動脈或無法行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，考慮急診行手術(shù)治療。TEVAR指征：以往觀點，破裂口須距離左鎖骨下動脈根部1.5 cm以上，才能腔內(nèi)修復(fù)。目前，隨著腔內(nèi)技術(shù)、支架材料的發(fā)展，例如“煙囪”技術(shù)、開窗支架、“雜交”技術(shù)等，原則上只要支架能夠充分錨定，覆蓋破口，就可以考慮行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

圖1　a 男，71歲，CT示降主動脈增寬，左側(cè)大量胸腔積液

圖2　a 男，52歲，CT示降主動脈夾層，左側(cè)大量胸腔積液

圖3　a 男，51歲，CT示降主動脈夾層，累及左鎖骨下動脈，右側(cè)大量胸腔積液

圖1　b 男，71歲，降主動脈植入覆膜支架

圖2　b 男，52歲，降主動脈植入覆膜支架

圖3　b 男，51歲，降主動脈植入覆膜支架+左鎖骨下動脈煙囪支架

圖1　c 男，71歲，術(shù)后4個月復(fù)查CT

圖2　c 男，52歲，術(shù)后4個月復(fù)查CT　

圖3　c 男，51歲，術(shù)后2個月復(fù)查CT

關(guān)于胸腔閉式引流時機，筆者觀點：在行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前，不宜行胸腔閉式引流，因為引流后胸腔壓力下降，導(dǎo)致夾層進一步撕裂或主動脈破口進一步擴大，同時大量的積血引流后，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定。只有在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后才能行胸腔閉式引流，本組3例患者均在成功腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，同期在導(dǎo)管室行胸腔閉式引流。因為覆膜支架與主動脈壁間的貼壁塑形需要一定時間，所以腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后仍可能存在主動脈血流入胸腔。因此每日胸腔引流量應(yīng)根據(jù)病情決定，起碼能維持呼吸、循環(huán)。本組每日引流量約50～200 mL。

總之，降主動脈破裂并大量血性胸水是病死率極高的疾病，腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合胸腔閉塞引流是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高的治療方法之一。同時非常重要的一點是，給予腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，經(jīng)氣管插管麻醉、氣道正壓通氣、控制血壓，適量引流胸腔積液，維持主動脈壓與胸腔內(nèi)壓之間的相對平衡，及時輸血、氣道護理、控制肺部感染，是成功搶救降主動脈破裂的關(guān)鍵。

參考文獻

［1］ Wyss TR，Brown LC，Powell JT，et al.Rate and predictability of graft rupture after endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair:data from the EVAR Trials［J］.Ann Surg，2010，252（5）: 805-812.

［2］ Buz S，Zipfel B，Mulahasanovic S，et al.Conventional surgical repair and endovascular treatment of acute traumatic aortic rupture［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33（1）:143-149.

［3］ Vidal-González P，Mussan-Chelminsky G，Kunz-Martínez W，et al.Endoluminal treatment for traumatic aortic rupture.Case report and literature review［J］.Cir Cir，2007，75（2）:297-302.

［4］ 王和平.主動脈破裂的CT影像表現(xiàn)［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（3）: 398-399.

中圖分類號：R543

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0198-02

*通訊作者